普外科科室医疗质量持续改进记录

PAGEPAGE10医疗质量持续改进记录资料汇编年度：2017年9月科室：普外科目录一、科室质量与安全管理小组成员与职责 3二、2017年度科室质量管理工作计划 4三、每月医疗质量管理控制重点 5四、2017.9月份医疗质量与安全管理持续改进记录 6（一）科室负荷、效率、质量与安全指标完成情况 6(二）医疗核心制度执行情况 9附：核心制度执行情况特殊质控指标分析： 9（三）、医疗质量与安全分析 101、本月质控重点：住院患者平均住院日 102、重点病种管理 113、手术质量管理及重点手术 114、不良事件分析 145、单病种质量分析 156、临床路径分析 157、合理用药医疗质量分析 178、输血质量分析 199、病历质量分析 2010、感控指标分析 2111、护理质量分析 2212、医疗安全投诉处理情况分析 2413、其他事项综述 2414、本月整改措施 24五、普外III科内质量与安全管理持续改进会议记录 26

一、科室质量与安全管理小组成员与职责（一）组织架构略（二）责任分工科主任为科室质量与安全管理第一责任人，各成员应有明确的分工，并负责相应管理类别、事项的资料盒（如医护联络员、院感兼职人员、设备联络员等）。科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组联络员：医疗不良事件管理医院感染管理手术质量安全管理合理用药管理护理质量管理设备管理病案质量管理单病种管理输血质量管理临床路径管理联络员：联络员：联络员：联络员：联络员：联络员：联络员：联络员：联络员：二、2017年度科室质量管理工作计划一、积极参加三甲创建工作，争取2017年度门诊人次、住院人次、业务收入、个人收入均增长10%，全年无重大医疗事故。二、加强医疗与质量安全管理，争取完成以下指标：序号项目科室目标医院目标1住院平均住院日≤10天≤10天2输血治疗知情同意书签署率100%100%3院感漏报率≤10%≤10%4洗手方法正确率≥95%≥95%5临床路径入径率：入径后完成率：≥50%≥70%≥50%；≥70%6清洁手术预防使用抗菌药物时机合理率≥90%≥90%7医疗新技术、新业务伦理审查率100%100%8急救类、生命支持类设备完好率100%100%9一类切口预防性使用抗生素比例≤5%≤5%10住院患者抗菌药物使用率≤20%≤20%11DDD值≤15≤1512病床使用率90%--93%90%--93%13入出院诊断符合率≥95%≥95%14住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30%≥30%15住院终末病历甲级率≥90%≥90%16手术安全核查率100%100%17药品费用占总收入比39%≤35%18入院24小时跌倒/坠床风险评估率、发生率100%、<0.0035%100%、<0.0035%19输血病程记录合格率≥90%≥90%三、教学：加强师资培训，教学查房，小讲课，开展全科医师培训及住院医师规范化培训，完成医院规培任务及科室人才发展规划。四、加强科研立项，论文撰写。三、每月医疗质量管理控制重点一月份：住院平均住院日≤10天二月份：一类切口预防性使用抗生素比例≤5%三月份：药品费用占总收入比39%四月份：DDD值≤15五月份：住院终末病历甲级率≥90%六月份：临床路径入组率：≥50%，入组后完成率：≥70%七月份：手术安全核查率100%八月份：住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30%九月份：住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30%十月份：院感漏报率≤10%十一月份：入院24小时跌倒/坠床风险评估率100%、发生率<0.0035%十二月份：入出院诊断符合率≥95%（注：1、此页可用笔填，也可粘贴打印版；2、月质量管理控制重点参照医务部下发的月质量管理控制重点，各科可以在此基础上增加科室需要监管的重点内容。）

