脓毒症凝血功能障碍

脓毒症凝血功能障碍第一页，共三十三页。编辑课件脓毒症的概念(GÀINIÀN)（2001华盛顿）

由感染(gǎnrǎn)所导致的破坏性全身炎症反应

SIRS（全身炎症反应综合症）

+

确切或可疑的感染

+

某些器官损害表现第二页，共三十三页。编辑课件脓毒症的概念(GÀINIÀN)（2001华盛顿）1感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：

T（中心体温>38.8℃或<36.0℃）

HR（>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差）

RR（>30次/分）

意识状态改变

明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时(xiǎoshí)

高血糖症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史

第三页，共三十三页。编辑课件脓毒症的概念(GÀINIÀN)（2001华盛顿）2炎症(yánzhèng)反应参数白细胞增多症（WBC>12000/µL）或白细胞减少症（WBC<4000/µL）；或虽计数正常，但不成熟白细胞>10％CRP>正常2个标准差PCT>正常2个标准差3血流动力学参数

低血压（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合静脉血血氧饱和度＜70％

心排出指数＜3.5L/min/㎡第四页，共三十三页。编辑课件脓毒症的概念(GÀINIÀN)（2001华盛顿）4器官功能障碍参数

低氧血症（PaO2/FiO2<300）

急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h），肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血异常(yìcháng)（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症（血小板计数<100000/µL）

腹胀（无肠鸣音）

高胆红素血症（总胆红素>4mg/L,或>70mmol/L）5组织灌注参数

高乳酸血症（>3mmol/L）

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑第五页，共三十三页。编辑课件脓毒症的概念(GÀINIÀN)（2001华盛顿）符合①中的两项以上(yǐshàng)和②中的一项以上(yǐshàng)指标即可诊断为Sepsis

在以上的基础上出现③中的任何一项以上指标者诊断为SevereSepsis（包括MODS)第六页，共三十三页。编辑课件凝血功能障碍发生率对病情判断和预后的影响发生(fāshēng)机制临床表现治疗进展第七页，共三十三页。编辑课件凝血功能障碍的发生率124例入选病例第1、7、14天发生凝血异常的比例(bǐlì)分别是38.7%、41.1%、45.9%。第八页，共三十三页。编辑课件发生率国外一组1640例的临床资料表明：重度脓毒症患者大多数存在凝血功能的紊乱，其中(qízhōng)99.7%的患者D-dimer水平增高，

93.4%的患者PT延长，77.5%患者血中具有抗凝血功能的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(AT)的水平下降。第九页，共三十三页。编辑课件第十页，共三十三页。编辑课件对病情(BÌNGQÍNG)判断及预后的影响徐丽华等人的研究纳入脓毒症休克患者53例，结果显示：PT异常(yìcháng)组、PT和APTT均异常组死亡率明显高于其正常对照组(P<0.05)。第十一页，共三十三页。编辑课件PT异常(yìcháng)组、PT和APTT均异常组、PLT异常组APACHEⅡ评分均明显高于其正常对照组(P<0.05)。第十二页，共三十三页。编辑课件病理(BÌNGLǏ)生理细菌感染（革兰阴性菌和革兰阳性菌）炎症反应免疫(miǎnyì)应答凝血系统遗传多态性第十三页，共三十三页。编辑课件炎症(YÁNZHÈNG)反应炎性介质(jièzhì)、细胞因子的失控性释放细胞因子主要是由单核巨噬细胞产生，但也可由中性粒细胞、内皮细胞、成纤维细胞和自然杀伤细胞等产生促炎介质主要包括:TNF⁃α，IL⁃1、2、6、8、12，一氧化氮合酶（iNOS），干扰素⁃γ(IFN⁃γ)，血小板活化因子（PAF），白三烯B4（LTB4）等，晚期促炎介质主要有高迁移族蛋白⁃1（HMGB⁃1)。李鑫，马晓春脓毒症凝血功能障碍第十四页，共三十三页。编辑课件凝血功能障碍发生(FĀSHĒNG)机制凝血的激活(jīhuó)血管内皮细胞激活、功能障碍和损伤组织因子血小板抗凝作用的抑制抗凝血酶(AT)系统蛋白C(PC)系统TFPI纤溶的抑制：先激活后抑制的双相反应第十五页，共三十三页。编辑课件血管(XUÈGUǍN)内皮细胞内皮细胞是位于血管内壁的一层多功能细胞。生理作用(zuòyòng)包括:抑制血栓形成。组织屏障组成部分，对物质选择性通透调节血管紧张度,即释放NO、PGI舒张血管，释放内皮素I(ET-1)收缩血管释放多种细胞因子，发挥多种生理功能调节血液免疫功能第十六页，共三十三页。编辑课件血管(XUÈGUǍN)内皮细胞脓毒症在发生过程中通过炎症反应等机制对内皮细胞造成损伤，而损伤的内皮细胞继发释放多种炎性递质等加重(jiāzhòng)脓毒症的进展。第十七页，共三十三页。编辑课件组织(zǔzhī)因子第十八页，共三十三页。编辑课件血小板脓毒症经常出现血小板减少症。血小板既能被内毒素激活也能被致炎因子(yīnzǐ)激活。一些凝血有关的蛋白酶如凝血酶可以激活血小板。血小板被激活后分泌促炎蛋白和生长因子,也反过来促进了炎症反应。高原，吕长俊。脓毒症与凝血-炎症网络研究进展。第十九页，共三十三页。编辑课件抗凝血酶(AT)系统(XÌTǑNG)AT主要由肝脏(gānzàng)合成主要功能抑制凝血酶和因子Ⅹa;抑制血小板释放和聚集;调节白细胞介导的过度炎性反应;改善内皮细胞和上皮细胞通透性,促进内皮细胞释放前列环素,从而抑制内毒素诱导单核细胞生成TNF-α;抑制白细胞P-选择素黏附分子,减少细胞因子生成,调节凝血酶诱导的PC活性。刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。第二十页，共三十三页。编辑课件抗凝血酶(AT)系统(XÌTǑNG)脓毒症时AT水平明显下降下降原因脓毒症时大量TF合成使外源性凝血途径大大增强(zēngqiáng),凝血酶大量生成,AT不断生成AT-凝血酶复合物而消耗AT被激活的中性粒细胞所释放的弹性蛋白酶降解肝功能受损导致AT合成减少血管通透性增加导致其漏出增加刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。第二十一页，共三十三页。编辑课件蛋白(DÀNBÁI)C（PC）系统

