儿内科感染性疾病诊疗规范2023版

儿内科感染性疾病诊疗规范2023版

第一节手足口病

第二节麻疹

第三节水痘

第四节流行性腮腺炎

第五节流行性感冒

第六节传染性单核细胞增多症

猩幺「执

第七节Jj-.YI-八、、

第八节登革热

第九节恙虫病

第十节巨细胞病毒感染

第一节手足口病

【ICDTO编码】B08.401

【定义】

手足口病(Hand,footandmouthdisease,HFMD)是由肠道病毒引起的一

种常见传染病，主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹。少数

患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别危重症患儿病情发

展快，可出现神经源性肺水肿，导致死亡。

【病因】

引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、

10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体。其中

以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。重症病

例多由肠道病毒71型(EV71)感染引起，病情凶险，病死率高。其感染部位是

包括口腔在内的整个消化道，通过污染的食物、饮料、水果等经口进入体内并在

肠道增殖。

【流行病学】

人是肠道病毒唯一宿主，传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为

主要传染源。该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。病毒可通过唾

液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上

用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传

播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不

合格亦是造成传播的原因之一。人群普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同

病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已

通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以W

3岁年龄组发病率最高。据国外文献报道，每隔2〜3年在人群中可流行一次。

此病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发

流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生

聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂,在短时间内可造成较大规模流行。

【诊断要点】

(一)症状和体征

潜伏期：多为2〜10d,平均3〜5d。

1.临床分期

（1）第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部

位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此期病例属于手足口病普通病例，

绝大多数病例在此期痊愈。

（2）第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系

统损害，多发生在病程『5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、

烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样

综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫

描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，

大多数病例可痊愈。

（3）第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能

与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感

染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、

皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，

心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上

述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

（4）第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，

可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5

天内，年龄以0〜3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼

吸急促，口唇紫组，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、

严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危

重型，病死率较高。

（5）第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐

渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗

症状。

2.重症病例早期识别

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下

列指标提示可能发展为重症病例危重型：

（1）持续高热：体温（腋温）大于39C,常规退热效果不佳。

（2）神经系统表现：出现精神萎靡、烦躁或嗜睡与烦躁交替，呕吐、

易惊、频繁惊跳、抽搐、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等。

（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率

超过30〜40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

（4）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（〉140〜

150次/分，按年龄排除体温升高或哭吵）、血压升高、毛细血管再充盈时间

延长（＞2秒）。

（5）外周血WBC计数升高：外周血WBC＞15X10'7L,除外其他感染因素。

（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L。

可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别

的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、

心率、血压等，并及时记录。对于重症病例检疫30min评估并记录。

（二）辅助检查

1.实验室检查

（1）末梢血白细胞：白细胞计数升高或降低。

（2）血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，血糖升高。

（3）脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正

常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（4）病原学检查：咽拭子、肛拭子特异性肠道病毒核酸阳性或分离到