四、9月份医疗质量与安全管理持续改进记录（一）科室负荷、效率、质量与安全指标完成情况项目目标值7月8月9月10月11月12月数据源1、基本监测指标（1）平均住院日≦1098.788.97病案首页系统（2）药占比39%39.97%34.25%34.32%信息HIS报表（3）门诊人数无信息HIS报表（4）出院人数>5%167病案首页系统（5）死亡例数0000病案首页系统（6）死亡率0000病案首页系统（7）3、4级手术例数无手麻系统（8）3、4级手术率无50%计算（9）手术死亡例数0000病案首页系统（10）非计划再次手术例数下降000科室统计、医务部发布（11）非计划再次手术率下降000计算（12）手术后并发症例数≤0.1%000病案首页系统（13）抢救例数0000病案首页系统（14）抢救成功次数-100%--病案首页系统（15）抢救成功率100%100%--病案首页系统2、重点病种病种1：恶性肿瘤术后化疗（1）总出院例数656539病案首页系统（2）死亡例数000病案首页系统（3）30日内非计划再住院例数≤0.32%000病案首页系统（4）平均住院日7.066.517.97病案首页系统（5）平均住院费用8217.298912.277532.49病案首页系统病种2：结节性甲状腺肿（1）总出院例数435病案首页系统（2）死亡例数000病案首页系统（3）30日内非计划再住院例数000病案首页系统（4）平均住院日8.7510.338.8病案首页系统（5）平均住院费用15938.0919220.5918068.26病案首页系统病种3乳腺恶性肿瘤（1）总出院例数376病案首页系统（2）死亡例数000病案首页系统（3）30日内非计划再住院例数000病案首页系统（4）平均住院日2217.5920.17病案首页系统（5）平均住院费用29460.327392.8730315.02病案首页系统3、重点手术重点手术1:甲状腺癌联合根治术（1）总例数163318病案首页系统（2）死亡例数000病案首页系统（3）非计划再次手术例数000病案首页系统（4）平均住院日11.6912.0310.89病案首页系统（5）平均住院费用17842.7920033.9419438.27病案首页系统重点手术2：乳腺癌改良根治术（1）总例数376病案首页系统（2）死亡例数000病案首页系统（3）非计划再次手术例数000病案首页系统（4）平均住院日2217.5920.17病案首页系统（5）平均住院费用29460.327392.8730315.02病案首页系统重点手术3：乳房病损切除术（1）总例数-3826病案首页系统（2）死亡例数-00病案首页系统（3）非计划再次手术例数-00病案首页系统（4）平均住院日-8.668.62病案首页系统（5）平均住院费用-7508.437723.81病案首页系统4、临床路径管理路径管理1：乳腺癌渐飞软件报表（1）入组率%50%33%55%50%渐飞软件报表（2）入组完成率%70%100%100%100%渐飞软件报表路径管理2：急性乳腺炎渐飞软件报表（1）入组率%50%0%0%0%渐飞软件报表（2）入组完成率%70%0%0%0%渐飞软件报表5、患者安全指标（1）压疮例数0000病案首页系统（2）跌倒例数0000病案首页系统（3）医源性气胸人数0000病案首页系统（4）医源性意外穿刺或撕裂伤人数0000病案首页系统（5）手术过程中异物遗留的例数0000病案首页系统6、合理用药（抗菌药物）（1）药占比%39%39.97%34.25%34.32%信息HIS报表（2）住院患者抗菌药物使用率%≦20%13%5.56%5.75%药学部数据（3）抗菌药物使用强度DDD≦157.965.93.48药学部数据（4）Ⅰ类切口抗菌药物使用率%≦5%2.67%1.37%0%药学部数据（5）限制类抗菌药物微生物送检率%≧50%25%40%0%药学部数据（6）特殊类抗菌药物微生物送检率%≧80%100%0%0%药学部数据7、输血管理（1）输血前检查合格率%100%100%100%100%输血科数据（2）输血知情同意合格率%100%100%100%100%输血科数据（3）输血反应发生率%无0%0%0%输血科数据（4）用血适应症合格率%≧90%100%100%100%输血科数据8、院感控制（1）医院感染发生率%<10%0.46%0.47%0.47%信息HIS报表（2）医院感染漏报率%无000信息HIS报表（3）洗手方法正确率%100%100%100%100%科室统计（4）手卫生依从性100%65%68%80%9、病案质量（1）病案甲级率≧90%99.37%98.18%99.42病案室数据（2）丙级病历数00.63%1.82%0.58%病案室数据（3）病案7个工作日归档率100%100%100%100%病案室数据10、不良事件管理（1）不良事