PC系统是最复杂、调节炎症反应最有效的生理性抗凝机制，由PC、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白(TM)及PC抑制物组成。由肝脏分泌,以酶原形式存在(cúnzài),通过负反馈抑制凝血酶原转变为凝血酶。第二十二页，共三十三页。编辑课件蛋白(DÀNBÁI)C（PC）系统脓毒症时PC系统受到破坏,可能的机制：肝脏合成下降、消耗增加、毛细血管渗漏导致血循环中PC下降炎症介质如内毒素、TNF-α、IL-1等可使血栓调节蛋白(dànbái)（TM）和内皮细胞蛋白C受体(endothelialcellproteinCreceptor,ECPR)的转录受到抑制,使得PC活性降低中性粒细胞弹性蛋白酶可以降解内皮细胞表面TM的活性,从而下调了PC的活性刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。第二十三页，共三十三页。编辑课件纤溶系统(XÌTǑNG)的紊乱先激活后抑制的双相反应激活：纤溶酶原(méiyuán)激活物(plasminogenactivator-PA)组织型纤溶酶原激活物(tissue-typeplasminogenactivator,t-PA)血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)抑制纤溶酶原激活因子抑制物-I

(plasminogenactivatorinhibitor-I

,PAI-I)刘敏，李越华。脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗。第二十四页，共三十三页。编辑课件炎症(YÁNZHÈNG)反应与凝血的级联反应脓毒症时凝血系统和炎症系统的相互作用越来越明显(míngxiǎn)。炎症和凝血途径间的串扰促成了潜在的脓毒症时的爆炸式的宿主反应。第二十五页，共三十三页。编辑课件

炎症(YÁNZHÈNG)反应与凝血的级联反应凝血系统异常促进脓毒症时炎性反应研究发现,组织因子-FⅦa复合物、活化的Ⅹ因子、凝血酶和纤维蛋白原都可以(kěyǐ)促进内皮细胞和白细胞分泌促炎症细胞因子,如诱导IL-6、IL-8的产生,促进白细胞黏附分子及血小板活化因子的合成和释放等。李冰,沈洪。脓毒症与凝血功能异常第二十六页，共三十三页。编辑课件临床表现凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）血小板减少(jiǎnshǎo)症（血小板计数<100000/µL）第二十七页，共三十三页。编辑课件治疗(ZHÌLIÁO)进展活化蛋白C(APC)抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径(tújìng)抑制物（TFPI）肝素与低分子肝素血必净乌司他丁第二十八页，共三十三页。编辑课件重组人类活化(HUÓHUÀ)蛋白C（RHAPC）指南建议：1、对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果(rúguǒ)没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。第二十九页，共三十三页。编辑课件抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低(jiàngdī)严重脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。第三十页，共三十三页。编辑课件总结(ZǑNGJIÉ)脓毒症患者出现(chūxiàn)凝血功能障碍的发生率较高，与病情严重程度相关，影响预后。脓毒症凝血功能障碍的发病机制复杂。凝血和炎症形成网络,相互促进。第三十一页，共三十三