静脉血栓栓塞症VTE防治管理手册

静脉血栓栓塞症的防治管理手册序言静脉血栓栓塞症(VTE)包括了肺动脉栓塞(简称肺栓塞，PTE)和深静脉血栓形成(DVT)两种临床表现形式。VTE是临床常见的疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，也是严重危害人民健康的重要医疗保健问题，现已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。医院内肺栓塞和深静脉血栓形成发生的风险与患者住院的病情/手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如卧床、高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内肺栓塞和深静脉血栓形成的发生，从而保障医疗安全，降低医疗风险。为了进一步普及肺栓塞——深静脉血栓形成的防治知识，提高全院医务人员对肺栓塞和深静脉血栓形成的防治意识和能力，广州市第一人民医院特编制此建议手册供临床医务人员参考。目录一、院内静脉血栓栓塞症的预防建议…………………11.院内VTE预防建议的基本原则…………………12.住院患者院内VTE预防流程……………………13.院内VTE预防措施介绍…………2二、内科住院患者VTE的预防…………41.内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表…………………42.内科住院患者出血风险评估表…………………53.住院患者院内VTE预防推荐意见………………5三、外科住院患者VTE的预防…………61.外科住院患者VTE风险评估表（Caprini模型）……………62.住院患者静脉血栓栓塞症的风险分层…………63.外科住院患者出血风险评估表…………………74.住院患者院内VTE预防推荐意见………………7四、各专科DVT的预防（预防推荐）………………81．骨科手术病人的DVT预防……………………82．创伤病人的DVT预防…………93．肿瘤患者的DVT预防…………104．妇科手术病人的DVT预防……………………115．产科病人的DVT预防…………116．神经外科手术病人的DVT预防………………127．重症临护病人的DVT预防……………………138．手术病人的功能锻炼…………13五、VTE治疗绿色通道…………………14六、院内VTE预防性抗凝后出血的预防和监测……15七、院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程…………………15八、急性肺栓塞的诊治建议……………161.广州市第一人民医院急性肺栓塞诊断流程……162.急性肺栓塞临床诊断评价评分表－Wells评分………………163.急性肺栓塞患者危险度分层表…………………164.急性肺栓塞患者诊断性检查流程一（高危患者）……………175.急性肺栓塞患者诊断性检查流程二（非高危患者）…………176.急性肺栓塞溶栓、抗凝流程……………………187.急性肺栓塞抗凝治疗时程的建议………………188.急性肺栓塞溶栓后疗效观察指标………………199.广州市第一人民医院肺动脉栓塞溶栓治疗知情同意书………20九、其他…………………221．参考文献………………………222．备注……………223．致谢……………224．宣传栏…………22-19-院内静脉血栓栓塞症的预防建议院内VTE预防建议的基本原则由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防性治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书。如病人出现预防措施使用禁忌症或其它特殊情况，请及时邀请专科医生会诊。病人接受VTE预防性治疗后，仍有可能发生VTE。一旦发生,应采取相应治疗措施(见急性肺栓塞、深静脉血栓形成的诊断流程)，并在我院医疗不良事件上报系统中填写VTE病例报告表。预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症，一旦发生出血，应采取相应治疗措施（见院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程）；建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施，如本专业已经有专业指南，请遵循本专业指南执行。住院患者院内VTE预防流程

院内VTE预防措施介绍药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。抗血小板治疗阿司匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿司匹林预防VTE。抗凝治疗普通肝素(LDUH)5000U,皮下注射,每12小时一次。LDUH禁忌证:活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。LDUH应用中需重视的几个问题:
1密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用肝素外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素);2用药期间对年龄>75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量;
3监测血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(HIT),如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素。
低分子肝素(LMWH)尽管不同LMWH的药理特性有显著区别，而且每种LMWH都应当被当作一种独立的药物。但目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者中疗效的研究。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐为准。中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次高危剂量：LMWH>3400U，每天一次☆例：依诺肝素（克赛）：当患者有中度血栓形成危险时（如腹部手术），推荐剂量为2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml），每日一次皮下注射。在普外手术中，应于术前2小时给予第一次皮下注射，当患者有高度血栓形成倾向时（如矫形外科手术），推荐剂量为4000AxaIU（0.4ml）皮下注射，每日一次，术前12小时开始给药。那屈肝素(速碧林)：对于重度血栓栓塞形成危险的手术，推荐剂量为2050-2850IU（0.2-0.3ml），每日一次皮下注射。对于高度血栓栓塞形成危险的手术，推荐剂量为跟进患者的体重进行调节，38IU/kg(，每日一次皮下注射，术后第四天起剂量调整为57IU/kg。(1支0.4ml=4100IU)治疗开始时间：治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间。麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。治疗持续时间：☆对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。☆总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。☆极高危患者需要出院后继续应用2-4周,，根据情况可能需要更长的时间。☆内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚．有证据的给药时间一般为2周。(注：密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用LMWH外,也可以静脉注射硫酸鱼精蛋白拮抗)磺达肝癸钠(Fondaparinux)磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖．能选择性地抑制凝血因子Xa。☆用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。剂量：每日2.5mg．皮下注射。☆术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。维生素K拮抗剂（VKAs）VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物但起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。☆华法林的剂量：lNR范围2.0-3.0。新型口服抗凝药（NOACs）新型口服抗凝药为直接Xa因子抑制剂，目前可用于择期髋关节或膝关节置换手术的成年患者预防静脉血栓栓塞。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐为准。利伐沙班的预防用药剂量：10mg口服，每日一次。阿哌沙班的预防用药剂量：2.5mg口服，每日一次。☆目前国内暂无拮抗剂。注：1、在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉的病人使用抗凝剂注意置管/拔管与用药间隔时间，具体参考各抗凝药使用说明书。2、所有抗凝药物都有严格的适应症，选择使用需要按照说明书规范化使用，避免超适应症使用。非药物方法活动积极的活动可以减少VTE的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可．一般无需应用药物。腔静脉滤器(IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。机械性预防方法VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少静脉淤血。包括：梯度压力弹力袜（GCS)、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵（VFP)。