血液灌流的临床应用

关于血液灌流的临床应用第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流的概念将患者血液引入装有吸附剂的灌流器通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素将净化了的血液回输体内第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三一、灌流的分类第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三按吸附原理分名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三按吸附治疗方式分A透析+灌流B血浆+灌流C血滤+灌流D灌流第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三二、灌流治疗的适应症第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三灌流治疗的适应症树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：尿毒症长期透析并发症：皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等高脂血症全身炎症反应综合症流行性出血热重症胰腺炎烧伤脓毒症多器官功能障碍综合症黄疸等肝性脑病皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。。。。。。戒毒治疗第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三三、常见血液物质及有害物质分子量的分布及与吸附的关系血液中的物质成分目前已经知道的已达数万种，其分子量通常以道尔为单位计算，目前比较公认的大、中、小分子量划分标准如下：分子量小于500为小分子物质分子量500-10000为中分子物质分子量大于10000为大分子物质第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血液成份血浆物质常见小分子物质尿素50-300

肌酐

硫酸吲哚

常见中毒物质（一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000

毒鼠强

敌敌畏

对硫磷

乐果

铊

地西泮

扑热息痛

常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000

内皮素

肾上腺素

瘦素

第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

银屑病等皮肤病致病因子500-10000

小儿过敏性紫癜

黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质

常见大分子物质β-微球蛋白1万-5万

甲状旁腺素

补体因子D

白介素-6

肿瘤坏死因子

白介素-1β

常见超大分子物质

(胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白......为通常我们所说的血脂成份）白蛋白5万-300万

胆红素复合物

胆固醇

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)

红细胞

白细胞

为高效吸附

为一般吸附

为少量吸附血液成份血浆物质血细胞第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三四、灌流的吸附材料及区别广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭从石油中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；

树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1、吸附毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量大、吸附速率高

树脂炭特点：第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三树脂炭特点：3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异4、良好的力学强度，抗压强度大，血液相容性好5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

五、血液灌流救治中毒

第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1、常见的中毒种类第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三百草枯中毒

百草枯又名克芜踪、对草快，化学名1,1’—二甲基—4,4’—联吡啶阳离子，为高效有机杂环类接触性除草剂及脱叶剂。对人的毒性很强，口服致死量为2～6g(50mg/kg体重)。中毒后病死率高。第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

有机磷农药中毒是临床急危重症，并发症多，病死率高。近年来虽然由于肟类复能剂的早期足量使用和阿托品的合理应用，急性有机磷农药中毒的抢救成功率已明显提高，但部分地方其死亡率仍高达15.0%。血液灌流联合血液透析是抢救急性药物、毒物中毒，降低死亡率的有效措施，及时有效地清除毒物是抢救治疗的关键。

有机磷中毒第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三毒鼠强中毒

毒鼠强又名没鼠命，四二四，三步倒，闻到死，化学名：四亚甲基二砜四氨。对人的致死剂量约为12mg。可经消化道及呼吸道吸收。本品对中枢神经系统，尤其是脑干有兴奋作用，主要引起抽搐。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致，此作用为可逆性的。打死都不吃！第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三以上数据说明两个问题：1、血液灌流能明显的降低血中毒鼠强浓度。2、血液中毒物浓度是动态变化的。在灌流前、灌流后30分钟以及灌流后24小时分别进行的血毒物浓度测定表明：灌流能有效降低毒物浓度，经24小时后某些组织中的毒物又移入血液导致毒物浓度回升。但随着血液灌流次数的增加，血中毒物浓度递减。例数

血液灌流前血液灌流后30分钟血液灌后24小时第一次HP64255±126.34121.55±66.41153.30±98.83第二次HP64153±98.8387.54±20.09117.63±66.56第三次HP41137±64.6861.05±26.1474.47±19.03第四次HP2480.05±17.1830.09±9.2434.14±6.67第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三稀料中毒

普通油漆都是由成膜物质和溶剂组成的,成膜物质是没有味的,有味的是溶剂。溶剂俗称稀料,在空气中散发出来就形成油漆的气味。通常所说的各种稀料是指香蕉水等,是由各种有机化合物组成,例如,苯、甲苯、二甲苯、丁酯等等。解放军307医院利用血液灌流（YTS-180)治疗各种中毒，其中稀料中毒3例，其他药物中毒6例，临床取得满意疗效。第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

病例1.

