二级综合医院评审标准实施感染性疾病管理支撑

--------九、感染性疾病治理与持续改进评审标 准 评 价 要 点 支撑材料 自评等级,标准传染病处理措施.预防和掌握传染病的传播和医源性感染。【Ｃ】院感科、感染性疾病科

传染病防治领导、查阅相关资料治理组织架构图及职4.9.1.1

明确。 架构图及职责医院感

(1)有传染病防治与医院感染治理职能部门。(2)有感染性疾病科。有医院感染治理组织。

染治理委员会(见四章十九节〕;感染治理相关的制诊疗标准等。织架构，完善 (４)有传染病防治工作领导组织。

3。传染病预防与掌握治理制度并

2．依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 工作预案；,完善感染治理组织实施.院感科负总责

相关的制度、流程、岗位职责、诊疗标准等。３。担当本单位和责任区域内的传染病预防与掌握工作.4。担当本单位医院感染治理工作。5。开展相关制度、标准的培训。

4。培训记录.【Ｂ】符合“C“，并感染性疾病科、、院感科传染病防治与医院感染治理部门治理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】符合“B”，并院感科有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染治理工作。

工作记录 访谈传染病防治与医院感染治理部门治理人员和感染性疾病科人员对相关制度及职责的知晓度职能部门间协调机制实例显示:职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染和协调流程〔流程图病防治与医院感染治理工作4.9．2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2。1

【Ｃ】

１．传染病防治有关规定和诊疗标准，感

1、实地访视：感染性疾病科建筑标准、医疗设备和设施基本符合标准，人员完全符合标准.门诊设置齐全,空间布局合依据相关法

1.依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点， 染性疾病患者就诊流其建筑标准、医疗设备和设施根本符合标准，人员完全符程(公示〕，感染性疾合标准. 病科规章制度与流

理，分区清楚，就诊临床合理并公示。2,专业培训与考核记录,各项规章制规要求设置

〔1〕感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道〔发

程、岗位职责，

度与流程、岗位职责。感染性疾病其建筑规

热〕和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观看室、２．培训记录。检验室、放射检查室、药房(药柜〕、专用卫生间、处置室门诊部、护理部、医务科、设备科

34、查阅：感染性疾病科人员配置〔医务人员花名册〕范、医疗设备〔２〕感染性疾病科的设臵要相对独立，内部构造做到布,人员应符合国家

局合理,分区清楚，便于患者就诊,并符合医院感染预防与控制要求。院感科〔3〕.门诊部、感染科有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职有关规定。感 责,并执行.院感科染科提要求，相关职能科室帮助

〔５〕感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断力量,具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业学问,承受过内科学训练且具有丰富的临床阅历.医务科２。对医护人员进展相关制度、标准的培训.院感科【B】符合“C”，并设备科、院感科感染性疾病科或传染病分诊点建筑标准、设备设施完全符合相关标准，有独立的检验、放射检查室、药房。【Ａ】符合“B”，并人教科感染性疾病科人员配置、梯队构造合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

感染科人员架构图(包括职称、职责〕

查阅:上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反响.【Ｃ】院感科、感染科,预防保健科

１．岗前培训打算；１、依据岗前培训打算,培训内容·，抽查某上岗感染性疾4．９．2.2对感染性疾病

，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制

２.培训及再培训记录

病科医师和护士的培训与考核记录。２、查看科室培训及考核记录、考核试卷和技能评分表。３、

度。〔２)感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。进展岗前培训。,对不合格人员实院感科负总责 行离岗再培训。【B】符合“C”,并感染性疾病科、院感科工作人员严格依据传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者。【Ａ】符合“B”，并感染性疾病科依据公布或修订的规章标准定期对工作人员进展再培训。【Ｃ】4.9.2。3１。落实预检、分诊制度。门诊部、急诊科

传染病防治有关规定1,和诊疗标准及督导记 制度与流程、岗位职责。录,2定期培训记录 依据公布或修订的规章标准,抽查某个感染性疾病科医师和护士的培训与考核记录。1.门急诊预检分诊制1实地查看急诊检诊分诊人员在岗状况与人员资质，度; 生疏检诊分诊业务与治理,预检分诊制度与标识,培训与２。传染病报告登记，落实预检分

实地查看;

考核状况。诊制度，实行 2。执行“首诊负责制”,依据传染病防治有关规定和诊疗 3重点传染病防治和2访谈临床医师准时报告疫情,标准接诊和诊疗传染病首诊负责制,准时报告疫和治疗传染

标准,准时报告疫情,标准接诊和治疗传染病患者感染科、突发公共卫生大事救预防保健科 治专家组名单或院内文件3.有重点传染病防治和突发公共卫生大事救治专家组。院感科、医务科

患者。重点传染病防治和突发公共卫生大事救治专家成员，医院传染病与院内感染治理。病患者，帮助 【B】符合“Ｃ”，并

１.帮助疾病预防掌握1、查阅上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反响。中心对疾病疫情调查、专业公共卫

1。帮助疾病预防掌握中心对疾病疫情调查、采样与处理 采样与处理的流〔流2、访谈相关治理人员对掌握传染病传播实行的措施。生气构及有关部门进展突发公共卫生大事和传染病疫情调

的流程。门诊部、预防保健科、感染性疾病科帮助疾病预防掌握中心及有关部门落实掌握传染病传播措施.门诊部、预防保健科、感染性疾病科职能部门履行监管职责。院感科

程图〕；掌握传染病传播措施；监管记录

３、查阅督导记录。理以及相关掌握传播措

【A】符合“B“，并院感科、预防保健科

1．1、个案追踪：感染性疾病科患者登记、首页诊断数据、检施.院感科负总责

传染病报告准时，感染性疾病治理标准,无因治理问题导致传染病播散。２．感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生大事的救援，帮助指导各类感染性疾病的救治。

导医院病历资料.

