肾内科降低透析器凝血发生率品管圈PDCA成果汇报

改善主题：降低透析器凝血发生率活动单位：活动时间：汇报人：

胜(肾)利圈成果汇报1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果QCC实施流程图计划Plan实施Do确认Check小组成员及其分工表姓名性别年龄职称学历分工XX女30医师本科查阅文献男40主治医师本科查阅文献男43医师本科资料汇总男40医师本科图表制作女29医师研究生资料收集女27医师本科影像资料女27医师本科查阅文献女26医师本科活动记录女26医师本科图表制作女23医师本科PPT制作（表1）制表人：XX制表时间：XX圈能力圈员XX分值54.34.54.24.24.24.24.24.54.543.8平均分4.38评分标准能自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值531圈能力=4.38/5*100%=87.6%（表2）制表人：制表时间：XX圈徽的意义代表医护人员用双手小心翼翼呵护、关爱病人的肾脏，赋予患者更强的生命力，给透析病人带来生的希望。代表以王院长为首的院领导班子，为我们指明了发展方向。麦穗象征着收获，围成圆圈，代表肾内科全体医护人员团结一致、目标一致，群策群力，最终获得丰硕的成果。象征着胜利，希望通过此次活动，查找不足，不断改进，使科室快速发展，迎接胜利的曙光。

双手托起肾脏圈徽上的明珠麦穗彩带

守护肾脏

指引健康

勇攀高峰

团结奋进

我们圈的口号1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果1.主题选定QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定提案人1、降低透析器凝血发生率33331212、降低中心静脉置管

感染发生率3332.811.823、降低透析患者低血压发生率2.52.62.82.510.434、降低透析患者高血钾发生率22.52.829.34分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行明年再说吧需多数单位配合2尔而告知可行半年后再说需一个单位配合3常常提醒高度可行分秒必争能自行解决（表3）制表人：XX制表时间：XX主题选定

降低透析器凝血发生率透析器血路管凝血说明分级透析器血管路0级回血后无残留血液和血凝块回血后无残留血液和血凝块1级回血后残留血液占透析器面积约三分之一回血后管路动脉壶和静脉壶内可见一端有血凝块2级回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞回血后管路动脉壶和静脉壶内两端均可见有血凝块3级回血后整个透析器全部被残留血液阻塞回血后管路可见血凝块充满动脉壶和静脉壶（表4）制表人：韩帅制表时间：16.9.9主题选定衡量指标：每月透析总台次中发生透析器凝血次数发生率=

发生透析器凝血次数每月总台数X100%选题理由1234对病人而言提高患者透析质量减少透析患者血液丢失减少透析患者经济损失对科室而言提高服务质量和患者满意度增强医护人员安全意识增强医护人员责任心对个人而言提高医生技术水平提高护理穿刺水平减少医疗纠纷发生对医院而言改进诊疗方法提高医疗水平减少医疗事故QCC文献参考陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京；人民军医出版社，2010.26-28.2.孙雪峰，宵育，王禹，等.七个血液净化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病学调查及分析[J].中华医学杂志，2009,89（9）：577-581.3.王雪梅，刘立明.不是用肝素盐水预冲透析器对血透患者透析充分性的影响[J].齐鲁护理杂志，2010,16（13）：22-23.4.周春梅，任慧敏，全正利.不同抗凝法在血液透析中的应用效果观察[J].护理学杂志，2010,25（1）：35-36.5.宵育，孙雪峰，孙冬，等.血液透析患者肝素和低分子肝素的合理计量[J].中华医学杂志，2010,90.（3）：187-191.1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果2.拟定活动计划QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check活动计划表（表5）制表人：XX制表时间：16.9.14WHATWHENWHOHOW9月10月11月12月负责人品管工具主题选定W1XX头脑风暴法、531评分法拟定计划W2甘特图现况把握W3-4流程图、查检表设定目标W1柏拉图解析W2-3头脑风暴、鱼骨图、因果关联图、冰山图对策拟定W4过程决定计划图实施与检讨W1-4头脑风暴法效果确认W1-2柏拉图、雷达图标准化W3流程图检讨改进W4头脑风暴法月份周期

20XX年9月20XX年10月

20XX年11月20XX年12月

活动项目

1234123412341234负责人

选出圈徽和圈名

主题选定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定

对策实施检讨

效果确认

标准化

检讨改进

拟定活动计划甘特图

表示计划线表示实施线（表6）制表人：XX制表时间：16.9.15八月节放假三天十一放假七天1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果3.现状把握QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check现况把握对象：20XX年7月-8月透析记录单时间：20XX年9月19日-30日方法：流程图、查检表流程图（图1）制图人：XX制表时间：透析前开始透析异常情况计算肝素用量凝血情况透析结束无肝素透析调整肝素用量对症处理判断肝素应用情况否是无有无有调查表20XX年7月-8月透析记录凝血情况调查表时间透析总例数一级凝血例数二级凝血例数三级凝血例数凝血总例数所占比例（%）平均百分比（%）7月27968月2822（表5）制表人：制表时间：20XX年7月-8月透析记录凝血原因查检表（表6）制表人：制表时间：凝血原因凝血例数每月每百人凝血例数所占比例（%）平均百分比（%）肝素用量不足血流量不足超滤量过大无肝素透析透析中输血其他原因合计现况把握（图1）制图人：XX制表时间：改善前柏拉图1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果4.目标设定QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check目标设定目标值设定设定理由目标设定改善前与目标值对比图27.9%50.9%（图2）制图人：制表时间：1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果5.解析QCC活动的步骤计

