神经内科单病种工作管理与评价持续改进记录单病种PDCA分析

XX大学二附院神经内科二区单病种工作评价和持续改进记录PAGEPAGE1XX大学第二附属医院神经内科单病种工作管理与评价持续改进记录20XX-20XX年单病种PDCA分析为加强我科单病种的质量管理，根据卫生部医政司的《单病种质量管理手册（2.0版）》、《XX大学第二附属医院六个单病种质量管理工作实施方案》，并参照《三级综合医院评审细则》的要求（4.4.1-4.4.4，单病种质量指标），按PDCA循环原理，对我科脑梗死单病种医疗质量进行监控并评估。一、计划（Plan）我科室按照卫生部、卫生厅及医院安排从2011年开展脑梗死的单病种管理。根据卫生部工作要求，以卫生部相关文件作为蓝本，依据我院临床工作的特点，在医院及科室领导的主持下多次对单病种工作进行学习、分析、总结，并根据本科室的特点，提出了进一步缩短住院时间、严格控制住院费用、严格控制住院药品比例等要求。1、按照“三甲”评审细则中的单病种质量指标要求进行评审。针对我科脑梗死病种管理中可能存在的薄弱环节进行监控；对“三甲”评审细则落实情况进行监督管理，并对检查存在的问题进行分析。2、根据20XX年《三级综合医院评审细则》的要求对神经内科脑梗死单病种工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施，加强我科单病种质量的管理。3、检查日期：20XX年11月29日—30日，对我科20XX-20XX（1月-11月）符合单病种入选标准的脑梗死病例进行分析整理，对比相关指标，找出管理中的漏洞和薄弱环节进行整改，进而提高单病种管理质量。4、目标：对神经内科脑梗死单病种每月检查1次。二、实施(Do)1、科室质控小组对脑梗死病例上报情况进行监管。2、科室每月组织对脑梗死工作进行分析，查找存在的问题及缺陷，提出持续改进措施。3、将科室讨论意见整理及时填表上报医务科，督促相关医疗小组落实整改措施。三、检查（Check）1、20XX年至20XX年1-11月单病种指标控制情况对比分析20XX年至20XX年1-11月单病种住院指标对比分析时间病例数（N）平均住院费用平均药费平均住院日入院48h使用抗血小板药物比例（%）出院继续使用抗血小板药物比例（%）心源性脑梗使用华法林比例（%）20XX.1-653312781.797011.2610.9399.2985620XX.7-1255117991.9910328.5611.610010066.720XX.1-662115165.458768.2310.181001007520XX.7-1151216238.279338.0810.971001007220XX年至20XX年1-11月溶栓指标对比分析时间病例数（N）溶栓数时间窗内应溶栓数时间窗内应溶栓比例（%）总溶栓比例（%）20XX.1-6533612501.1320XX.7-1255191656.251.6320XX.1-6621121866.71.9320XX.7-11512131872.22.54时间窗内未溶栓病例原因分析时间未溶栓病例数溶栓禁忌症患者家属拒绝症状过于轻微或严重院内诊治延误其他原因20XX.1-661311020XX.7-1270520020XX.1-661410020XX.7-115121102、存在问题1）20XX年下半年XX市职工医保及江西省新农合报销政策进行调整，脑梗死单病种报销额度上升到35346元/人和20800元/人。由于报销额度的提高，20XX年下半年单病种费用（17991.99/10328.56）较20XX年上半年明显升高（12781.79/7011.26）。尽管其费用仍在规定范围以内，但20XX年我科加强了单病种的费用控制，减少不合理诊疗措施，因此在20XX年住院各项费用均有所下降。20XX年9月我科NICU正式投入使用，危重病人及急诊静脉溶栓病人明显增加，使得20XX年下半年费用较上半年部分增加，考虑NICU因素，我们认为增加幅度尚在合理范围，同时随着危重病人、急诊静脉溶栓病人及动脉支架病人增多，住院费用仍有进一步上升的可能。2）20XX-20XX年脑梗死患者平均住院时间存在小幅波动，但都控制在科室规定的12.5天以内，处于合理范围。随着NICU运行，危重病人增多，平均住院日可能有上升的趋势。但仍要加快病人周转，缩短平均住院日，提高病床使用率。3）入院48h使用抗血小板药物比例和出院继续使用抗血小板药物比例均接近100%，但心源性脑梗死使用华法林比例56-75%，分析原因最主要是患者家属担心华法林可能副作用和定期监测INR，因此今后仍需加强对患者家属的宣教，提高华法林或达比加群使用比例。4）对比20XX-20XX年数据，急诊静脉溶栓患者无论病例数还是时间窗内应溶栓比例和总溶栓比例均在逐渐提高，这既反映我科临床医生对急诊静脉溶栓的重视程度，也表明经过广泛的宣传教育，民众对急性脑梗死早期、迅速、规范治疗的接受度逐渐提高。对时间窗内未溶栓病例原因分析，我们发现最主要原因仍为患者家属拒绝，今后仍要继续加强对急诊静脉溶栓的宣传教育。同时我们发现有2例病人因院内诊治延误而错失静脉溶栓机会，这再次提醒我们应加强相关部门的协调，尽量缩短院内溶栓准备时间，做到“绿色通道”畅通无阻。5）单病种上报过程中由于部分医生的重视程度不够，出现了多次漏报，在会议上对上述医生进行了通报批评，并酌情给予了物质处罚。6）部分经管医生在病人出院后的规定时间内并未将患者的相关住院数据上报，照成了数据统计延误和部分数据缺失。7）部分患者住院费用过高，且无合理原因，经管医生需要进行整改。四、持续改进措施（Action）1、及时填写脑梗死单病种病例登记，脑梗死单病种上报律不得低于95%，低于95%的医生按100元/例扣罚；2、平均住院日控制在12.5天，对超标的医疗小组按500元/0.1天处罚；3、平均住院费用在控制总费用的基础上重点检查合理性，药品比例控制在57%，对超标医疗小组按科室之前相关规定处罚；4、建议医院加强急诊科、影像科、检验科和神经内科相互协调，畅通“绿色通道”，尽可能避免病人因院内诊治延误而错失静脉溶栓机会。5、建议医院将我院数据与省内外同级别的兄弟医院进行横向及纵向对比，以明确单病种各