性疾病治理标准。2、实例显示感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生大事的救援，帮助指导各类感染性疾病的救治。４。9.3 依据标准预防的原则，实行标准防护措施，为医务人员供给符合国家标准的消毒与防护用品，并依据《医疗废物治理条例》处理废物。4.9.3.1

【C】1。有依据医务人员在工作时的危急性程度实行分级防护的规定,防护措施适宜。院感科医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标

１.分级防护制度及防1护措施； 险性程度实行分级防护的规定,医务人员使用的消毒与2。消毒与防护用品国 实地查看库存〕家医用级标准，2家标准的消毒与防护用实行标准防

准,配置完整、充分,便于医务人员猎取和使用。设备科、院感科凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。院感科、各医疗科室【B】符合“C”，并1.,并组织演练.院感科

1．有职业暴露应急预案,流程〔流程图)，演练记录;2。职业暴露登记、处

以及被其污染物品的操作状况。符合标准。1、查阅职业暴露应急预案、流程(流程图〕及演练记录;2访谈感染性疾病相关科室的医务人员参与演练的状况；科负总责

２.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料,并依据案

或阶段分析； 3、查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料，并例或阶段分析改进职业防护工作。院感科、各医疗科室 有依据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料。3．监管记录。,定期对落实状况监视检查.院感科【A】符合“B”，并院感科、各医疗科室1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。2。对制度落实状况进展追踪与成效评价，有持续改进。

4、查阅督导记录。督导改进记录。 案、流程〔流程图)及演练记录,访谈感染性疾病相关科室的医务人员.【Ｃ】 院感科、总务科

1《医疗废物治理条 1、访视感染性疾病相关科室，依据医院医疗废物〔包括污例》。医疗废物〔包水处理〕治理制度与处理标准,。各类医疗废物、污水处理。２

1。依据《医疗废物治理条例》要求制定医院医疗废物(包括污水处理符合相关标准。治理条例》要

括污水处理)治理制度与处理标准。２.各类医疗废物、污水处理符合相关标准.3。对相关人员进展培训,医疗废物、污水处理人员知晓相

与处理标准；２。培训记录 2、访谈感染性疾病相关科室的医务人员，医疗废物(包括污水处理〕治理制度与处理标准。求,标准处理医 关规定并能严格遵照执行。疗废物。总务 【B】符合“C”，并 院感科、总务科 监管记录 查阅督导记录科负责、院感职能部门履行监管，对落实状况进展监视检查。科指导帮助 【A】符合“Ｂ“，并 总务科医疗废物、污水处理符合标准，监测合格，资料完整，通过环保部门评估.

环保部门评估报告 数据或实例显示,医疗废物、污水处理治理持续改进有成效。4。9。4开展对传染病的监测和报告工作。有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作,并依据规定进展网络直报。４.9.4．1

【Ｃ】

1。传染病疫情信息监测报告制度与流程〔流

的制度与流程和培训名单，访谈临床医师;有特地部门或专职人员负责传染病疫情报告与发公共卫生大事与传染病疫情监测信息报告规

依据《突发公共卫生大事与传染病疫情监测信息报告管程图；理方法》、《国家突发公共卫生大事相关信息报告治理工2〔试行)度,培训记录.监测报告的制度与流程.院感科、医务科２.依据国家相关规定，实行传染病网络直报.预防保健科作。预防保健科４．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。院感科传染病报告责任落实到每一位医务人员.各医疗科室专职治理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。预防保健科

档案资料；3、访谈专职人员，传染病的报告治理.4、抽查5—１0面医务人员对传染病疫情报告学问进展知晓率调查范,实行网络健科科负总责

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1。落实传染病报告责任奖惩制度。院感科２.传染病网络信息治理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得公布传染病信息。预防保健科告履行监管,对存在问题与缺陷准时整改。院感科

传染病报告责任奖惩1、查阅主管部门，传染病网络直报系统于传染病报告卡的制度及奖惩记录; 档案资料；２.．监管记录 2、查阅职能部门的督导记录。,【A】符合“B”，并预防保健科传染病报告登记工程完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求.

登记资料 感染性疾病科患者登记、首页诊断数据检验标准工程数据与传染病报告数据传染病报告准时感染性疾病治理标准。4．9．5定期对工作人员进展传染病防治学问和技能的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的安康教育工作。4．9.5．1

【C】、院感科、预防保健科、1。有全员传染病防治学问和技能培训的打算。定期开展传染病防治学问和技能培训,内容包括：(1〕传染病防治的法律、法规、规章、技术操作标准。传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。传染病的处置标准与处置流程。〔４)职业暴露的预防和处理等.

1.培训打算；2。培训记录；

1:依据全员传染病防治学问和技能培训的计划、培训记录与资料了解。2;职业暴露的预防和处理记录。3、访谈２名医务人员对传染病防治学问、上报、处置流程及职业防护的知晓状况。.能的培训与传染病处置负总责

【B】符合“C“，并 医务科,依据演练总结改进传染病治理，提高应急处置力量.【A】符合“B”,并 医务科、各医疗科室传染病防治学问与技能考核合格率≥９5％。传染病处置流程知晓率≥9５％。

传染病演练及记录 访谈感染性疾病科相关科室人员:展传染病处置演练状况考核记录 访谈医务人员【Ｃ】预防保健科

４．９.5.2开展常见传染

1。承受