件报告例数10400科室统计、医务部发布（2）Ⅰ级不良事件例数0000科室统计、医务部发布11、医疗投诉管理（1）投诉例数0000科室统计、医务部发布（2）处理完成例数0000科室统计、医务部发布12、其他（1）疑难病例讨论例数无110科室统计（2）死亡病例讨论例数无000科室统计（3）危急值报告例数-500科室统计（4）住院超过30患者讨论例数-0100%50%科室统计（5）重大手术审批例数-000科室统计、医务部发布（6）手术安全核查率80%（二）医疗核心制度执行情况普外三9月份医疗质量与安全管理持续改进记录（一）医疗核心制度执行情况项目优良差项目优良差首诊负责制√查对制度√三级医师查房制度√病历质量管理制度√会诊制度√医师值班与交接班制度√分级护理制度√临床用血审核制度√疑难病例讨论制度√死亡病例讨论制度√危重病人抢救制度√医疗新技术和新项目准入制度√手术分级管理制度√抗菌药物分级管理制度√术前讨论制度√危急值报告制度√手术安全核查制度√信息安全管理制度√1.原因分析：医疗核心制度管理中，病理管理制度执行较差，分析原因：①管床医师对病例质量管理不够重视；②缺授权委托书导致丙级病历一份；2.整改措施：①加强科室病历质量管理培训；②加强丙级病历原因分析及整改。管床医师仔细审查病历，避免丙级病历发生。危急值制度分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月危急值数3例3例7例4例5例4例5例2例0例情况说明白细胞低下2例；血钾过高1例白细胞低下3例细菌（多重耐药菌）感染2例；血红蛋白低下1例；血钾低下2例；白细胞过高1例白细胞过低3例，心电图异常1例PT延长4例；血糖过低1例细菌（多重耐药菌）感染3例；白细胞过高1例PT延长1例；细菌（多重耐药菌）感染1例；白细胞过低2例；白细胞过高1例纤维蛋白原异常低钾血症（1）数据情况①2017年1-9月份发生危急值总例数32例，排名前5位分别是：白细胞降低、多重耐药、凝血功能异常、白细胞过高、血钾过低。（2）原因分析①部分医护人员化疗后患者白细胞变化情况重点管理认识不足②临床使用抗凝剂的剂量及减量停药指征不熟知。③抗菌药物规范性使用不合理，手卫生依从性不强（3）改进措施①继续加强科室危急值管理，减少和杜绝不规范的登记、处置，杜绝“漏登、漏记”，避免延误患者最佳处置时机，确保患者的医疗安全；②强化培训化疗患者后的管理与随访；③合理使用抗菌药物，加强手卫生。（三）医疗质量与安全分析1、平均住院日9月份平均住院日8.78（天）1月2月3月4月5月6月7月8月9月目标值10天10天10天10天10天10天10天10天10天实际6.848.118.799.4110.4310.0898.788.97（1）数据情况①科室9月平均住院日达到目标值要求，为8.97天，与“10天”的目标指标相比，达到了目标要求。（2）原因分析①减少住院超过30天患者②围手术积极处理合并症，缩短了手术前住院天数，手术后减少并发症的发生，缩短了手术后的住院天数。加强重点疾病及手术的管理。（3）改进措施①严格遵循相关的“诊治指南”与“技术操作规范”来开展共作；尽量减少各种并发症的发生，缩短患者住院天数。采取有效措施缩短乳腺癌、甲状腺癌的平均住院日。②继续保持，不断总结，持续改进。2、住院重点病种分析我科涉及的重点病种有恶性肿瘤术后化疗、乳腺恶性肿瘤共2个病种。住院重点病种数呈现平稳趋势。重点病种恶性肿瘤术后化疗乳腺恶性肿瘤例数死亡例数30日再住院例数平均住院日平均住院费用万元例数死亡例数30日再住院例数平均住院日平均住院费用万元1月56005.916580.0650018.225848.382月36005.445182.18100019.928602.223月53007.365678.318002030748.034月49007.946734.926002934406.665月48008.658801.31140021.4327773.576月46007.266430.9690023.78312027月65007.068217.293002229460.38月65006.518912.2770017.5727392.879月39007.977532.4960020.1730315.02（1）数据我科9月份共收治恶性肿瘤术后化疗共39例，乳腺恶性肿瘤6例，没有死亡病例，其中乳腺恶性肿瘤平均住院日20.17天，严重高于目标值10天，重点疾病的平均住院日、平均住院费用、例数均呈现相对平稳趋势。