划Plan实施Do确认Check

解析鱼骨图事件未及时入径系统故障及错误入院诊断不明

路径不熟悉路径执行繁琐工作繁忙电脑运行慢医师人员变动频繁专业技能不熟悉工作繁重主观不重视病情复杂缺乏培训上级医师督促不到位未启动临床路径至临床路径入径率低设备时间人员（图3）制图人：制表时间：解析因果关联图（图4）制图人：制表时间：主观不重视工作繁重人员变动频繁入院时诊断不明确路径制作繁琐监督不足对路径不了解入径率低宣教不足缺乏培训解析冰山图水平线人员变动频繁监督不足对路径不了解入院时诊断不明确主观不重视工作繁重路径制作繁琐其他（图5）制图人：制表时间：过度问题治本问题治标问题1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果6.对策拟定QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check对策拟定主题要因对策目标措施地点负责人时间提高临床路径入径率主观不重视全员宣教宣教率100%定期对全科医师进行培训肾脏内科医生办公室20XX年3月.4月入院时诊断不明完善入院前检查检查率100%与门急诊沟通，完善相关检查肾脏内科医生办公室20XX年3月对临床路径不了解将临床路径工作日常化合适患者均进入路径每位住院医师负责所管床位新入院患者进入路径肾脏内科医生办公室20XX年3月.4月.5月监督不足专人定期检查检查率100%路径管理员每日检查肾脏内科医生办公室20XX年3月人员调动频繁定期培训培训率100%对新入科医师进行培训肾脏内科医生办公室20XX年3月.4月对策拟定（表8）制表人：制表时间：1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果7.对策实施与检讨QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check对策实施与检讨（一）PDAC要因：部分医师主观不重视、对临床路径不熟悉、人员调动频繁对策：开展临床路径诊疗方案的学习以及宣教对策内容1、学习医院关于临床路径的相关政策2、学习临床路径诊疗方案对策实施1、科室业务学习增加临床路径诊疗方案学习2、对新入科医师进行临床路径诊疗方案培训对策效果对策处置临床路径入径率由27.9%上升至46.7%。1、经对策效果确认，为有效对策2、该对策列入标准化DAC对策实施与检讨（一）（图6）制图人：韩帅制表时间：16.4.8对策实施与检讨（二）PDAC要因：患者入院诊断不明对策：规范接诊流程，明确责任对策内容1、提高入院诊断准确率2、规范接诊流程，明确责任3、加强团队合作对策实施与门急诊医师沟通，对CKD患者完善肾功能检查，明确责任。对策效果对策处置临床路径入径率由46.7%上升至60%。1、经对策效果确认，为有效对策2、该对策列入标准化对策实施与检讨（二）（图7）制图人：制表时间：对策实施与检讨（三）PDAC要因：监督不足，缺乏标准化检查措施对策：专人定期检查对策内容1、专人负责检查工作，明确责任。2、确保适合进入临床路径患者没有遗漏。对策实施设定临床路径管理员，对当日新入院患者进行检查，对于遗漏的医生进行宣教。对策效果对策处置临床路径入径率由60%上升至81.3%。1、经对策效果确认，为有效对策2、该对策列入标准化对策实施与检讨（三）（图8）制图人：韩帅制表时间：16.5.131.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果8.效果确认QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check20XX年1月-5月出院病人调查结果效果确认时间出院患者数（例）实际诊断CKD3期（例）实际入径人数（例）入径率（%）平均入径率（%）16.199241041.749.316.289261246.116.39820166016.478362980.581.316.586282381.3（表9）制表人：制表时间：效果确认

有行成果—改善前、中、后数据对比改善前改善中改善后月份15.1115.1216.0116.0216.0316.0416.05出院患者数（例）89929989987886实际诊断CKD3期（例）26242426203628实际入径人数（例）861012122923入径率30.82541.746.16080.582.1平均入径率27.949.381.3目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=（81.3%-27.9%）/（50.9%-27.9%）×100=232.1%（表10）制表人：制表时间：查检表患者未入临床路径原因分类原因例数（例）百分比（%）累计百分比（%）主观不重视32525入院诊断不明216.741.7对路径了解不足216.758.4人员变动频繁18.366.7监督不足18.375工作繁重18.383.3路径制作繁琐18.391.6住院时间短18.3100临床专业技能不足00100（表11）制表人：制表时间：效果确认改善后柏拉图（图9）制图人：制表时间：效果确认（图1）制图人：XX制表时间：改善前、后柏拉图对比效果确认改善前、中、后对比图（图10）制图人：尹伟制表时间：16.6.9效果确认雷达图（图11）制图人：制表时间：1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果处置Action无效果QCC活动的步骤计划Plan实施Do确认Check9.标准化标准化类别：作业名称：主办部门：临床路径临床路径执行管理及流程目的提高临床路径入径率适用范围肾内科全体医生

说明（一）、作业内容（1）、新入科医师学习临床路径诊疗方案，学习临床路径操作流程（2）、科主任不定期对临床接诊医师考核临床诊疗方案（3）、临床路径工作日常化，临床路径管理员每日对新入院患者入径情况进行检查，反馈给责任医师（二）、作业流程（流程图）（表12）制表人：制表时间：标准化入院患者执行表单，每日评估医师评估导入临床路径临床路径准入标准不符合标准患者不进入临床路径符合标准患者发生变异按表单完成诊疗计划变异讨论与分析做好变异的各种记录符合退出标准要退出路径不符合退出标准的继续治疗进行临床路