儿童单纯性肥胖症诊疗规范与临床路径

儿童单纯性肥胖症诊疗规范与临床路径ICD-10编码：E66.9022、定义：218岁儿童肥胖的体重指数（Bodymassindex,BMI）指数达到或超过同年龄、同性别儿童BMI的95百分位数以上，而BMI在第8595之间为超重。对于年龄小于2岁的婴幼儿，不建议考虑肥胖的诊断，也不采用BMI评估该年龄组儿童的肥胖程度，而采用身高别体重进行评价。近20多年来，世界各国儿童的肥胖患病率呈现成倍增长的趋势。3、病因：肥胖的病因复杂多样，是遗传易感和环境因素综合交互作用的结果，常见的相关因素如下：1）.肥胖家族史:父母一方肥胖其子女约有40%肥胖,父母双方均胖其子女70%～80%肥胖。2）.肥胖相关基因：目前有超过600种基因、染色体上的区域与肥胖的产生有关，但肥胖的相关基因有一定的种族特异性。3）．出生体重:出生前营养过度会导致小儿生后肥胖，研究显示后天肥胖发生率随出生体重增加而增加。4）．孕期吸烟:孕期暴露于烟草环境使胎儿的生长受到限制,导致生后对食物及能量需求增高进而引起肥胖。5)．人工喂养:人工喂养较母乳喂养者更易肥胖。6)．行为因素：流行病学调查表明肥胖相关的因素中,高脂肪、高热量的食物摄入增多以及运动减少、久坐等行为因素最为重要。7)．社会因素：发达国家社会经济地位、文化水平越低，其子女肥胖的发生率明显增高。4、入院标准1）BMI≥85％（同年龄同性别），加上下列2条危险因素:（1）1或2代直系亲属有2型糖尿病；（2）胰岛素抵抗证据。2）怀疑合并如下并发症：脂肪肝、肝功能异常、高血脂、高血压、2型糖尿病、空腹血糖异常、糖耐量受损、多囊卵巢、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等代谢综合征表现。5、诊断要点1）中国儿童按体重指数的肥胖诊断参考标准如下：表12-18岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值点(kg/m2)2）常规检查：空腹肝功能、血糖、血脂包括游离脂肪酸、胰岛素、血游离皮质醇。3)怀疑糖代谢异常者需行口服糖耐量试验。4)B超：肝、肾上腺、卵巢。5)怀疑头颅占位者，需行CT或MRI垂体、下丘脑检查，怀疑肾上腺占位者可行CT、6)B超检测。7)怀疑皮质醇增多者需测皮质醇分泌节律、24小时尿游离皮质醇，行地塞米松抑制试验。8)必要时行性激素和甲状腺素检测。6、鉴别诊断1)皮质醇增多症:临床以向心性肥胖、满月脸、水牛背等为特征性表现。可通过皮质醇分泌节律变化、地塞米松抑制试验及CT和MRI检查助诊。2)肥胖生殖无能综合征(Frohlich综合征):临床以肥胖、性发育障碍为主要表现。3)甲状腺功能减低症:患儿有表情呆滞,食欲不佳、便秘，皮肤苍白、粗糙，身材矮小等临床特征,血清T3、T4降低,TSH升高。4)劳-穆-比综合征(Laurence-Moom-Biedl综合征):患者视网膜色素变性合并肥胖、生殖器发育不全、智力迟钝及多指畸形等综合征症状。5）Prader-Willi综合征:父系15q11-q13染色体表达缺失，临床表现肌张力低下、肥胖、智能障碍和性发育不良。6）多囊卵巢综合征:患者表现肥胖、多毛、毛发分布有男性化倾向,双侧卵巢增大，血浆LH水平增高,FSH水平较低,LH/FSH比值>3;可通过B型超声、CT、腹腔镜检查确诊。7）．胰岛素瘤:可具Whipple三联征特点。久病者不同程度的精神神经系统损害如智力、癫痫等。B超和CT、MRI对较大肿瘤的定位有价值,75%的胰岛素瘤体积较小,因此确诊率不高。目前PET检查诊断率较高（华山医院）。7、治疗措施1）治疗目标：7岁以下儿童，如没有继发的并发症，体重控制的目标是保持目前体重。7岁以上如果体重指数在8595百分位数且没有特殊并发症，体重控制目标是保持体重不变，如有并发症则建议减轻体重，体重超过95百分位数建议减轻体重。减重的速度宜缓慢，每月0.45kg即可，如果有假脑瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、高血压等并发症，宜较快速度减重。2）饮食控制：饮食干预的目标是减少高脂、单糖、含糖饮料等食物的摄入，增加低热量、高纤维食物如水果、蔬菜、谷物的摄入。3）运动：肥胖行为干预的措施就是增加运动，减少静坐的生活方式。4）药物治疗：存在胰岛素抵抗等代谢综合征者二甲双胍可试用。