（2）原因分析我科乳腺癌患者手术后2周左右需要化疗，所以患者手术+第一次化疗完成后再办理出院，增加了平均住院日。（3）持续改进措施①医务人员不断加强学习“诊疗指南”与“技术操作规范”，逐步提高专业技术水平；②加强对医疗核心制度、手术操作规范、“等级医院相关条款”的学习与培训，并严格执行，确保患者的医疗安全；③乳腺癌手术后恢复后先办理出院，化疗时再重新办理住院，但增加了患者就医的麻烦，不断持续改进。3、手术质量管理及重点手术科室死亡患者数、非计划再次手术、术后并发症、术后感染、围术期预防使用抗生素比较（1）数据情况9月科室“术后并发症”、”非计划再次手术”、“术后感染例数”三项指标均为0，死亡患者0例，“非计划再次手术”0例。医疗质量分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月非计划再次手术000000000伤口感染000000000死亡患者数000000000原因分析①我科患者病情相对稳定，且均为一类切口。②科室无手术并发症的统计分析，故数据确实，同时医师加强业务学习，重视手卫生、无菌操作，严格执行医疗安全诊疗规范，减少了并发症的发生。（3）持续改进措施继续保持重点手术管理我科重点手术为乳腺癌改良根治术、甲状腺癌联合根治术、乳房病损切除术，普外三重点手术量较平稳。1月2月3月4月5月6月7月8月9月乳腺癌改良根治术51086149376甲状腺癌联合根治术121726262837163318乳房病损切除术293826（1）数据情况9月重点手术60台，占总手术的比例明显改善，但较8月下降，重点手术并发症为0。（2）原因分析加强重点手术的管理，缩短平均住院日，降低病人费用，但品牌效应有待提高。（3）持续改进继续认真学习“手术治疗管理与持续改进”的相关制度及条款要求，确保医疗质量，进一步提高手术效果。4、不良事件分析2017年9月医疗不良事件发生上报0例（1）数据情况①2017年9月医疗不良事件发生上报例数为0.②与医院三甲评审要求及综合医疗安全管理要求相比，未达到了目标要求。（2）原因分析①医疗不良事件发生上报重要性认知不足②医疗安全技术操作不规范，化疗药物合理使用规范性管理认知不足。5、单病种质量及分析病种名称上报例数诊断治愈好转未愈死亡平均住院日(天)平均总费用(元)平均药费(元)例数符合率%例数率%例数率%例数率%例数率%围手术期预防感染4444100441000000008.169389.721425.88各项监测指标的评价:(一)病种：围手术期预防感染(二)上报例数：44例(三)诊断：诊断符合率100%(四)治愈：治愈率100%(五)好转：好转率0，无好转病例(六)未愈:未愈率0，无未愈病例(七)死亡：死亡率0，无死亡病例(八)所有病例术前未预防性使用抗菌药，术后无治疗性应用抗菌药(九)平均住院总费用情况对比：本月本期环比增长率-12.54，同期对比增长率-65.46(十)平均住院天数：本月本期平均住院环比增长率-3.11，同期对比增长率-47.62临床路径分析2017年9月临床路径入组病例9月乳腺癌急性乳腺炎目标值入组率科室同病种≥50%出组率科室同病种≥70%入组率科室同病种≥50%出组率科室同病种≥70%实际值入组率50%（8/16），出组率100%（8/8）入组率及出组率0%变异退出变异率为0%（0/8)变异率为0%（1）数据情况①2017年9月份共收治乳腺癌病例16例，其中有8例乳腺癌临床入组病例，入组率50%（8/16)，变异率0（0/8),出组完成率100%(8/8），2017年9月份未收治乳腺炎病例。乳腺癌临床路径入组率，完成率已达到预定要求。（2）原因分析①科室运行病例中，收治相关病种后严格执行临床路径管理。②医务人员对具体临床路径实施细则熟悉，软件操作熟知③认识临床路径重要性。（3）改进措施①继续保持②符合条件入组及变异退出者，科室执行小组组织讨论，确定方案及下一步督查重点及管理。