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCS。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始LMWH治疗。极高危患者单独应用疗效差．推荐与有效的抗凝治疗联合应用。内科住院患者VTE的预防内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：（可选择以下两种方案之一进行VTE风险评估和预防）选择1：Padua风险评估模型（≥4分为VTE高风险患者建议进行预防）1分／项2分／项3分／项口年龄≥70岁口心脏和（或）呼吸衰竭口急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中口急性感染和（或）风湿性疾病口肥胖（体质指数≥30kg／m2）口正在进行激素治疗口近期（≤1个月）创伤或外科手术口活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗口既往静脉血栓栓塞症口制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d口有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征总分：分风险评估：口低危<4分口高危≥4分注：以上VTE风险评估出自2012ACCP指南推荐的Padua模型选择2：以下患者均需进行VTE预防（即无需VTE风险评估）口40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天同时合并下列病症或危险因素之一：口呼吸衰竭口COPD急性加重口急性脑梗死口心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）口急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）口ACS（急性冠脉综合症）口VTE病史口恶性肿瘤口炎性肠病口慢性肾脏疾病口下肢静脉曲张口肥胖（BMI>30kg/m2）口年龄＞75岁注：以上VTE风险评估出自内科住院患者VTE预防中国专家建议（2015）应根据具体情况选择药物预防和（或）机械性预防。（出血风险较高者，如慢阻肺合并严重II型呼吸衰竭以机械性预防为主，注意监测VTE和PE的各项指标）备注：VTE-静脉血栓栓塞症COPD－慢性阻塞性肺病内科住院患者出血风险评估表有1项即为出血高危≥2项以上即为出血高危口活性胃肠道溃疡口年龄≥85岁口入院前3个月内有出血事件口肝衰竭（INR＞1.5）口血小板计数＜50×102/L口入住重症加强护理病房或心脏重症监护治疗病房口中心静脉导管口风湿性疾病口癌症口男性注：以上出血风险评估出自2012ACCP指南住院患者院内VTE预防推荐意见Padua评估Padua评估出血评估备注：VTE-静脉血栓栓塞症外科住院患者VTE的预防（一）外科住院患者VTE风险评估表（Caprini模型）科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：1分／项2分／项3分／项5分／项口年龄41-60（岁）口肥胖（BMI≥25）口计划小手术口不明原因或习惯性流产口妊娠期或产后（1个月）口口服避孕药或激素替代治疗口卧床的内科患者口炎症性肠病史口下肢水肿口静脉曲张口严重的肺部疾病,含肺炎（1个月内）口肺功能异常，COPD口急性心肌梗塞口充血性心力衰竭（1个月内）口脓毒症（1个月内）口大手术（1个月内）口其他高危因素口年龄61-74（岁）口石膏固定（1个月内）口卧床大于72小时口恶性肿瘤（既往或现患）口中心静脉置管口关节镜手术口腹腔镜手术（>45分钟）口大手术（>45分钟）口年龄≥75（岁）口VTE/PE病史口VTE家族史口肝素引起的血小板减少(HIT)口其他的先天性或获得性血栓疾病口抗心磷脂抗体阳性口血清同型半胱氨酸升高口狼疮抗凝物阳性*口FVLeiden突变*口FIIG20210A突变*口脑卒中（1个月内）口选择性下肢关节置换术口髋关节、骨盆或下肢骨折口多发性创伤（1个月内）口蛋白C缺乏症*口蛋白S缺乏症*口抗凝血酶缺乏症*口血栓调节蛋白缺乏症*总评分：分注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。注：以上VTE风险评估出自2012ACCP指南推荐的Caprini模型（二）住院患者静脉血栓栓塞症的风险分层危险分层普外科手术骨科手术其他手术非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术(非恶性肿瘤)中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术；大多数胸部手术；脊柱手术(恶性肿瘤导致)高危Caprini~>5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术；全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤：脊柱扭伤其他大创伤；骨科大手术普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术注：以上VTE风险分层出自2012ACCP指南。