肠道病毒。

（5）血清学检查：特异性肠道病毒抗体检测阳性。

2.物理学检查

（1）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，

部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。

（2）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。

（3）脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）

慢波。

（4）脑干诱发电位：异常。

（5）经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常。

（6）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

（三）诊断标准

1.临床诊断病例

（1）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

（2）发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做

出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

2.确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

（1）肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

（2）分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠

道病毒。

（3）急性期与恢复期血清CoxA16,EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒

中和抗体有4倍以上的升高。

【鉴别诊断】

根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随

症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要，最终可依据病原学和血清学检测

进行鉴别。

在大规模流行时，诊断不困难，但散在发生时，须与下列疾病相鉴别：

1.麻疹麻疹（measles）是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病。

以发热、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑koplik，

sspots）及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现。本病传染性强，易并发肺炎，

多在发热后3〜4d出皮疹，体温增高至40〜40.5C,全身毒血症状重，嗜睡或烦

躁不安，甚至澹妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部，逐渐蔓

延至额面、躯干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，继而色加深呈暗红，可融合呈片，

疹间可见正常皮肤，同一部位皮疹持续2〜3d,不伴痒感。此期肺部有湿性啰音，

X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。出疹3〜4d后皮疹按出疹顺

序开始消退。若无并发症发生，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮

肤有糠秋状脱屑及棕色色素沉着，7〜10d痊愈。病后免疫力持久,大多终身免疫。

麻疹抗体检测：ELISA测定血清特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性均好。

2.脊髓灰质炎脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的小

儿急性传染病，多发生在＜5岁小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。主要表

现为双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，无皮疹。自从口

服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后，发病率已明显降低，许多国家巳消灭本

病。实验室检查：起病后1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出

病毒。血清学检查：用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中双

份血清抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。用ELISA法检测血及脑脊液中特异性

IgM抗体，阳性率高，第1〜2周即可出现阳性，可作早期诊断。

3.水痘水痘(chickenpox,varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性

疾病，通过接触或飞沫传染。易感儿接触水痘患儿后，几乎均可患病，感染后可

获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。冬春季多发。潜伏期多为2周左

右。前驱期仅Id左右，表现为发热、全身不适、食欲不振等。次日出现皮疹，初

起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮

疹的特征之一。开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，

周围红晕。约24小时内水疱内容物变为混浊，且庖疹出现脐凹现象,水疱易破溃，

2〜3d左右迅速结痂。病后3〜5d内，皮疹陆续分批出现，瘙痒感较重。由于皮疹

演变过程快慢不一，故同一时间内可见上述三种形态皮疹同时存在，这是水痘皮

疹的又一重要特征。皮疹脱痂后一般不留瘢痕。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、

生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水痘多为自限性疾病，10d左右自愈，一般患

者全身症状和皮疹均较轻。PCR检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特

异性病毒DNA,是敏感快捷的早期诊断方法。

4.口蹄疫口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒，属于人畜共患病原体。口蹄疫病

毒只引起偶蹄类动物牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生口蹄疫，成为人患口蹄疫的传

染源。只有先出现兽疫，才有可能使人患病。口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠

部的溃疡烂斑，经皮肤粘膜感染的。偶而也有食用了被病毒传染而又未加热（巴

氏消毒）的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在发生的。口蹄疫起病后主要

表现为全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。出现发热、头痛、全身不适，1〜

2d后在口腔粘膜、舌边、手指间、足趾端发生水疱，再1-2天水泡破溃，形成烂

斑，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落，一般不留瘢痕。手足口病大多无发热或

低热，但有呼吸道感染症状。先在口腔粘膜出现疱疹，分布和颊粘膜、齿龈、舌

边，并破溃成溃疡。随即在手指、足部、臀部、膝部出现丘疹，第二天只有少部

分丘疹形成疱疹，如绿豆、赤小豆大，单个性不融合，内含透明液体，终不破溃，

3〜5d自行吸收收缩。

【治疗】

EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在Id以内，偶尔在2d或以上。

从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理

过程，采取相应救治措施。

（~）一般治疗

注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降

温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达喋仑、苯巴比妥等抗惊厥;

吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）手足口病各期的治疗

1.第1期（手足口出疹期）无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，

避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；鼓励进

食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此

期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口服液、康复新液含服、

补充多种维生素等。

2.第2期（神经系统受累期）需住院治疗。

（1）控制液体入量，一般补充生理需要量60〜80ml/（kg・d）（脱水剂不计

算在内），建议匀速给予,即2.5〜3.3ml/（kg•h）o

（2）出现颅内高压时:①20%甘露醇0.5〜1.0g/（kg•次）,q4-8h,20~

30min快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5〜2g/（kg•次），

q2~4h；②利尿剂：速尿1〜2mg/（kg•次）；③人血白蛋白：0.4g/（Kg•次）,

常与利尿剂合用。

(3)对持续高热、肢体抖动频繁或病情进展较快的病例建议应用：①丙种

球蛋白1.0g/(kg-d)(连续应用2d)应用；②糖皮质激素：甲基强的松龙5〜

10mg/(kg-d)(连续应用2〜3d)；③惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥5〜

8mg/kg•次镇静。

(4)密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为

危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢

体有惊跳、抖动的病例。

3.第3期(心肺功能衰竭前期)应收入PICU治疗。

(1)血管活性药物使用：①米力农注射液：负荷量50〜75ug/kg,维持量

0.25~0.7511g/(kg•min),一般使用不超过72小时。②血压高者将血压控制

在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1〜2011g/(kg-min),

或硝普钠0.5〜5ixg/(kg•min),一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至

合适剂量。

附：儿童严重高血压定义

<7d8-30d<2岁3~5岁

血压

收缩压(mmHg)>106>110>118>118

舒张压(mmHg)>82>84

(2)根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。

4.机械通气时机早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、

阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。有下列表现之

一者建议机械通气：

(1)神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时。

(2)出冷汗，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间＞2秒，常规生理盐水10〜

20ml/kgX2组，进行液体复苏4〜6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡

时。

(3)短期内肺部出现湿性啰音，胸部X线检查提示肺部渗出性病变时。

(4)频繁抽搐伴深度昏迷。

（5）血气分析异常：pH在7.25以下，PaC02示过度换气或C02升高，PaO2降

低。

我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（Sp02）或动脉血氧分压（PaO2）

明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。

（5）机械通气模式：常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽

固性低氧血症者可使用高频振荡通气。

（6）机械通气参数调节

①目标：维持Pa02在60〜80mmHg以上，二氧化碳分压（PaC02）在35〜45mmHg,

控制肺水肿和肺出血。

②有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%〜100%PIP

20〜30cmH2O（含PEEP）,PEEP6-12cmH20,f20-40次/分，潮气量6〜8ml/kg。

呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可

每次增加PEEP2cmH20,一般不超过20cmH20,注意同时调节PIP,确保潮气量稳

定。

③仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度2设〜40%,PIP15〜25cmH20（含PEEP）,

PEEP4〜5cmH2O,f20〜40次/分，潮气量6〜8ml/kg。

④呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通

畅，防止血凝块堵塞气管导管。

止匕外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括:咪唾安定0.1〜0.3mg/（kg-h）,

芬太尼1〜4ug/（kg・h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

（7）撤机指征

①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；

②氧合指数（OI=Pa02/Fi02X100）2300mmHg,胸片好转；

③意识状态好转；

④循环稳定；

⑤无其他威胁生命的并发症。

（8）第4期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，

治疗困难，病死率较高。

①肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。

如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂。低血压休克患者可给予多

巴胺（5~15ug/kg・min）、多巴酚丁胺（2-20ug/kg・min）、肾上腺素（0.05〜

2ug/kg-min）＞去甲肾上腺素（0.05〜2/kg・min）等。儿茶酚胺类药物应

从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试

用左西孟旦（起始以12〜24ug/kg负荷剂量静注,而后以0.1口g/kgmin维持）、

血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20ug/kg,用药时间视血流动力学改善情

况而定）等。

②亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、

严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等，预后差。

（三）预防

1.预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前

便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常

通风；要勤晒衣被。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，要

避免接触患病儿童。

2.流行期可每天晨起检查孩子皮肤（主要是手心、脚心）和口腔有没有异常，

注意孩子体温的变化，发现病人，及时隔离治疗。

3.家庭预防，如果家里没有孩子得手足口病，采用一般家庭的预防方法即

可，不需要使用消毒剂。如果家里有孩子得了手足口病，可采用以下方法消毒：

奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等物品用50℃以上的热水浸泡30min或者煮沸3min；污

