降低免疫力低下患者肛周感染发生率PDCA品管圈QCC成果汇报

活动单位：XX医科大学XX医院血液层流病房活动时间：2013年9月1日－2014年5月31日BBC血缘圈BloodandBonemarrowCycle降低免疫力低下患者肛周感染发生率1解决问题（打赢）——系统化、标准化、简单化2大时代、大数据——循证思想3敢为人先、坚持——路是走出来的4建立文化——快乐、共赢、追求卓越

5国际化——敢和国际顶尖PK6

QCC是方法更是精神——教学QCC，后海圈QCC学习体会ByXX医院BBC血缘XXP-H-S（病友-医院-社会）共赢模式富有缺乏病友疾病信息阅历信任-选择的权力专业信息心理支持物资（钱、血）医院专业经验时间热情社会

（学生、公司、NGO等）专业物资热情时间信息信任度接触的机会专业-创造-价值圈徽含义P-F-H-S共赢圈徽含义圈徽含义-创造-价值专业Patient患者Family家庭Hospital医院Society社会摘要：骨髓移植后的肛周护理是预防感染的重要措施。该类患者肛周感染发病率为60%。选题理由血液科患者死亡感染出血入口出口（肛周）AnnHematol.2003Oct;82Suppl2:S167-74.评价项目问题点重要性迫切性可行性圈能力总分排名选定降低免疫低下患者肛周感染发生率504850441921降低免疫低下患者口腔感染发生率484448361762提高血液科患者血小板供应率504828161423

降低血液科患者深静脉导管感染发生率402834221244增加血液科层流病房床位周转率364222161165评分说明分/人/项重要性迫切性可行性圈能力5非常重要非常迫切非常可行76%-100%3重要迫切可行51%-75%1不重要不迫切不可行0%-50%注：全体圈员共10人按照5-3-1原则参与投票主题选定降低免疫力低下患者肛周感染发生率对科室对医院现状把握对科室对医院查检时间(when)：2013.9.14-9.30查检方法（how）:查阅电子病历+纸质归档病历，筛选肛周感染病例查检对象(whom)：血液科患者病历资料(2013.4.1-9.30)查检地点(where)：XX医院病案科、血液科层流办公室查检人员(who)：艾蓉，XX注：红色为肛周感染患者肛周感染统计表（部分）查检结果查检人数：274人，感染人数：47人肛周感染率17.2%

改善前柏拉图改善重点1.对肛周清洗认识不足2.缺乏清洗标准流程3.未使用规范的清洗物品

对肛周清洗认识不足人员方法缺乏清洗标准化流程图培训医务人员性别差异（害羞）工作繁忙缺乏规范培训患方不知道危害性对病友缺乏鼓励受周围人影响宣教不足不信任医方事务繁忙盲目信任网络信息环境网络信息良莠不齐材料缺乏形象的示教材料缺乏监管制度制度缺乏奖惩制度媒体缺乏科普宣传宣讲材料缺乏宣教的SOP宣教缺乏清洗的标准化流程对病友监督力度不足个人生活习惯差内容不易理解方式过于生硬形式单调遗忘宣教内容场地受限时间受限经费不足解析一解析二

人员方法缺乏清洗示意图场地医务人员性别差异（害羞）工作繁忙缺乏规范培训患方不知道如何规范清洗对病友缺乏鼓励受周围人影响宣教不足不信任医方环境材料缺乏监管制度制度/流程缺乏奖惩制度缺乏科普宣传清洗工具缺乏宣教的SOP宣教缺乏清洗的标准化流程对病友监督力度不足遗忘宣教内容隐私缺乏保护个人生活习惯差病情因素缺乏物品消毒条件缺乏清洗用具清洗用具不符合要求清洗溶液不符合要求清洗措施外界媒体缺乏清洗标准流程未使用规范的清洗物品人员医务人员能力不足没时间患方资金缺乏依从性差没空购买医方患方沟通不足清洗工具购买不便购买不全认识不足方法缺乏清洗示意图环境材料清洗工具缺乏宣教的SOP宣教肛周清洗措施不规范缺乏物品消毒条件清洗用具不规范清洗溶液不规范清洗措施消毒缺乏相应产品的供应宣教不足解析三产品查检原因次数百分比累计百分比宣教不足2354.76%54.76%缺乏清洗的标准化流程1126.19%80.95%对病友监督力度不足716.67%97.62%医务人员缺乏规范培训12.38%100%真因验证查检时间(when)：2013.10.01-10.14

