房颤治疗策略及手术流程

房颤治疗策略及手术流程第1页，课件共47页，创作于2023年2月议程房颤机制治疗策略手术流程第2页，课件共47页，创作于2023年2月房颤的流行病学临床最常见的心律失常正常人群发病率0.15－2.3%，成人4%[1]2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%

（全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1%发病率随年龄增加而增高[2]25-35岁人群<0.5%50-59岁人群：0.5%80-89岁人群：8.8%

AccordingtotheFraminghanHeartStudyFeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469PSVT35/10万（美国威斯康新州）0.035%第3页，课件共47页，创作于2023年2月房颤是最常见的心律失常2004年流调，900万人参加：中国0.77%发达国家1.1%PSVT0.035%。第4页，课件共47页，创作于2023年2月房颤发生率随年龄增加第5页，课件共47页，创作于2023年2月我们将面临越来越多的房颤患者！人口增长人口老龄化第6页，课件共47页，创作于2023年2月房颤的危害房颤与血栓栓塞

——最大的危害，非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍

瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍[1]房颤与心力衰竭

——房颤能使心功能恶化房颤与心肌缺血

——房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤与心动过速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy第7页，课件共47页，创作于2023年2月房颤危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病第8页，课件共47页，创作于2023年2月房颤分类—2006

AHA指南名称临床特点心律失常类型初发房颤（首次发现）有症状的无症状的发生时间不明可复发也可不复发阵发性房颤能自行终止，<7d，最常见<48h反复发作持续性房颤非自限性，持续时间>7d，或以前转复的（药物复律成功率低，常需电复律）反复发作永久性房颤不能终止的（复律失败）终止后又复发的（24h内）没有转复愿望的确定且持续第9页，课件共47页，创作于2023年2月房颤分类

（2008专家共识）1持续时间≤

7d，绝大多数<24

h2持续时间>7

h，或≤7

h但需要复律新发现的房颤阵发性房颤1（能自行终止）持续性房颤2（不能自行终止）永久性房颤3长程持续性房颤4

3在行导管消融的患者中不适用4.持续时间>1y第10页，课件共47页，创作于2023年2月

房颤机制：“折返”与“驱动”－20世纪提出的几种AF机制假说示意图多发子波折返假说局灶快速激动伴颤动样传导假说主导折返环（母环）伴颤动样传导假说第11页，课件共47页，创作于2023年2月主要内容背景回顾治疗策略手术流程第12页，课件共47页，创作于2023年2月药物治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好房颤的治疗策略第13页，课件共47页，创作于2023年2月永久起搏预防房颤？外科？2008ACC/AHA建议很少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受

JCE2003;14:S296第14页，课件共47页，创作于2023年2月射频消融PK药物治疗维持窦性成功率50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药药物治疗…PAF:1st70%－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射频消融第15页，课件共47页，创作于2023年2月评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性的回顾性研究数据库：EMBASE/MEDLINE;时间：1990---2007；RFCA63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究成功率：RFCA一次手术且不用药物57%，多次手术且不用药物者71%；多次手术且应用药物或不知是否用药者77%

AAD组

52%并发症：RFCA

4.9%；药物组30%结论：射频消融治疗更有效，更安全射频消融安全有效第16页，课件共47页，创作于2023年2月回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库：

EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等，截至日期2008年1月，随机对照6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒—3分钟内的不算）RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相关的风险可以下降67%。AAD组复发率73%，而RF组为24%（P<0.001）结论：射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治疗者(JCardiovascElectrophysiol,2009Vol.pp.1-7)射频消融复发率低第17页，课件共47页，创作于2023年2月CPVA术式优势明显第18页，课件共47页，创作于2023年2月Circulation.2008;118:2498-2505明显改善生活质量第19页，课件共47页，创作于2023年2月A4STUDY得出的结论射频消融治疗阵发性房颤成功率高射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！Circulation.2008;118:2498-2505第20页，课件共47页，创作于2023年2月大型、随机、多中心研究（入选全球19个中心的167位患者

）比较药物治疗无效患者接受NAVISTAR®THERMCOOLRFCA同药物治疗对照研究成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p<0.0001)减少房颤复发率:75%(CA)vs21%(AAD)副作用发生率：早期18.4%(CA)vs35.1%(AAD)；