染的玩具、桌椅和衣物等使用含氯的消毒剂（84消毒液或漂白粉）按使用说明每

天清洗；孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂，搅拌消毒

后再丢入厕所。

【并发症及处理】

有继发细菌感染者选用敏感抗生素治疗。

【评估诊治指引】

分级I级II级III级IV级

神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常

精神状况萎靡差欠佳正常

惊跳、肢体

频繁较多有/无无

抖动

明显增快或减

心率改变无无

增快或减慢慢

毛细血管再

>2s>2s<2s<2s

充盈时间

肺水肿或肺

有有/无无无

出血

呼吸节律、

有有/无无无

频率改变

休克有有/无无无

专科三线医生二线医生一线医生

专科三线医

责任医生（副主任或主（主治或副主（住院或主治

生+ICU

任医师）任医师）医生）

【门诊留观标准】

病程V5d,年龄＜5岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留院观察：

1.持续高热（腋温）＞39℃；

2.外周血WBO15X109/L,除外其他感染因素；

3.精神欠佳。

【入院标准】

留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗：

1.出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动或无力、瘫痪、精神萎靡、呕吐等神经

系统表现。

2.呼吸增快、减慢或节律不整等。

3.出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（＞140〜150次/分，按年龄）、

血压升高、毛细血管再充盈时间＞2秒等。

【特殊危重指征】

1.持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谑妄、呆

滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调等。

2.颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、

双眼球内聚、眼球乱转、眼球震颤、等）。

3.呼吸急促（40次以上/分）、发期、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、

出现粉红色泡沫痰、肺出血。

4.循环障碍：面色苍白、肢体冰冷、脉搏微弱、心率过速（160次以上/分）

或过慢、血压上升或下降、毛细血管再充盈时间＞2s。

【会诊标准】

1.需请其他科室会诊情况

（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。

（2）出现神智改变、抽搐、昏迷、肢体活动障碍等，需请神经科会诊。

（3）如需进行功能康复锻炼，需请康复科会诊。

2.其他科室需请感染科会诊情况

（1）12周内有手足口病接触史。

（2）手、足、口和肛周出现皮疹，口腔粘膜出现疱疹。

【谈话要点】

1.手足口病是由肠道病毒引起的一种常见传染病，主要症状为手、足、口

和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑

膜脑炎等并发症。个别危重症患儿病情发展快，可出现神经源性肺水肿，导致死

亡。部分患儿即使循环稳定、休克纠正，也会因脑功能损害严重导致撤机困难需

长期机械通气。

2.血常规、大小便常规、生化、咽拭子或肛拭子肠道病毒检测、胸片、心

电图等是必须进行的检查。

3.目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，病情严重者需

要激素、机械通气等治疗。

4.最常见有肺部感染,严重时可出现多脏器损害如肺水肿或脑炎等并发症。

5.大多数患儿预后良好，但可出现反复感染的特点，部分脑炎患儿可遗留

肢体活动障碍。

6.告知一般住院天数和预计费用。

【出院标准】

1.体温正常2d以上。

2.生命体征稳定。

3.精神胃纳好转。

4.无惊跳、肢体抖动等神经系统症状。

5.血常规大致正常。

6.血糖正常。

7.胸片好转。

【出院指导】

1.卫生指导告知手足口病有反复感染特点，在流行季节，家长少带孩子去

人群聚集的公共场所。教育孩子养成良好卫生习惯，饭前、便后洗手。注重孩子

的营养与休息，防止过度疲劳。婴幼儿要注意保暖，避免着凉。对餐具、玩具、

衣物用品要经常消毒，家中要保持空气流通，温度适宜。家长同样要养成良好个

人习惯，勤洗手，避免病毒携带感染孩子。

2.复诊出院3d隔离门诊随访，有神经系统症状后遗症神经康复科随访。

随访内容包括查看口腔和皮疹情况，精神状态等。

3.居家隔离2周，重症病人隔离4周。

【门急诊标准流程】

【住院标准流程】

符合入院标

入院处办理入院手续

入院专科评估

生命体征、疼痛、营养、康复、心理

辅助检查/

血常规、大小便常规、生化、鉴别诊断

咽拭子或肛拭子肠道病毒检I.麻疹2.脊髓灰质炎3.水痘

测、胸片、心电图等是必须4.口蹄疫。

\_____________________________

{4行的检查。

I级H级山级

专科三线医生专科三线医生二线医生一线医生

+ICU（副主任或主任医师）（主治或副主任医师）（住院或主治医师）

\____________________

入PICU指征

1.呼吸衰竭2.心

一般治疗、对症支其他专科会诊协助诊治

力衰竭3.休克

持治疗、对因治疗

4.DIC等。

i

ky出院标准

预出院，出院医嘱

1.体温正常2d以上2.

生命体征稳定3.精神

胃纳好转4.无惊跳、

医师组

护理组肢体抖动等神经系统

1.通知患者及其监护人出院2.

1.健康教育2.出院带药的用症状5.血常规大致

完成病历书写3.开具诊断证明、

药指导3.出院后护理指导。正常6.血糖正常7.