备注：VTE-静脉血栓栓塞症PE-肺栓塞COPD－慢性阻塞性肺病（三）外科住院患者出血风险评估表（－具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严置后果的手术口活动性出血口腹部手术:（恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13gfdL，行复杂手术(联合手术、分离难度高或超一个吻合术)）口开颅手术口既往大出血病史口脊柱手术口已知、未治疗的出血疾病口胰十二指肠切除术:（败血症、胰瘘、定点出血）口脊柱创伤口严重肾功能或肝功能衰竭口游离皮瓣重建手术口血小板减少症口肝切除术:（肝叶切除数量、伴随肝外器官切除、原发性肝癌、术前血红蛋白数量和血小板计数低）口急性脑卒中口未控制的高血压口心脏手术：（使用阿司匹林；术前3天使用氯吡格雷；BMI>25kg/m2非择期手术，放置5个以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长）口腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h口同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物口胸部手术：（全肺切除术或扩张切除术）注：以上出血风险因素出自2012ACCP指南。住院患者院内VTE预防推荐意见高危出血风险或出血会导致严重后果的人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群机械性预防措施，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止且可以加用抗凝药物为止机械性预防措施，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止且可以加用抗凝药物为止注：以上VTE预防推荐意见出自2012ACCP指南。备注：VTE-静脉血栓栓塞症LMWH-低分子肝素LDUH-低剂量普通肝素各专科DVT的预防（预防推荐）：1、骨科手术病人的DVT预防：骨科手术病人的DVT预防手术预防推荐择期髋关节矫形术LMWH,维生素K拮抗剂（VKA）(根据INR调整剂量)；不推荐将阿司匹林、右旋糖苷、LDUH\GCS\IPC\或静脉足泵（VFP）单独用血栓预防择期膝关节矫形手术LMWH(常用的高危剂量)、戊糖或调整剂量的VKA(目标RNR2.5;范围2.0-3.0)代替方法：最优化使用IPC装置不建议单独采用下述任一方法来预防血栓：阿司匹林、LDUH或VFP膝关节镜除早期活动外，推荐临床医师无需采取常规血栓预防措施接受膝关节镜手术的高危患者（如预先存在VTE危险因素或手术过程较长或手术较复杂）：LMWH（常用的高危剂量）髋部骨折手术LMWH(常用的高剂量范围)，调整剂量VKA(目标INR2.5；INR范围2.0-3.0)如手术可能延迟：从入院到手术期间应用；LMWH预防血栓如果由于出血风险较高而抗凝禁忌时机械性措施预防常用的高危剂量，在术前12h或术后12-24h开始；或在术后4-6h开始以常用高危剂量的一半，并在第2天增加至全量。目标INR2.5mg术后6-8h开始应用目标INR2.5:范围2.0-3.0，术后或术后当晚开式。备注：DVT-深静脉血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低剂量普通肝素VKA－维生素K拮抗剂GCS－梯度压力弹力袜IPC－间断气囊压迫装置VFP－下肢静脉泵进行大型骨科手术患者的其他推荐：全髋或膝关节置换，或髋部骨折术：LMWH(高危剂量)，或VKA(目标INR2.5;INR范围2.0-3.0)，疗程至少10d全髋关节置换或髋部骨折手术：延长术后预防时间（≤28-35d）全髋关节置换：LMWH，VKA髋部骨折手术：LMWH或VKA推荐根据某一药物的疗效－出血的平衡来决定开始药物预防的时机（LMWH）在术前或术后开始都可以。不推荐在无症状的大型骨科手术患者出院时进行多普勒超声筛查。2、创伤病人的DVT预防：创伤病人的DVT预防2分／项3分／项4分／项肥胖恶性肿瘤凝血异常中心静脉导管>24h24h内输血>4untis手术时间>2h胸部AIS>2腹部AIS>2头部AIS>240-60岁VTE病史修复或结扎大血管脊柱骨折GCS<8分持续4h以上60-75岁下肢复杂骨折骨盆骨折脊髓损伤（截瘫／四肢瘫等）>75岁RAPT<5分，低风险，DVT发生率3.6%RAPT5-14分，中等风险，DVT发生率16.1%RAPT>14分，高风险，DVT发生率40.7%评分：分口低风险口中等风险口高风险创伤类型预防策略指南出处重度创伤1患者常规预防：推荐采用LMWH、UFH和/或机械预防2012年ACCP指南髋部骨折、骨盘骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折何膝关节以远多发骨折创伤骨科患者术前、术后均应预防2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识膝关节以远单发骨折手术治疗的患者合并危险因素2，术前、术后预防无合并危险因素2，术后预防2012年中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识重度创伤患者：创伤性脑损伤；急性脊髓损伤；创伤性脊柱损伤危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等注：以上VTE风险评估出自2013年中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识推荐的RAPT评分。