7、合理用药医疗质量分析9月药占比1月2月3月4月5月6月7月8月9月实际38.91%33.9%34.1%33.79%35.75%36.63%39.97%34.2534.32%目标39%39%39%39%39%39%39%35%35%9月抗生素使用率1月2月3月4月5月6月份7月8月9月目标值20%20%20%20%20%20%20%20%20%实际值9%9%16.04%17%16%14%13%5.56%5.75%9月DDD值1月2月3月4月5月6月7月8月9月目标值1515151515151515152017年9.7417.0111.249.248.0223.507.965.93.488月I类切口抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月目标值≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%≦5%实际值1.28%1.27%1.35%2.46%4.76%5.26%2.67%1.37%0%原始数据从图中可以看出，我科9月药占比为34.32%，达到了医院目标及科室要求，基药使用数据缺失，我科9月份抗菌药物使用强度3.48，低于于了“15”的指标；抗生素使用率5.75%，低于医院控制值20%，我科9月I类切口抗生素使用率0%，均达到了目标要求。原因分析我科住院患者患者化疗较多，容易使药比偏高，但我科仍对药占比加强管理，控制较好；我科加强药物规范管理，无滥用抗生素，不超范围用药，控制了药占比；我科一类切口较多，一般严格控制使用抗生素，所以我科抗生素使用率及其强度较低，及I类切口抗生素使用率较低，控制比较好。（3）持续改进措施科室质量与安全管理小组及时召开会议，认真分析总结，组织全科医务人员再次学习、培训“医院抗菌药物分级管理”的相关制度，使医务人员加强了对“如何计算及控制抗菌药物使用强度”等相关内容的认识，并要求科室所有医务人员严格执行，科室加强“一级质控”等管理，加上职能部门的督导，发现问题，及时解决，如此，该项指标均能控制在指标范围内，持续改进成效显著。8、输血质量分析分类指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月输血人次001010000不良反应000000000输血前检查合格率%100%100%100%100%100%100%100%100%100%输血知情同意合格率%100%100%100%100%100%100%100%100%100%我科2017年9月无输血事件发生（1）数据我科2017年9月无输血病例原因分析我科2017年9月未收治术前严重贫血病种及术后无出血等并发症。持续改进措施①加强科室输血管理，完善科室输血相关制度，法律法规。②严格执行临床用血管理，临床输血规范流程，确保患者的医疗安全；③积极做好术前评估及术后出血倾向评估，培训输血不良反应的登记，报告及应急处理流程预案。病历质量分析1、2017年9月病案统计率甲级病案率丙级病案率目标值≥90%0实际值99.42%（达标）0.58%（不达标）（1）数据情况①2017年9月病案检查数为172，甲级病历171，乙级病历0，丙级病历1。②与医院三甲评审要求及综合医疗安全管理要求相比，甲级病案率达标，丙级病案率不达标。历次病案数据分析对比：（2）原因分析①本年度从2017-01加强病案质量控制后甲级病案率完成率较好。②丙级病历1份，调查后原因：医患沟通记录单被委托人签名时间早于授权委托书签订时间。追问责任医师，由于未加强规培实习带教督查，病历检查不细致，建议整改（3）改进措施①加强规培学员及实习同学病案书写质量培训学习。②不定期加强出院终末病历质量检查。10、感控质量分析1月2月3月4月5月6月7月8月9月目标值院感发生率0.68%1.8%0.9%0.66%0.96%0.95%0.46%0.47%0.59%10%限制使用级送检率（%）无使用0100%50%100%100%100%40%0%>60%特殊使用级送检率（%）无使用无100%无使用无使用无使用100%0%无使用>100%手卫生依从率（%）87%80.9%93.3%46%66%32.2%38%68%80%>60%①多耐监测100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%（1）数据数据①院感：9月份院感一人（化疗后肺部感染，乳腺癌术后化疗骨髓抑制，免疫力低下引起肺部感染）；②多耐：无；③标本送检率：限制性为0%，无特殊级抗生素使用；④手卫生依从性为80%。（2）原因分析①医院感染方面：院内肺部感染一例，乳腺癌术后化疗骨髓抑制，免疫力低下引起肺部感染，应加强医务人员手卫生及其无菌操作，增强患者免疫力，预防使用重组粒细胞生长因子升高白细胞，预防感染；标本送检率较低与患者痰标本未取有