出院小结4.健康教育。

<____________y（胸片好转。

办理出院出院随访

第二节麻疹

【ICDTO编码】B05.901

【定义】

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸道疾病之一，儿童

普遍易感，病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口

腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑koplik'sspots）,全身斑丘疹及疹退后遗留色素

沉着伴糠数样脱屑为特征。

【病因】

麻疹病毒属副黏病毒科，单股RNA病毒，球形颗粒，有6种结构蛋白。仅存在一

种血清型，抗原性稳定。人是唯一宿主，麻疹病毒侵入呼吸道（鼻咽部，支气管）

上皮细胞，经血液播散到网状内皮系统，感染各类白细胞，造成皮肤、呼吸道及

其他器官损害。病毒在外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感。随飞

沫排出的病毒在室内可存活32h,但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力。

【流行病学】

麻疹患者是唯一的传染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分

泌物经过患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排出体外并悬浮于空气中，通过呼吸道进行传

播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播。麻疹患者出疹前后的5d均有传染性，

有并发症的患者传染性可延长至出疹后10do以冬春季发病为多。

【诊断要点】

1.症状和体征

典型麻疹

（1）潜伏期：大多为6〜18d（平均10d左右），潜伏期末可有低热、全身不适。

（2）前驱期：也称出疹前期，常持续3〜4d。主要表现为：①发热：多为中度

以上，热型不一。②卡他症状：出现咳嗽、喷嚏、流涕、结膜充血、眼睑水肿、

畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状是本病特点。③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：