备注：DVT-深静脉血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低剂量普通肝素VKA－维生素K拮抗剂AIS－简明损伤定级GCS－格拉斯哥昏迷评分3、肿瘤患者的DVT预防一般性患者风险因素如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者肿瘤进展期晚期癌症风险更高的癌症类型：膀胱癌;脑瘤;妇科癌症;肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;肾癌；转移性癌症局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数>300×109/L化疗前WBC>10×109/L血红蛋白<10g/dL使用促红细胞生成素（EpO）体重指数35kg/m2或更高曾患VTE治疗相关性风险因素如果可调整的风险因素吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量大型手术中心静脉插管/IV插管化疗，特别是使用：贝伐单抗；沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素复合物激素替代治疗（HRT）；避孕药；他莫昔芬/雷洛昔芬；己烯雌酚多发性骨髓瘤因素M蛋白>1.6g/dL进展性高粘状态危险人群预防推荐所有住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗（1级）；可配合IPC或GCS治疗抗凝治疗应贯穿整个住院期间若有禁忌症，选择性进行器械预防IPC±GCS已出院或非卧床肿瘤患者肿瘤手术患者建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施特别是VTE高危*的腹部或骨盆癌症手术患者：胃肠恶性肿瘤手术，既往VTE病史、麻醉时间超过2h、晚期癌症、围手术期卧床休息≥4d，患者年龄在60岁或以上药物治疗肿瘤患者药物治疗的妇科肿瘤患者一般情况下不建议院外使用VTE预防措施化疗患者参考Khorana风险评分注：以上肿瘤患者的VTE风险因素出自NCCN2012。附：化疗相关VTE——Khorana风险预估模型危险因素评分总分分级推荐原发癌部位极高危（胃，胰腺）高危（肺，淋巴瘤，妇科，膀胱，睾丸）20低危无1化疗前血小板计数≥350×109/L11，2中危Hb＜10g/dl或使用红细胞增长因子1化疗前WBC＞11×109/L1≥3高危考虑与患者讨论VTE预防的获益及风险体重指数35kg/m2或更高1备注：DVT-深静脉血栓VTE-静脉血栓栓塞症LMWH-低分子肝素LDUH-低剂量普通肝素VKA－维生素K拮抗剂GCS－梯度压力弹力袜IPC－间断气囊压迫装置VFP－下肢静脉泵4、妇科手术病人的DVT预防：妇科手术病人的DVT预防手术预防推荐一般妇科手术参考Cparini模型VTE评估和预防推荐妇科肿瘤相关手术可参考NCCN2012肿瘤患者VTE预防推荐5、产科病人的DVT预防：产科手术病人的DVT风险评估1分／项2分／项3分／项一般因素口年龄>35（岁）口肥胖（BMI>30-40kg/m2）口孕次>3口家族VTE史口吸烟口下肢静脉曲张产科因素口子痫前期口OHSS口多胎妊娠或辅助生殖技术妊娠口产后出血>1L或需输注血制品其它高危因素口全身感染口免疫疾病手术相关因素口择期剖宫产口中位或旋转产钳助产口滞产>24h病史相关口明确的VTE史口易栓症口肥胖（BMI>40kg/m2）手术相关因素口产程中剖宫产口妊娠或产褥期外科手术病史相关口深静脉血栓/肺栓塞史口血栓家族病史口未列出的先天或雌激素相关的血栓形成实验室检查相关因素口抗心磷脂抗体阳性口凝血酶原20210A阳性口因子Vleiden阳性口狼疮抗凝物阳性口血清同型半胱氨酸升高口抗β2糖蛋白总分：分评分风险分级DVT发生率%预防推荐0-1分低危<10%低危（健康教育）2分中危10-20%中危（健康教育）3-4分高危20-40%高危（机械、药物预防）5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率极高危（机械、药物预防）注：以上VTE预防推荐意见出自RCOG2012VTE风险评估模型备注：DVT-深静脉血栓VTE-静脉血栓栓塞症OHSS－卵巢过度刺激综合征6、神经外科手术病人的DVT预防：神经外科手术病人的DVT预防危险人群预防措施大型神经外科手术常规进行血栓预防颅内神经外科手术IPC，联合或不用GCS替代治疗：LDUH或术后LMWH高危患者我们建议GCS和（或）IPC联合LDUH或LMWH深静脉血栓（DVT）Autar评分表科别区床号姓名性别住院号诊断年龄相关（周岁）1.10-302.31-403.31-504.51-605.61-706.