蔡某，男，51岁，2010年3月13日以抽搐5小时收治307医院

毒检：血液中二氯乙烷1780ng/ml，甲苯390ng/ml，三氯乙烷

灌流后毒检：血液中二氯乙烷490ng/ml，甲苯105ng/ml

病例2.

孙某，女，20岁，2010年3月1日主因“被发现意识恍惚12小时余”入院

毒检：血液中检测到对乙酰氨基酚、苯海拉明、右美沙芬、咖啡因

浓度分别是220.8μg/ml，1.1μg/ml，6.8μg/ml，0.3μg/ml

治疗后患者神志转清，灌流后毒检：对乙酰氨基酚137.5μg/ml

第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三鱼胆中毒

鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒。日常吃的青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼以及绍鱼等，其鱼胆都有一定的毒性。鱼胆的毒性主要为胆汁成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质的致敏作用。鱼胆不论生食或熟食都可以引起中毒，中毒量与鱼胆的胆汁多少有关。四川省达县人民医院内二科应用血液透析器串联血液灌流器成功救治了5例中毒患者。治疗前肾功能:BUN21.0～24.3mmol/L,Scr892.2～1342.1mmol/L;

肝功:ALT420～819U/L,AST360～740U/L,TIB212.0～620.2mmol/L出院时肝肾功能均正常，尿量也正常.第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三蜂蜇中毒蜂毒的化学成分复杂，这些毒素可使毛细血管通透性增加，组织充血水肿，由于毒素使红细胞破坏增加，大量血红蛋白及红细胞破坏产物形成大量管型，堵塞肾小管可引起急性肾小管坏死，毒性产物的释放，使血管收缩引起肾缺血、低氧，也是导致急性肾小管坏死的原因。第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三蜂蛰伤第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三陕西省安康市中心医院肾内科从2004年至2005年治疗蜂蜇中毒患者28例，随机分为血液透析组和血液灌流组各14例。具体结果如下：组别n

治疗前中毒至就诊时间（d）

治疗后平均住院天数（d）死亡（n）病死率（%）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）Cr（μmol/L）透析组1446.49±22.99790.70±380.603.22±2.3834.70±23.03599.34±291.3733.36±11.36535.71灌流组1442.27±17.46833.34±245.563.24±3.0214.16±6.18287.22±81.7717.36±11.3317.14t0.550.350.013.203.863.73P>0.05>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01两组病例治疗效果比较结果：治疗前后肾功能恢复有显著差异，灌流组平均住院缩短，治愈率明显提高第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三毒蛇咬伤第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三毒蜘蛛咬伤第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三海洛因成瘾

据预计，中国目前有2000万名吸毒者，随着海洛因成瘾者人数日益增加，戒毒已成为当今中国一个严峻的社会问题，用HD+HP治疗海洛因成瘾得到国家禁毒委员会禁毒中心及血液净化领域医生的关注，广州军区广州总医院肾内科从1997年以来用HD+HP治疗30例海洛因成瘾取得满意效果。具体方法：应用德国费森F6透析器与爱尔YTS-200一次性使用炭肾串联，治疗3-6次戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。因此HP+HD治疗海洛因成瘾安全、快效、无毒副作用、患者易接受，对海洛因成瘾者不失为一种值得推广的好方法。第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

铊是用途广泛的工业原料，多数铊盐无色无味，溶解性良好，因此误食以及投毒也是铊中毒患者接触铊化合物的途径之一。铊中毒一般具有较为典型的神经系统、消化系统以及毛发脱落皮肤损伤等症状。铊中毒能导致脱发，还能与核黄素结合，干扰生物氧化的过程，引起外周神经炎。铊也能干扰DNA的合成并抑制有丝分裂。还可以通过胎盘对胎儿造成损害，还能够穿过血脑屏障