是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前1〜2d出现。开始时见于下磨牙相

对的颊黏膜上，为直径约0.5〜1.0mm的灰白色小点，周围有红晕，常在1〜2d

内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，可留有

暗红色小点。④部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不

振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤尊麻疹、隐约斑疹或猩红

热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。

(3)出疹期：多在发热3〜4d后出皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然

高达40-40.5℃,咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有澹妄、抽搐。皮疹先

出现于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手

掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以

后部分融合成片，色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音，X线检查可见肺

纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。

(4)恢复期：若无并发症发生，出疹3〜4d后发热开始减退，食欲、精神等全

身症状逐渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤有棕色色素沉着

伴糠数样脱屑，一般7〜10d痊愈。

非典型麻疹

(1)轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白治疗或8

个月以下有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他

症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色

素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

(2)重型麻疹：主要见于营养不良，免疫力低下继发严重感染者。体温持续40℃

以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴

有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散

性血管内凝血的一种形式。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、

血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。

(3)异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典

型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，

出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见，临床诊断

较困难，麻疹病毒血清这检查有助诊断。

2.辅助检查

(1)血常规：血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

(2)多核巨细胞检查：于出疹前2d至出疹后Id,取患者鼻、咽分泌物或尿沉

渣涂片，瑞氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。

（3）血清学检查：多采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）进行麻疹病毒特异性

IgM抗体检测，敏感性和特异性均好，出疹早期即可出现阳性，临床常用。

（4）病毒抗原检测：用免疫荧光法检测鼻咽部分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹

病毒抗原，可早期快速帮助诊断。也可采用PCR法检测麻疹病毒RNA。

（5）病毒分离：前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞或羊

膜细胞进行麻疹病毒分离，出疹晚期则较难分离到病毒。

【鉴别诊断】

1.幼儿急疹为人疱疹病毒6型感染所致。患儿一般情况好，高热3〜5d,热退

疹出是本病特点。皮疹为红色细小密集斑丘疹，头面颈及躯干部多见，四肢较少，

Id出齐，次日开始消退。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结可肿大，常伴有轻

度腹泻。

2.猩红热乙型溶血性链球菌感染，患儿高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，

环口苍白圈，扁桃体炎。发热1〜2d出疹，出疹时高热。皮肤弥漫充血，上有密

集针尖大小丘疹，持续2〜3d退疹，疹退后伴大片状脱皮。白细胞增高。

3.风疹风疹病毒感染，患儿全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛，发热

半d至Id后出疹，出诊顺序面部一躯干一四肢，多为斑丘疹，疹间有正常皮肤，

退后无色素沉着及脱屑。

【治疗】

1.一般治疗

（1）护理：常规皮肤和眼、鼻、口腔清洁护理。卧床休息，保持室内适当的温

度、湿度和空气流通，避免强光刺激。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食

物。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评

估记录》中。总分23,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据

会诊意见采取的营养风险防治措施；总分V3,每周重新评估其营养状况，病情

加重应及时重新评估。

（3）心理治疗：是麻疹等传染病基础治疗。婴幼儿住院期间播放动画片、小玩

具；年长儿交流解释病情，树立信心，保持乐观情绪。

2.药物治疗

（1）尚无特异性抗病毒药物。

（2）对症治疗：高热时可酌情使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）或布洛芬退热，

但应避免急骤退热，特别是在出疹期。世界卫生组织（WHO）推荐给予麻疹患儿

补充维生素A：1〜6月龄5万U,7〜12月龄10万U,1岁以上儿童20万U,

1/d口服，连服2d可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。仅在继发细菌感

染时予抗生素治疗。

3.预防

（1）管理传染源：对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般

隔离至出疹后5d,合并肺炎者延长至出疹后10do

（2）切断传播途径：流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过