>70评分012345体型/肥胖指数（BMI）Wt(kg/Ht(m)2)评分012341.体重不足2.体重适中3.超重4.肥胖5.过度肥胖16-1820-2526-3031-40>40运动能力1.能走动2.运动受限（需要辅助工具）3.运动严重受限（需他人协助）4.轮椅5.完全卧床评分01234特殊风险种类口服避孕药1.20-35岁2.>35岁3.激素替代治疗4.怀孕及产褥期5.易栓症评分12234现有的高风险疾病：1.溃疡性结肠炎2.红血球增多症3.静脉曲张4.慢性心脏疾病5.急性心肌梗塞6.恶性肿瘤（活性）7.脑血管意外8.DVT病史评分12334567外科干预：仅对一项适合的外科干预1.小手术<30分钟2.择期大型手术3.急诊大手术4.胸部手术5.妇科手术6.腹部手术7.泌尿外科手术8.神经外科手术9.骨科手术（腰部以下）评分123333334创伤风险种类评分项目（仅限术前）1.头部损伤2.胸部损伤3.脊柱损伤4.盆腔损伤5.下肢损伤评分11234评估说明入院24小时内进行。评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数：总分：评估人：日期：评估方案：评分＝<1011-14=>15风险分类低危中危高危预防策略低危：走动＋梯度弹力袜中危：梯度弹力袜＋肝素类＋间歇式压力系统高危：梯度弹力袜＋肝素类＋间歇式压力系统注：以上VTE风险评估出自1996年《JournalofAdvancedNursing》的Autar量表备注：DVT-深静脉血栓LMWH-低分子肝素LDUH-低剂量普通肝素VKA－维生素K拮抗剂GCS－梯度压力弹力袜IPC－间断气囊压迫装置VFP－下肢静脉泵7、重症临护病人的DVT预防：重症临护病人的DVT预防患者特征预防建议所有进入重症临护病房的病人评估VTE风险（大多数患者应该接受血栓预防治疗）内科患者参考Padua评分表外科患者参考Caprini模型出血高危GCS和IPC直到出血风险降低中度危险（如合并内科疾病或术后患者）LDUH或LMWH较高危险患者（如严重创伤或矫形手术后）LMWH8、手术病人的功能锻炼：术后双下肢抬高20-30°；全麻苏醒后，应立即进行深呼吸运动；术后24小时开始股四头肌等长收缩运动；不能下床者应主动屈伸下肢，做背伸运动、内翻外翻云运动、足踝环转运动；由跟腱起自下而上做挤捏活动；及早下床；VTE治疗绿色通道备注：VTE-静脉血栓栓塞症DVT-深静脉血栓PE-肺栓塞院内VTE预防性抗凝后出血的预防和监测：由于VTE的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防VTE前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关说明书。应用抗凝药物是如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应的处理措施。一、出血风险因素评估VTE预防的同时应考虑患者的出血风险，但该风险不会降低住院患者尤其是VTE高风险患者进行VTE预防的必要性。对已有出血或出血高风险的患者，美国胸科医师学院建议首先使用机械预防（GCS或IPC）直至出血停止或出血风险已降低，但之后仍需进行药物预防。内科和外科住院患者的出血风险评估分别参考P5页内科住院患者出血评估表和P7页外科住院患出血评估表。二、肝素诱导的血小板减少症（HIT）（1）HIT是肝素类药物的一种严重不良反应，与免疫介导相关，表现为血小板减少（减少30%以上）、动脉和（或）静脉血栓形成。其典型症状出现在应用UFH或LMWH后5～10d。UFH导致HIT的发生率是LMWH的10倍。内科HIT患病率为1%，外科为1%～5%。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位，5%～10%的HIT患者因新发血栓栓塞死亡。（2）对于HIT高风险患者，建议在应用肝素类药物后第4～14天每隔2～3d测定血小板计数。（3）当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。（4）肾功能不全的HIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。（5）对于血小板显著降低的HIT患者，输血小板仅适用于出血患者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。（6）需长期抗凝时可以应用VKA，但仅在血小板数恢复至＞100×109/L或恢复到HIT前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林3~5mg，苯丙羟基香豆素3~6mg），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5d。