先天性心脏病室间隔缺损护理查房课件

先天性心脏病

——室间隔缺损

昆明医科大学第一附属医院心外科室间隔缺损的概念在胚胎期心室间隔的发育不全造成的，左右心室之间的异常交通，并在心室水平出现左向右分流的先天性心血管畸形，称为“室间隔缺损”，占先天性心血管畸形的12%~20%。

病理解剖室间隔缺损可分为：1.膜部缺损

2.漏斗部缺损

3.肌部缺损

其中膜部缺损最多见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。病理生理室间隔缺损的病理生理产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。小型缺损：直径为0.2~0.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。中等缺损：(0.7~1.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40%~60%，右心室和肺动脉压力高于正常。大型缺损：(1.5~3.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。病理生理大型缺损：(1.5~3.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。临床表现一.症状：缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促。临床表现二.体征缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第3~4肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期3~4级杂音，缺损大者胸骨左缘第3~4肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。临床表现三.X线检查：缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。临床表现四.心电图检查:心电图可反映分流及心室负荷程度。分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。临床表现五.超生心动图检查:二维超生心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。彩色多普勒超生可显示分流的部位。结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。临床表现六.心导管检查:对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。诊断与鉴别诊断1.肺动脉狭窄：室间隔小缺损，尤其位于室上嵴和肺动脉瓣之间或肺动脉干下者，很易与肺动脉狭窄混淆，特别是瓣膜型狭窄。2.动脉导管未闭：有两种情况不宜鉴别。（1）高位室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂和关闭不全者，易与典型动脉导管未闭混淆。（2）动脉导管未闭伴有肺动脉高压，仅有收缩期震颤和杂音者，与高位室间隔缺损鉴别较为困难。3.继发孔型房间隔缺损：低位房缺，其杂音可位于胸骨左缘第2肋间，声音柔和像吹风样，传导局限，常伴肺动脉第二心音固定分裂。手术治疗一.手术适应症：

根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。1.小型VSD。2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状。3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。4.肺动脉瓣下型VSD伴有主动脉脱垂者。5.VSD并发感染性心内膜炎者。

手术治疗二.禁忌症：1.休息时有紫绀，有杵状指(趾)，表明有反流，以自右向左为主。2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动脉第二音明显亢进。3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。术后护理严密监测生命体征的变化肺部护理加强呼吸道护理注意水、电解质、酸碱平衡严格记录出入量注意伤口及各管、置管的护理口腔及皮肤的护理做好健康宣教护理病历姓名:杨灿性别:女年龄:2岁籍贯：安徽省入院时间:2013年12月03日入院诊断:先心病：室间隔缺损手术时间：2013年12月10日转出ICU：2013年12月18日护理病历主诉：生后发现心脏杂音至今。现病史：患儿生后因感冒就诊于当地医院，查体发现有心脏杂音，未予特殊治疗，超声心动图及心电图检查，诊断为先天性心脏病：室间隔缺损。患儿自幼无喂养困难，生长发育尚可，无反复上呼吸道感染，无肺炎心衰史，哭闹后鼻根部皮肤无发绀。患儿今来我院，为手术治疗收入院，患儿近期不发烧，偶有咳嗽，饮食二便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核及其它传染病史，未曾患过麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否认药物及食物过敏史，否认外科手术史及输血史。未按序预防接种。护理病历个人史：生于当地。抬头：3月，翻身：4月，独坐：6月，出牙：不详。奶粉按需喂养，8月添加辅食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父亲体健，母亲体健。否认抽搐、智力低下、精神异常、遗传代谢病等家族史。体征:于胸骨左缘三、四肋间可闻及III/IV全收缩期喷射性杂音，可及震颤，肺动脉瓣区第二心音轻度亢进。超声检查:

提示：室间隔缺损（膜周部）室间隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺纹理增粗血常规：正常

病程2013年12月10日患者于10：00在手术室全麻＋体外循环下行下行体外循环心内直视室缺修补术，手术过程顺利，术毕于12:30安返监护室，带经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，心包纵隔引流。术后持续予以呼吸机辅助呼吸。2013年12月10日顺利拔除气管插管。2013年12月18日转至心外病室继续治疗。护理诊断1.清理呼吸道无效：与全麻未醒带气管插管有关