的房间应通风并用紫外线照射消毒，患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症

患儿可在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。

（3）增强人群免疫力：①主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国麻疹

疫苗计划免疫定于8月龄初种.7岁时复种。此外，根据麻疹流行病学情况，在

一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。②被动免疫：接触麻疹后

5d内立即给予免疫血清球蛋白0.25ml/kg可预防发病。如果是使用量不足或接

触麻疹5d以后使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3〜8周，以后应采取主

动免疫。

【并发症及处理】

1.肺炎是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以

下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消

退。继发性肺炎病原体多为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜

血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。主要为抗菌治疗常选用青霉素类.再参考痰菌

药敏选用敏感抗菌药物。部分为病毒性，多见腺病毒。也可为多种病原体混合感

染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿，临床症状较重、体征明显，

预后较差。

2.喉炎由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉炎表

现。如并发细菌感染时喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、犬

吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。治疗上尽量

使患儿安静，雾化吸入以稀释痰液.或肾上腺皮质激素雾化以缓解喉部水肿。合

并细菌感染选用正确抗菌药物。重症者用出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气

管插管。

3.心肌炎常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和

一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。注意液体入量和速度，

及早强心治疗。

4.神经系统

(1)麻疹脑炎：发病率约为1%。〜2%。，患儿常在出疹后的2〜6d再次发热，临

床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似。脑炎的轻重与麻疹轻重无关。病死率约

为15%,存活者中智能障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20张以上。

(2)亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100万〜

4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2〜17年后发

病，开始时症状隐匿，可仅为行为和情绪的改变，以后出现进行性智能减退，病

情逐渐恶化，出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直性

瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。尚无有效的治

疗方法，以支持疗法和对症治疗为主。

5.结核病恶化麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病

灶重趋活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

6.营养不良与维生素A缺乏症由于麻疹病程中持续高热、食欲不振或护理不当，

可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏，可引起干眼症，重者出现视力

障碍，甚至角膜穿孔、失明。注意补充维生素A和眼部护理。

【分级及诊治指引】

分级I级II级HI级IV级

中毒症状重中轻无

神智昏迷烦躁、抽搐易激惹正常

呼吸窘迫重度中-重度轻度无

心力衰竭有有/无无无

血小板减

有有/无无无

少

营养不良有有/无无无

休克有有/无无无

专科三线医

二线医生一线医生

专科三线医生

责任医生（主治或副（住院或主

生+ICU（副主任或

主任医师）治医生）

主任医师）

【入院标准】

1.持续高热，精神差。

2.皮疹为出血性，有粘膜及消化道出血。

3.合并肺炎、喉炎、心肌炎等并发症。

4.新生儿或有基础疾病。

【特殊危重指征】

1.呼吸窘迫，III〜IV度喉梗阻，X线检查可见弥漫性肺部浸润。

2.面色苍白，肢端发绢，心音弱，心率快，血压下降。

3.高热持续不退，皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹。

4.营养不良，免疫力低下继发严重感染者，尤其是结核感染。

【会诊标准】

1.需请其他科室会诊情况

（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。

（2）出现消化道出血，需请消化科会诊。

（3）出现神智改变、抽搐、昏迷等，需请神经科会诊。

2.其他科室需请感染科会诊情况

2〜3周内有麻疹接触史，且出现不明原因发热，或有皮疹出疹顺序改变时。

【谈话要点】

1.麻疹是由麻疹病毒感染导致的传染病，患者是唯一的传染源，通过呼吸道进

行传播。麻疹患者出疹前后的5d均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至

出疹后10do以冬春季发病为多。

2.血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、麻疹病毒特异性

IgM抗体检测、胸片、心电图等是必须进行的检查。

3.目前尚无特异性抗病毒药物，主要以对症支持治疗为主，合并喉炎时酌情使

用肾上腺皮质激素。

4.可出现喉梗阻、呼吸困难、消化道出血、抽搐、昏迷等并发症。

5.大多数患儿痊愈后获终身免疫，预后好。

6.告知一般住院天数和预计费用。

【出院标准】

1.体温正常2d以上。

2.生命体征稳定。

3.无消化道出血、凝血功能正常。

4.休克纠正。

5.血气电解质分析正常。

6.无血小板减少。

7.胸片好转。

【出院指导】

1.居家隔离至出疹后5d,合并肺炎者延长至出疹后10do

2.家中如有未接种过麻疹疫苗者要及时接种疫苗。

3.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

(1)出现体温下降后又升高.呼吸困难.咳嗽.发组.躁动不安等

(2)抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐或出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等神