查检方法(how）:

随访(门诊+电话随访)，对认知水平的考卷+真因调查问卷

查检对象(whom)：2013年4-9月发生肛周感染的47位病友，42例成功随访查检地点(where)：血液科门诊和层流病房、医生办公室

查检人员(who)：XXWhat问题Why主要因How对策拟定Who负责人决策总分选定WhenWhere迫切性可行性圈能力经济性实施日期地点对肛周清洁认识不足宣教不足开展病友交流会45414037163√2013.10.17内科楼十四楼制作宣教材料（宣教CD、视频等）45453635161√2013.10.24缺乏清洗的标准化流程制定清洗流程SOP45454040170√2013.12.27制作护理人员肛周清洁的查检表43404038161√2013.10.16制作家属探视肛周清洁监督表39424544160√2013.10.16缺乏清洗标准流程缺乏清洗的标准化流程制定清洗流程SOP45454040170√2013.12.27制作宣教比色卡43404038161√2013.10.19制作宣教CD40404040160√2013.10.24清洗溶液不符合要求进行肛周拭子实验45424038165√2013.10.20实验室高锰酸钾消毒实验开展病友交流会45404530160√2013.10.17内科楼十四楼制作标准化图册未使用规范的清洗物品缺乏标准化的清洗用具制作宣教比色卡45434040168√2013.10.19制作套装盒43404040163√2014.1.10清洗用具购买不便商品化套装盒免费赠送套装盒38383935150ⅹ2014.1.10对策拟定和整合对策整合对策一：肛周清洗措施的落实与标准化对策二：肛周清洗物品标准化注：10位圈员就迫切性、可行性、经济性、圈能力四个维度进行评分。评分标准：优5分、可3分、差1分。满分为200分，根据二八原则，200×0.8=160分，160分以上的对策最终选定。对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因改善前血液科病人肛周感染率17.2%免疫力低下患者肛周感染重治不重防对策内容：设计查检表、监督表，针对三组不同人群（患者、家属、护士）进行宣教监督由医疗组医师与志愿者共同完成对策实施Who

(负责人)：XXWhen

(实施时间)：2013.10.16-11.15Where(实施地点)：XX医院血液科层流病房Whom

(改善对象)：病友、医护人员、家属How(改善方法与对策实施):

对策处置对策有效，纳入标准化对策效果（前后对比）肛周感染率由改善前17.2%下降为改善后14.6%相关知识知晓率改善前41.3%；改善后97.2%对策实施1.面向病友，医务人员开展宣教培训

2.面向家属使用肛周清洁监督表宣教督促

3.监督护理人员使用肛周清洁查检表免疫力低下患者对肛周感染认识不足病友对肛周清洗的知晓率41.3%对策实施发现问题：

1.病友流动性大

2.宣讲抽象进一步改善：

宣讲可视化对策实施对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因免疫力低下患者对肛周感染认识不足对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

肛周拭子肛周拭子实验对策实施采样(划360度)—2mL生理盐水接种100µL于无菌培养皿免疫力低下患者对肛周感染认识不足对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

肛周拭子实验结果对策实施免疫力低下患者对肛周感染认识不足细菌多到爆表啦!细菌数量（个）肛周清洗次数3+X（X代表排便次数）！对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因改善前对策内容：

以高锰酸钾消毒实验验证，建立标准化的肛周清洗方案，辅以宣教CD等工具。对策实施Who

(负责人)：XXWhen

(实施时间)：2013.11.16-12.15Where(实施地点)：血液科层流病房、实验室Whom

(改善对象)：患者How(改善方法与对策实施):