石家庄市中医院血液净化科于2007年6月8日收治一男性铊中毒患者，应用金宝透析器与爱尔YTS-200串联，治疗7次，患者中毒症状消失治疗前：血铊含量70.5ug/L（6月9日）尿铊含量777ug/L（6月9日）尿铊含量2617ug/L（6月10日）治疗7次后（6月18日）：血铊含量为18.2ug/L

尿铊含量778ug/L铊中毒第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

三门峡市黄河三门峡医院肾内科于2009年3月23日收治一铊中毒患者，患儿男，6岁，应用爱尔YTS-60行血液灌流，治疗3次，2h/次，患者中毒症状消失，痊愈出院。治疗前/3.22第一次HP后/3.24第二次HP后/3.25第三次HP/3.30

（ng/ml)(ng/ml）(ng/ml)(ng/ml)

血铊7347.224.71

尿铊549.57353.66

发表于《中国血液净化》2009年8月第8卷第8期第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三2、血液净化治疗急性中毒的目的清除毒物,减少毒性维持内环境平衡维持及替代重要脏器功能鱼胆中毒第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三3、急性中毒的治疗原则减少毒物的吸收停止继续服用及接触毒物,同时使用催吐或导泻剂,尽量排空胃肠道残毒留物加强对重要脏器功能的支持心肺功能支持,甚至是复苏治疗拮抗毒物的毒性作用有拮抗剂的毒物,要早期使用拮抗剂促使毒物在体内的排泄及代谢目前还无有效拮抗剂时尤为重要,主要应用水化、利尿纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三4、综合治疗与血液净化的关系

血液净化只能清除毒物,不能纠正毒物所导致的病理生理过程首先维持生命指征及保护重要器官功能尽量明确毒物的种类、性质、量,以及患者的临床特征，及早进行洗胃、导泻、利尿使用拮抗剂、特效解毒剂如阿托品或解毒剂同样具有清除作用,应及时予以用药时间和剂量上的调整第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三5、血液净化治疗急性中毒的指征严重临床中毒症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭Ⅲ度或Ⅳ度昏迷药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者要灵活理解血液净化的指征，不要过于遵从指征原则在有条件情况下，尽可能及早采用一切有效治疗手段,包括连续性血液净化方法,确保患者的安全第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三6、血液净化治疗急性中毒的禁忌症有重要器官的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少应慎重考虑或严密监护低血压不是血液净化的禁忌症可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三7、影响血液净化清除效果的因素

分子质量

蛋白结合率

分布容积

清除率

第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影响因素---分子量毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质量为5200D，能很快通过高通量滤过器膜）大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影响因素---蛋白结合率

毒物可与血浆蛋白,主要是白蛋白结合结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性,且相对不易被清除影响蛋白结合率的因素脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低尿毒症酸中毒游离脂肪酸水平药物与蛋白浓度比体温竞争结合底物药物(如有机酸,胆红素)第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影响因素---分布容积

即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三分布容积值越大VD很大主要分布于血管外VD越大，分布越广,越难清除VD越大，排泄越慢，在体内存留时间越长单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大与组织结合率高的物质(如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺)第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三分布容积越小VD较小主要分布于血管内毒物排泄越快，在体内存留时间越短与血液中蛋白结合率高的物质(如新青Ⅱ、苯妥英钠)第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影响因素---清除率指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和重症中毒危重患者肝、肾功能障碍,自身清除毒物的能力受限,通过体外循环清除毒物成为最佳选择第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三影响因素---清除率血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液净化方法低通量ＨＤ高通量ＨＤ血液滤过ＨＦ血液透析滤过ＨＤＦ血液灌流ＨＰ透析灌流ＨＤ+HＰ清除方式超滤、弥散超滤、弥散超滤、对流超滤、弥散、对流吸附超滤、弥散、吸附清除效率小分子毒素高中～高中～高高不一高中大分子毒素低～无低较高较高高高蛋白结合毒素无低低低高高不同血液净化方式对毒素清除效果