经系统表现。

(3)出现播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

(4)出现干眼症，视力障碍，甚至角膜穿孔、失明等。

(5)其他：出现药物不良反应等。

4.健康宣教

(1)消毒隔离知识教育：麻疹传染性极强，人类为唯一自然宿主，急性患者为

本病最重要的传染源。主要经呼吸道传播，从潜伏期末到出疹期初，患者口、鼻、

咽及眼部粘膜分泌物中含大量病毒，患者讲话、咳嗽、打嚏时，病毒可藉飞沫小

滴散布到周围空气中，经鼻咽部或眼结合膜侵入易感者，密切接触者也可藉手的

污染而传播。家中一旦有人患病，需将居室通风换气、将患者的衣物被子等放在

阳光下暴晒1〜2小时。

(2)饮食知识教育：由于患者患病期间会伴有食欲减退、呕吐等症状，指导患

者及其家属要根据不同情况和疾病的不同时期给患者提供合理的饮食。应给以营

养丰富.高维生素.易消化的流逝.半流食.并注意补充水分.可给予果汁.茅根

水等.少量.多次喂。

(3)休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良

好的休息环境，穿衣盖被要适当，避免过热或受凉。一旦皮疹消退、症状消失便

可逐渐活动，但需循序渐进。

(4)个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、

经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。

(5)如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，

以免路途遥远颠簸加重病情。

【门急诊标准流程】

【住院标准流程】

<A

辅助检查

血常规、大小便常规、生化、鉴别诊断

血气电解质分析、凝血功能、1.幼儿急疹2.猩红热3.风疹

麻疹病毒特异性IgM抗体检等。

测、胸片、心电图等。\/

第三节水痘

[ICD-10编码】B01.901

【定义】

水痘(chickenpox,varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，

与带状疱疹(herpeszoster)为同一病毒所引起的两种不同表现的临床病症。水

痘为原发感染，经过飞沫或接触传播，感染后可获得持久的免疫力，但以后可以

发生带状疱疹。其临床特点为皮肤黏膜相继出现和同时存在斑疹、丘疹、疱疹和

结痂等各类皮疹，一般全身症状轻微。

【病因】

水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)属疱疹病毒科a亚科，

为双链DNA病毒。只有一个血清型，但与单纯疱疹病毒(HSV)抗原有部分交叉免

疫。人是唯一宿主。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不

能在痂皮中存活。发病高峰为冬春季节。

病毒经上呼吸道或眼结合膜侵入人体，在局部黏膜及淋巴组织内繁殖，然后

侵入血液，形成病毒血症，如患者的免疫能力不能清除病毒，则病毒可到达单核

-巨噬细胞系统内再次增殖后入血，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏

膜，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间隙性病毒血症有关。皮疹出现1〜4d后，

产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。

【流行病学】

水痘患者为本病的传染源。主要通过空气飞沫经呼吸道传染，也可通过接触

患者疱疹浆液而感染。传染期从出疹前1〜2d至病损结痂，约7〜8d。人群普遍易

感，主要见于儿童，以2〜6岁为高峰。20岁以后发病者占2%以下。孕妇分娩前6d

患水痘可感染胎儿，出生后10d内发病。

【诊断要点】

1.症状和体征

典型水痘

(1)潜伏期10〜21d,一般为14d左右。

(2)早期症状：婴幼儿常无早期症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身

不适、纳差及上呼吸道症状，1〜2d后才出疹。偶可出现前驱疹。

（3）出疹期：①皮疹数量较多：数十至数百个不等。②向心性分布：先见

于发际，头面，躯干，后延及全身。其分布呈向心性，以发际、胸背较多，四肢

面部较少，手掌足底偶见。鼻、咽、口腔、外阴等部位的黏膜亦可发疹。③变

化迅速每日不同：皮疹常呈椭园形，3〜5mm,周围有红晕，疱疹浅表易破，薄壁

透亮。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时

感皮肤搔痒，然后干结成痂，如无感染，1周后痂皮脱落。④“四代同堂”：皮

疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。

几类特殊类型水痘

（1）进展型水痘：基础疾病、免疫受损（接受化疗或大剂量肾上腺皮质类

固醇）、新生儿的患者容易出现进展型水痘，此型伴有内脏器官受累、凝血障碍、

严重出血和持续皮肤损害。

（2）先天性水痘综合征：母亲在妊娠8〜20周患水痘，可造成胚胎病，引

起胎儿畸形，主要影响皮肤，肢体，眼，脑的异常。

（3）新生儿水痘：母亲在分娩前数天或分娩后一周患水痘，其新生儿常患

水痘，病情可能严重。

（4）带状疱疹：只累及躯干或颅神经皮区，皮疹不过中线，水疱样疹成密

集分布。在儿童，神经痛不常见。

2.辅助检查

（1）外周血白细胞计数：白细胞总数正常或稍低。

（2）疱疹刮片：刮取新鲜疱疹基底组织和疱疹液涂片，瑞氏染色见多核巨

细胞；苏木素-伊红染色可查到细胞核内包涵体；或疱疹液直接荧光抗体染色查

病毒抗原简捷有效。

（3）病毒分离：将疱液直接接种入人胚纤维母细胞，分离出病毒再作鉴定，

仅用于非典型病例。

（4）血清学检查：血清水痘-带状疱疹病毒特异性IgM抗体检测，可早期帮

助诊断；双份血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高也有助诊断。

（5）影像检查：水痘肺炎典型地引起双侧多个结节性致密影和含气过多。

在免疫健全的儿童，这种现象罕见，而在成人较常见。

【鉴别诊断】

1.脓疱疮好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结

痂。无分批出现的特点，粘膜处不常见，无全身症状。

2.丘疹样尊麻疹系梭形水肿性红色丘疹，丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘

疱疹或水疱，扪之较硬。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂，但有

奇痒感。

3.单纯疱疹病毒感染可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染

常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊有赖病毒分离结果。

4.手足口病常伴有咽痛、口腔疱疹溃疡，皮疹较小，质稍硬，以手掌和足

底部为多，这一点有助于与水痘鉴别。

【治疗】

1.一般治疗

（1）隔离至全部疱疹干燥结痂为止。

（2）清洁皮肤，局部涂搽炉甘石，有感染可涂莫匹罗星（百多邦）软膏。

2.对症治疗

（1）体温高者可予退热剂。

（2）皮肤瘙痒较显著者，可口服抗组胺药物。

（3）中医治法则宜清热疏风、凉血解毒：如复方毛冬青颗粒等。

3.对因治疗

（1）首选阿昔洛韦，口服20mg/kg/次，最大每次800mg,4/d,共5d。用

药越早越好，一般在出疹48小时内开始。静脉滴注阿昔洛韦为30mg/kg/d或按

500mg/m7d,3/d,每次输入时间应在1小时以上，疗程7d或无新皮疹出现达48

小时止。或可选择伐昔洛韦。

（2）早期可使用a-干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。

（3）合并皮肤感染局部消炎酌情使用抗生素。

3.预防

（1）注射水痘疫苗：医生一般推荐1周岁以上婴幼儿注射水痘疫苗。

（2）严格管理传染源：呼吸道隔离从出疹开始到全部疱疹结痂为止，一切

用物及呼吸道分泌物均应消毒处理，防止易感儿及孕妇接触病人。

（3）对接触病人的易感者观察3周。可服用板蓝根冲剂，有一定的预防效

果0

（4）生活中的预防：①养成良好的卫生习惯，勤洗手。②学校教室内要经

常开窗通风，保持室内环境整洁。③疾病流行期间健康儿童应尽量不到公共娱乐

场所去玩，也不去病儿家串门，以防