晚期10.7%(CA)vs15.8%(AAD)CA组无临床严重肺静脉狭窄（直径丢失70％以上）结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用NAVISTAR®THERMCOOL治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。Late-BreakingClinicaltrail---HRS2009第21页，课件共47页，创作于2023年2月19中心167患者（PAF,至少1种药物无效，过去6月至少3次房颤发作）分组：106CA;

61

AAD成功率：

9个月随访中，CA组66%；AAD组16%

（未发生治疗失败事件）不良事件发生率:30天不良事件观察中，CA组4.9%;AAD组8.8%CA组病人生活质量明显优于AAD组（3月随访中，且始终保持）结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用CA治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。第22页，课件共47页，创作于2023年2月药物治疗射频消融治疗起搏治疗外科手术治疗众多研究提示CA优于AAD有效、安全、有益ACC/AHA不建议

不接受CA最好房颤的治疗策略有效性不尽人意窦性心律十分重要第23页，课件共47页，创作于2023年2月房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议

——2009专家共识阵发性房颤:症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗

以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续性房颤：时间<3年（尤为<1年）；对抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病—导管消融作为首选治疗病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一左房内径<50mm左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺第24页，课件共47页，创作于2023年2月射频消融是房颤治疗的趋势第25页，课件共47页，创作于2023年2月主要内容背景回顾治疗策略手术流程第26页，课件共47页，创作于2023年2月术前准备病例选择年龄不限？最好<70岁；房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级）近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史TEE示无LAA血栓第27页，课件共47页，创作于2023年2月术前准备病史

实验室检查三大常规检查肝肾功能、电解质凝血指标：INR、PT、APTT、TT、Fib乙肝表面抗原Anti-HIV

第28页，课件共47页，创作于2023年2月术前准备影像学检查经食道超声检查；普通心内超声（LVEF,LAsize）常规胸片检查多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5T以上）扫描

，并提供DICOM3格式原始数据光盘心电图ECGHolter第29页，课件共47页，创作于2023年2月术前准备药物治疗抗凝治疗持续、慢性房颤：院外口服华法令（INR2-2.5）3-4周，入院在术前三天停用，改为皮下注射低分子肝素每日2次，术前12小时停用阵发性房颤：术前三天皮下注射低分子肝素，术前12小时停用其它药物：术前3-4周口服胺碘酮（CAF）；ACEI/ARB等第30页，课件共47页，创作于2023年2月术前6-8小时禁食禁水术前30分钟留置导尿，碘过敏试验术前去除患者随身携带的一切金属物品充分沟通手术成功率（3个月后结果为准）、并发症、预后

术前准备第31页，课件共47页，创作于2023年2月8FSwartzSL1或R0房间隔穿刺鞘各1根，房间隔穿刺针1根十极Lasso电极导管和相应尾线6F或7F动静脉短鞘管1根，1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线Carto大头（D或F弯），Carto背部参考电极微量输液泵1个和50mL注射器芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟马西尼（2支0.5mg）非碘离子造影剂100~150mL500mL生理盐水中加入肝素500U，4瓶术前准备第32页，课件共47页，创作于2023年2月房颤CARTO手术流程背部参考电极定位；X线及磁场对位患者生命征监测；留置导尿；麻醉多导仪设置；保证起搏病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪消毒、铺巾、穿刺右颈内静脉/左股静脉--CS房间隔穿刺；肺静脉造影CARTOMERGE资料重建泵管连接；背参磁场对位标测（左房重建）；肺静脉定口；CARTOMERGE消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离）术中心动过速处理第33页，课件共47页，创作于2023年2月肺静脉口的确定进行左右肺静脉选择性造影（LAO/RAO）根据造影确定肺静脉开口导管到开口处采点做标记消融线沿着标记点外进行第34页，课件共47页，创作于2023年2月房颤术中CARTO的设置选用解剖图重点标记出：肺静脉口部二尖瓣环心耳基底部左房后壁第35页，课件共47页，创作于2023年2月标测通道设置第36页，课件共47页，创作于2023年2月标测1-构建MV第37页，课件共47页，创作于2023年2月标测2-构建后外底部第38页，课件共47页，创作于2023年2月标测3-构建间隔第39页，课件共47页，创作于2023年2月标测4