2.制作宣教CD。对策处置对策有效，纳入标准化对策效果（前后对比）肛周感染率由14.6%下降到9.52%

对策实施病友肛周清洗措施无标准化的问题什么样的浓度及温度最合适？高锰酸钾消毒液的浓度、温度、pH值、时间均无标准1.建立标准化肛周清洗方案：在清洗次数3+X的基础上，设计高锰酸钾消毒实验，以手指皮肤消毒效果，获得最佳浓度、温度、pH值和坐浴时间等参数。对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

高锰酸钾消毒实验—浓度(1)配置不同浓度的高锰酸钾溶液母液1：5000(1:5k)1:400k1:200k1:160k1:80k1:40k1:20k1:10k1:5k高浓度对皮肤（猪皮）的损害(2)猪皮、手指浸泡10min(3)营养琼脂平板培养,37℃,14h对策实施病友肛周清洗措施无标准化的问题对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

不同浓度高锰酸钾浸泡后的猪皮(高浓度损伤皮肤！1:5K浓度太高！)对策实施病友肛周清洗措施无标准化的问题高锰酸钾消毒实验—结果

1:20K1:10K1:5K1:6008g/L正常皮肤不同浓度高锰酸钾浸泡后细菌培养结果：

1:200K最佳对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

高锰酸钾消毒实验—温度(1)配置不同温度

的高锰酸钾溶液(2)手指浸泡10min(3)营养琼脂平板培养37℃,14h1:100k(1/2片)4℃RT40℃60℃1:200k(1/4片)4℃RT40℃60℃对策实施病友肛周清洗措施无标准化的问题对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

高锰酸钾消毒实验—结果pH测定结果,pH一致

不同温度下培养结果，40℃最佳对策实施病友肛周清洗措施无标准化的问题5分钟10分钟浸泡前高锰酸钾溶液浸泡10分钟效果更佳对策一对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因

肛周清洗前标准化清洗后标准化清洗流程的效果对策实施标准化清洗流程

每日清洗次数：3+X清洗后，1:20万高锰酸钾溶液(40℃)浸泡10分钟病友肛周清洗措施无标准化的问题对策实施二对策名称：肛周清洗物品标准化

主要因：肛周清洗物品缺乏标准化的问题对策实施对策二对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因制作宣教比色卡Who(负责人)：XX医生覃洁莉同学When(实施时间)：2013.12.16~2014.1.31Where(实施地点)：XX医院血液科层流病房How(改善方法)：根据比色卡颜色确定坐浴的高锰酸钾溶液浓度对策实施比色卡进化史肛周清洗物品缺乏标准化的问题脸盆颜色再也不是问题配液浓度过高配液浓度过低对策二对策名称肛周清洗措施的落实与标准化主要因制作爱·清洁套装盒Who(负责人)：XX医生覃洁莉同学When(实施时间)：2013.12.16~2014.1.31Where(实施地点)：XX医院血液科层流病房How(改善方法)：制作“爱·清洁”套装盒对策实施赠送给出院患者肛周清洗物品缺乏标准化的问题计时器目标达标率

=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%

=（5.93%-17.20%）/（6.08%-17.20%）×100%

=101.35%进步率

=（改善后-改善前）/改善前×100%

=（5.93%-17.20%）/17.20%×100%

=65.52%效果确认目标达标率101.35%

进步率65.52%

改善后柏拉图*以上数据由XX医院血液科实验室与信息科、财务处、统计室共同提供半年减少肛周感染28例(253例×感染下降率11.27%)为病友节省药费78.4万（药费2K/日×感染延长14日/例×28例）为病房节省占床10976日（28例×感染延长14日/例）为病房增收病友33.6例（10976日/人均11.66日）为病房增加收入321.8万（33.6例×95739元/例）=改善效益-改善成本＝321.8万-9059.8元实验：肛周拭子、细菌培养皿、药片、pH试纸、标签纸、纸杯、猪皮=628.5元宣传品：宣教CD、比色卡、套装盒、诊疗常规印刷、表格打印、夹子、

圈旗帜=4274.9元宣教会：宣传材料、饮用水=4156.4元改善成本合计=0.90598万元/半年改善效益合计=321.8万元/半年附加经济效益320.89万元/半年效果确认：附加成果改善前流程图标准化改善后流程图标准化肛周感染防治措施纳入科室诊疗常规