第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流的特点对低容量分布和低蛋白结合率的药物和毒物具有较强的清除性能清除药物或毒物广泛，适应范围宽对脂溶性和与蛋白结合的药物与毒物高的清除优于其他净化方式第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三血液灌流（HP）的用途HP是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法HP治疗其他疾病:尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性脑病、牛皮癣、感染性疾病、急进性肾炎、β2微球蛋白相关淀粉样变、过敏性紫癜及多种免疫性疾病第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三产品型号：YTS-180选择原因：中毒症状一般都是体内突然进入大量毒素，需及时迅速清理才可能尽量少的减少后遗症，所以一般尽可能选用大型号产品。第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三六、灌流的操作第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三操作：总灌流时间和总疗程一般2小时结束2h内即接近饱和,超过2小时,组织中释放的毒物不能继续吸附,易二次中毒对于1次HP治疗后不能很快缓解的患者,短时间内再做第2次,甚至第3次使未被吸附的,从组织细胞内转化出的或血浆蛋白分离出的有毒物质再次被吸附而排出体外总疗程以中毒/疾病情况而不同第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（一）物品准备1、一次性使用炭肾(附带连接管或血滤器）。2、灌流机、血滤机或CRRT机及置换液。3、血液循环管路准备：血液回路，针等。4、其它：注射器、普通肝素3支(如有需要备低分子肝素1-2支)、输液器多套、16号粗针头数个、5%GS500ml、生理盐水3000ml。第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（二）滤过器的预冲

把滤过器按照操作步骤与管路及机器连接好。用生理盐水预冲，排除空气。注意：若管路以及滤过器为环氧乙烷消毒，连接灌流器前，应充分冲洗管路和透析器。单纯灌流的省去滤过器的冲洗廊坊爱尔第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三气泡的排出灌流器中很多都会有一个小气泡，不用刻意将其排出，轻轻晃拍即可，如不好排，可不排（静脉壶有过滤气泡的功能）。第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（三）炭肾预冲准备

1、预冲液配置：①5%GS500ml

②低浓度肝素盐水2000ml（每500ml生理盐水加入肝素20mg）③高浓度肝素盐水（生理盐水500ml加入肝素100mg）备用。2、检查：炭肾、透析器连接管路的包装完好性，有效日期等。第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（四）灌流器的预冲

1、将充满５％葡萄糖注射液的动脉管路与炭肾动脉端连接，将连接管静脉端与炭肾静脉端连接。

注意：

1、连接炭肾时不要提前将灌流器中的液体放出，以免引起排气困难。并检查管路连接是否紧密，以防漏血。

2、注意保温。第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三2、开泵用５％的葡萄糖注射液冲洗炭肾，速度约为150ml/min。冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出，如有应及时更换冲洗如无异常，与透析器相连第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（五）联合冲洗1、５％的葡萄糖注射液冲洗炭肾，如无异常，用炭肾附带连接管连接炭肾与其他滤器。2、低浓度肝素盐水2000ml冲洗整套管路，速度为150ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，排除气泡，在冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复夹紧松开，以增大液流阻力，使肝素盐水在炭肾内分布更均匀。注意！此阶段冲洗为开放式，流出液排放掉。第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

注意！

血液灌流与血液滤过并用时，为避免脱水后血液浓缩发生凝血，应将炭肾串连在滤过器前。3、用高浓度肝素盐水500ml（内含100mg肝素）继续冲洗，冲洗完成后将动静脉管路连接，进行闭路循环，闭路循环不少于20min（速度为200ml/min）,以保证灌流器充分肝素化。第59页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（六）患者准备▲首剂肝素常用量为0.6-0.8mg/kg体重▲具体用量应根据患者实际情况，依照凝血时间进行调整▲普通肝素静脉给药10min后，低分子肝素静脉给药30min后，才能开始血液灌流的体外循环小提示：亲！开始闭路循环的时候就可以进行病人的肝素化喽！还可以利用这段时间做很多事呦！可以节省时间的呦！第60页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

闭路循环结束，用500ml生理盐水把循环管路内的肝素盐水排出，引血至静脉端与病人相连。

（七）连接病人第61页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（八）治疗

设置各项参数：

1、血液灌流与其他方式联合治疗时段脱水量不要太大,以免因大量脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率

2、初始血流量在100ml/min以下，根据病人自身耐受情况逐步上升，如生命体征平稳，尽快调整流速至200ml/min左右，最低不可低于150ml/min

灌流开始20min时，一次追加