护理目标：拔管前保持病人呼吸道通畅

护理措施：（１）遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，给予湿化，保持气道湿润。（２）定时在无菌操作下吸痰（３）认真记录并观察呼吸的频率、深浅度，及早发现窒息现象。效果评价：目标完全实现

护理诊断2.有感染的危险：与深静脉置管、心纵引流管、置导尿管有关护理目标：置管期间未发生感染的症状和体征护理措施：（１）严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素并观察用药疗效。（２）遵医嘱给予营养支持，增加肌体抵抗力。（３）给病人以健康指导。（４）严密观察病人体温的变化效果评价：目标完全实现护理诊断3.生命体征的改变：与心血管手术后血液动力学的改变,手术创伤,胸腔受损等因素有关。近期目标：心率110-120次/分平均血压95/55mmhg

呼吸22-28次/分护理措施：（1）术后24~48小时内，连续监测血压及心率，中心静脉压。（2）术后连续监测体温2~4小时/次。（3）皮肤颜色的观察，指(趾)甲床由苍白变为粉红色效果评价：目标实现。护理诊断4.疼痛：与手术有关护理目标：３日内病人主诉疼痛减轻。护理措施：（１）评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。（２）帮助病人采取舒适卧位（３）必要时遵医嘱给予止痛药（４）指导病人咳嗽时保护伤口，并给予叩背，有利于咳痰。（５）适当做深呼吸，缓解疼痛。效果评价：目标完全实现护理诊断5.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛，无力咳嗽、咳痰有关护理目标：病人在一日内学会有效咳嗽。护理措施：（１）教会病人学会有效咳嗽，如深呼吸、双手抱住伤口等（２）向病人讲解雾化吸入的重要性，并协助病人正确做雾化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及时给予吸痰。效果评价：目标完全实现护理诊断6.完全生活自理能力缺陷：与输液及置各种管路有关护理目标：住监护室期间病人生活护理得到满足。护理措施：（１）经常与病人沟通，病人的需要及时解决等（２）协助病人翻身、坐起、喂饭、饮水等需要。（３）保证病人身边护士不离开。效果评价：目标完全实现护理诊断7.恐惧：与环境及过多的监护仪器、无家属陪伴及年龄有关。护理目标：１天内病人恐惧感减轻护理措施：（１）创造安全、信任的环境（２）用温和的口气与病人交流、解释病人不必要的担心。（３）简要介绍监护设备的必要性和作用。（4）主动进行交流,安慰。效果评价：目标完全实现护理诊断8.活动无耐力：与大手术后有关护理目标：３天内病人主诉活动耐力增加。护理措施：（１）根据病人心功能制定活动计划。（２）逐渐增加活动量，避免心脏负荷突然加重。（３）给予营养支持和间断、持续性吸氧（４）指导病人在床上的肢体活动效果评价：目标完全实现护理诊断10.知识缺乏：缺乏术后的相关疾病知识护理目标：３天内病人能说出其相关疾病知识护理措施：（１）评估病人知识缺乏的程度、理解力。（２）向病人讲解相关疾病知识。（３）告之患者早期下床活动的好处，以及饮食、休息、洗浴方面的注意事项

（４）嘱病人保持愉快的心情效果评价：目标完全实现国内外护理进展题目：1例室间隔缺损介入封堵治疗的护理体会《医学分子生物学杂志》2013年第4期

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程志

王彬彬

马旭

黄慧哲

目的：探讨经导管室间隔缺损封堵术的护理方法。方法：对1例先天性室间隔缺损介入治疗的患者进行完整系统的术前术后护理。结果：做好心理护理及时有效的沟通，密切观察病情，切实可行的护理措施有利于室间隔缺损患者的康复。结论：全面精心、高质量的护理可以提高室间隔缺损介入治疗的效果和减少并发症的发生，是护理工作的重点。谢谢！护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。