注：以上权衡抗凝与出血利弊的建议出自内科住院患者VTE预防中国专家建议（2015）院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程立即停用抗凝药物；向上级医生及患者家属报病危；检测生命体征；急查血色素、血小板、DIC全套、输血前全套、血型；配血备用；急请血液科、呼吸科、血管外科会诊协助诊治，必要时考虑手术止血；（盘松楼严重出血事件周一至周五上班时间可联系盘松楼血液肿瘤科会诊）酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者凝血因子凝血酶原复合物浓缩剂；给予抗凝药物的相应拮抗药物；VitK、鱼精蛋白等（建议病房抢救车常备两药）；向科室领导和医务部报告备案；严重出血：指颅内出血，大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，以及一切引起出血性休克或低血压状态、并需要输血者为严重出血事件。

急性肺栓塞的诊治建议（一）广州市第一人民医院急性肺栓塞诊断流程（二）急性肺栓塞临床诊断评价评分表－Wells评分临床情况分值评分：口>4分高度可能口≤4分低度可能DVT症状或体征3.0口PTE较其他诊断可能性大3.0口心率>100次/分1.5口4周内制动或接受外科手术1.5口既往有DVT或PTE病史1.5口咯血1.0口6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0口（三）急性肺栓塞患者危险度分层表备注：DVT-深静脉血栓VTE-静脉血栓栓塞症PTE-肺栓塞（四）急性肺栓塞患者诊断性检查流程一（高危患者）（五）急性肺栓塞患者诊断性检查流程二（非高危患者）下肢静脉彩下肢静脉彩超（六）急性肺栓塞溶栓、抗凝流程（七）急性肺栓塞抗凝治疗时程的建议（八）急性肺栓塞溶栓后疗效观察指标姓名性别年龄住院号科室床号主治医生观察指标改善表现患者是否出现该项改善表现（是/否）症状症状减轻，特别是呼吸困难好转生命体征呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降（原来是呼吸性碱中毒者)，或者上升(合并代谢性碱中毒者)。心电图提示急性右室扩张表现的改变(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、或V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。胸部X线平片原来显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均的情况改善。超声心动圈=1\*GB3①室间隔左移减轻；=2\*GB3②右房、右室内径缩小；=3\*GB3③右心室运动功能改善；=4\*GB3④肺动脉收缩压下降；=5\*GB3⑤三尖瓣反流减轻。注：溶栓效果不以影像学中栓子的大小和多少决定。溶栓过程中和溶栓后应注意观察脑出血、咯血和上消化道出血等危重出血，如发生应马上终止溶栓并作出相应处理。评估者：评估时间：（九）广州市第一人民医院肺动脉栓塞溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：_____医生告知内容一、疾病介绍和医疗建议【目前诊断】患者目前初步诊断为【医疗建议】建议患者行肺动脉栓塞溶栓治疗。【手术的适应症和禁忌症】患者此时行该治疗适应症：禁忌症：【治疗的必要性】【治疗目的】溶解肺动脉内血栓。【治疗方式简介】溶栓疗法是指溶解血栓的治疗方法，即在肺动脉栓塞早期使用具有溶解血栓作用的药物将血栓溶解，使肺动脉再通，使肺部重新得到血流灌注。主要适用于大面积肺动脉栓塞及部分次大面积肺动脉栓塞。常用的溶栓剂有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。二、治疗潜在风险、并发症及对策【潜在风险和并发症】在行肺动脉栓塞溶栓治疗可能会发生以下风险和并发症：1.药物副作用：包括轻度的恶心、皮疹、过敏性休克等症状，严重者危及生命。2.治疗可能会造成以下风险：（1）颅内出血；（2）消化道出血；（3）泌尿系出血；（4）肺出血（咯血）；（5）皮肤瘀斑；（6）受设备、患者体质等因素影响，该项操作可能无法完成，或未能达到预期效果；（7）其他【高危因素】1.老年患者由于器官储备功能下降，术后易发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命,术后易发生心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；2.在患者由于高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史的情况下，上述提到的风险发生率可能会加大，严重者甚至在术中或术后死亡。【对策】1.医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗护理常规。2.针对上述潜在风险和并发症，做好相应的救治准备措施。3.其他三、术后主要注意事项【注意事项】1.清淡饮食，注意休息，避免碰撞；2.如有不适请告诉医护人员；3.其他：四、相关替代方案及其优缺点【替代方案】针对该类疾病，目前还有以下替代医疗方案：1.抗凝治疗优点：可以降低血液的凝血活性，溶解血管内血栓，阻止血栓进一步发展，是肺动脉栓塞