呼吸机相关性肺炎指南

关于呼吸机相关性肺炎指南第1页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）定义及流行病学定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。第2页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三二、VAP诊断诊断困难，争议较大第3页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈠临床诊断：1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现；2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断：⑴体温＞38℃或＜36℃⑵外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L⑶气管支气管内出现脓性分泌物需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病第4页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈡微生物诊断须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotrachealaspiration,ETA）≥105CFU/ml为阳性阈值侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（≥103CFU/ml）和经气管镜肺泡灌洗（≥104CFU/ml）。气道分泌物涂片，革兰氏染色。第5页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈢感染的生物标志物CRPPCT1.3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）第6页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈣感染与定植的鉴别分析临床征象X线病原菌阳性阈值VAP发热、脓性痰液、发热新发生或进展性浸润影超过定植无无改变未超过第7页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。第8页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈤血培养和胸腔积液的培养血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。胸腔感染征象则行胸穿。第9页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈥临床肺部感染评分（CPIS）1.体温2.外周血白细胞计数3.气管分泌物情况4.氧合指数（PaO2/FiO2）5.胸部X线示肺部浸润进展6.气管吸出物微生物培养2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS第10页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三三、预防目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率第11页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈠与器械相关的预防措施1.呼吸机清洁与消毒：呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A），除非管路破损或污染需立即更换。3.细菌过滤器：不常规使用（2C）4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）第12页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈡与操作相关的预防措施1.气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）第13页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三2.声门下分泌物引流3.气管切开的时机4.动力床治疗5.抬高床头使患者半坐卧位6.俯卧位通气第14页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三7.肠内营养机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B）8.控制外源性感染：Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等；Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌；加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！第15页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三9.口腔卫生10.呼吸机相关性气管支气管炎发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。第16页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈢药物预防1.雾化吸入抗菌药物不常规使用（2C）2.静脉使用抗菌药物不常规使用，应考虑细菌耐药问题。3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B）4.益生菌不建议常规使用来预防第17页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈣集束化方案预防应当实施（1C）第18页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三四、治疗抗菌药物糖皮质激素理疗第19页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈠抗菌药物治疗1.初始经验性治疗原则：⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开始抗感染治疗；第20页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：VAP发生的时间？4天内？5天后？本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。第21页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三初始经验性治疗药物选择可能的病原菌可选药物早发VAP、不存在或存在低危MDR高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的G-杆菌：肺克、变形、沙雷甲氧西林敏感金葡广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或第二代/第三代头孢菌素类药物或喹诺酮类（儿科禁用）或窄谱碳青霉烯类(厄他培南)晚发VAP、存在高MDR感染高危因素上诉病原菌铜绿产ESBL肠杆菌MASA头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮类或氨基糖甙类G+耐药选利奈唑胺或稳可信第22页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三⑶单药或联合用药策略多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP效果及预后进行评估美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：第23页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三结果：对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两组病死率及临床治愈率无显著差异因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生；若考虑病原体为MDR，则联合用药。第24页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三2.目标性治疗一旦获得病原学证据，及时转为目标性治疗；绿脓：头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类鲍曼：含舒巴坦的β-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类或氨基糖甙类产ESBLs肠杆菌：β-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）第25页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三经气管内局部给药对MDR非发酵类肺部感染，全身抗感染治疗无效时，可考虑联合无话吸入氨基糖甙类药物治疗（2C