5）手术：BMI>40以上可采用外科手术治疗，儿童常用胃转流术(Roux-en-Ygastricbypass,GBP)和胃束带术。约15％的手术病例体重重新增加。8、预后估计依从性强者，经1-3年干预可达到理想体重并减少代谢综合征的发生。9、预计住院天数：1-3天10、分级诊治指引1）诊断明确，病情稳定者，内分泌遗传代谢病专科门诊治疗及随访；2）诊断为2型糖尿病者，按糖尿病要求住内分泌遗传代谢病专科病房治疗；3）肿瘤需要手术，转外科治疗。11、特殊危重指征（进出ICU标准）：合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、发作性或持续性低氧血症。12、会诊标准1）合并高血压者需请心内科会诊；2）合并肿瘤者需请肿瘤外科会诊3）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者需请呼吸科、五官科会诊。13、并发症及处理1）合并高血压者需服用降压药；2）合并肿瘤者需请外科手术；3）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者需呼吸科、五官科共同处理。14、病情告知要点1)完善相关检查的必要性；2)遵循正规治疗方案和定期随访的重要性；3)药物治疗的目的、预期的效果；4)对于携特殊疾病家系的遗传生育咨询。15、出院标准1）患者完善相关检查以及病因评估；2）没有其他需要住院处理的并发症和（或）合并症。16、出院指导1）饮食-生活方式宣教指导；2）告知家长和年长患儿口服药物的方法和注意事项；3）按时正规治疗，定期（每1-3月）内分泌遗传代谢病专科门诊随访。17.门急诊标准流程1）首次就诊患儿内分泌遗传代谢病专科完善检查，需要行OGTT激发试验的患儿开住院单安排择期内分泌遗传代谢病专科或日间病房住院；2）出院后随访及治疗药物调整患儿内分泌遗传代谢病专科就诊。3）合并高血压者需与心内科共同随访；4）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者需呼吸科、五官科共同随访。参考文献：1.SkinnerAC,FosterEM.Systemsscienceandchildhoodobesity:asystematicreviewandnewdirections.JObes2013;2013:129193.doi:10.1155/2013/129193.2.PapoutsakisC,PriftisKN,DrakouliM,etal.Childhoodoverweight/obesityandasthma:istherealink?Asystematicreviewofrecentepidemiologicevidence.JAcadNutrDiet2013;113(1):77-1053.HoM,GarnettSP,BaurL,etal.Effectivenessoflifestyleinterventionsinchildobesity:systematicreviewwithmeta-analysis.Pediatrics2012;130(6):e1647-71.4.SantoDomingoL,ScheimannAO.Overviewoftheepidemiologyandmanagementofchildhoodobesity.MinervaPediatr2012;64(6):607-135.Anzman-FrascaS,StifterCA,BirchLL.Temperamentandchildhoodobesityrisk:areviewoftheliterature.JDevBehavPediatr2012;33(9):732-45（罗飞宏）临床路径时间住院第1天住院第2天（或出院日）主要诊疗工作询问病史和体格检查完成病历书写上级医生查房与病情评估开化验单、安排检查向患儿及家属初步交代病情，告知即将开展的检查项目和注意事项上级医师查房，确定进一步检查方案完成上级医师查房记录进行OGTT试验激发试验过程中不良反应监测和治疗完成其他辅助检查重点医嘱长期医嘱：内分泌科护理常规二级护理普食临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白甲状腺功能、乙肝两对半皮质醇、ACTHB超（肝