个案追踪法护理查房课件整理

个案追踪法护理查房

大外科1个案追踪法护理查房

大外科1

概述1内容提要23

实施步骤

案例介绍2概述1内容提要23实施步骤

追踪方法学追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种以患者为中心的评价方法追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标准(JointCommissionInternational,JCI)评价3追踪方法学追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一

追踪方法学追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历突出“病人安全”、“以病人为中心”的理念4追踪方法学追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医追踪检查法

个案追踪检查法病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路径从开始到结束或出院系统追踪检查法追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序5追踪检查法

个案追踪检查法5个案护理查房个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患者、科室开展的新业务新技术、往往同时合并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多科协助诊治等治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化专业性护理照护以及护理质量提升计划的实施多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与护理计划的制订及措施落实等6个案护理查房个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患者、科室开追踪方法学在个案护理查房中的应用应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂的个案护理策划追踪与查房科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落实专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会诊等通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整体水平提升护理质量7追踪方法学在个案护理查房中的应用应用追踪方法学的基本原理和步骤一：病例选择1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危药使用等3、以及易跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗等患者4、科室开展的新业务、新技术5、体现专科护理特色的技术项目6、……护士长把关8步骤一：病例选择1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏符合个案查房要求病例选择举例秦某、男、脑出血并发脑疝。2015年5月18日入院，立即在全麻下行开颅血肿清除术，术后入ICU。既往有高血压、糖尿病史。5月29日在局部麻醉下行气管切开术，现患者昏迷，气管切开导管在位通畅。9符合个案查房要求病例选择举例秦某、男、脑出血并发脑疝。20

步骤二：资料准备

由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施及需要提交讨论和求助解决的问题等，以电子版形式上交护士长，同时，积极沟通，征得患者和(或)家属同意，积极配合工作并做好现场查房准备10步骤二：资料准备由责任护士整理资料，内容包括患者病史步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多次追踪直至问题解决）责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论11步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务护士长充分理解查房资料各学组骨干查看病人现场指导及追踪气道组心理学组微血栓组按照各类评分表检查评估准确性根据护理指南查看措施落实准确性12各学组骨干查看病人现场指导及追踪气道组心理学组微血栓组按照各责任制护理流程标准化（五）各专业学组现场指导及追踪气道小组追踪指导护士长、组长指导责任护士13责任制护理流程标准化（五）各专业学组现场指导及追踪气道小组追护士长追踪指导护理文件组追踪指导各专业学组现场指导14护士长追踪指导护理文件组追踪指导各专业学组现场指导14

棕色，枕骨突隆上二指，左右间隔二指接地电极(黑线）眉心定位准确N2波判断正确脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成护士长第一次追踪：5月20日15棕色，枕骨突隆上二指，左右间隔二指接地电极定位准确N2波护士长第二次追踪5月23日

脑出血病人除了神志、瞳孔、血压的监测很重要外，呼吸功能监测也很重要，若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次∕分，常提示脑疝。不能依赖监护仪，必须每小时数呼吸次数，观察呼吸形态强调病情变化的预见性16护士长第二次追踪5月23日脑出血病人除了神志、瞳孔、血步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排好工作参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进行个案追踪查房汇报查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人，讨论点评

17步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房时间：上午8:00~8责任制护理流程标准化（五）责任护士病区其他护士护理组长

专业学组成员护士长步骤五：汇报与点评18责任制护理流程标准化（五）责任护士病区其他护士护理组长专业责任护士病情汇报汇报要求：

1、条理清晰

2、声音洪亮

3、不超过5min开场介绍病人一般资料主诉及既往史、过敏史入科护理查体、各项评分日常生活能力及状况评估现主要病情主要阳性体征及异常检查化验指标治疗及用药主要护理问题及措施结束语19责任护士病情汇报汇报要求：

1、条理清晰

2、声音洪亮

3、13分？9分压疮高危人群，应上报伤口护理组，请学组会诊给予皮肤护理方面的指导2013分？9分压疮高危人群，应上报伤口护理组，请学组会诊给予皮现场检查：实地查看

翻雾吸咳拍多学科协作护理服务护理措施落实护理安全管理感控管理现场查看21现场检查：实地查看翻雾吸咳拍多学科协作护理服务护理措施落实各学组点评

专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心理护理学组…专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外学组…22各学组点评

专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救学组、

护士长点评（举例）本次个案追踪存在问题1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大3、责任制整体护理水平有待提高4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩23护士长点评（举例）本次个案追踪存在问题23责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报资料整理汇总24责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问题分析原因，找出环

急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理

个案追踪查房汇报资料25

急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理

个案追踪查房查房背景

患者急性心肌梗塞，多支重度病变伴心力衰竭，痉挛性瘫痪，卧床7年，双下肢强直僵硬，膀胱造瘘7年，骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期26查房背景患者急性心肌梗塞，多支重度病变伴心力衰竭，痉挛查房目的

评价急性心梗合并心衰、压疮患者的整体护理效果，强调护士在病情观察及护理干预时的预见性、判断性至关重要。27查房目的评价急性心梗合并心衰、压疮患者的整体护理效果，责任护士病情汇报

患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛13天”诊断“冠心病、心功能不全”于07月18日入院，平车推入病房外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有约2*2cm2血痂,予以纱布缠绕患者卧床7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，肌力0级。膀胱造瘘7年，骶尾部约有3*3cm2、2*2cm2压疮3期入院后压疮评分11分，跌倒/坠床评分13分，自理能力评分15分。28责任护士病情汇报患者李某某,男，85岁，因“突发胸闷痛

护理措施病情观察、监护、抢救、记录皮肤护理膀胱造瘘护理基础护理健康教育29护理措施病情观察、监护、抢救、记录29护理各专业指导小组静脉治疗专业小组伤口造口专业小组重症护理专业小组导管专业小组营养专业小组30护理各专业指导小组静脉治疗专业小组30伤口造口、导管组联络员—王丽追踪结果

2015-07-18责任护士：苗珊珊(N1)1、骶尾部有3*3cm2、2*2cm2压疮3期，局部渗出较多，压疮创面处理不到位，敷料更换不及时2、患者痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，拒绝翻身，局部减压措施不到位3、膀胱造瘘处血性渗出，造瘘口暴露在外，无覆盖4、患者膀胱造瘘管无标识，无二次固定31伤口造口、导管组联络员—王丽追踪结果2015-07-伤口造口组护理会诊32伤口造口组护理会诊32导管组追踪结果2015-07-21第三次追踪--三腔膀胱造瘘管冲洗管接口直接裸露在外2015-07-22第四次追踪--三腔膀胱造瘘管冲洗管接口连接螺旋帽33导管组追踪结果2015-07-212015-07-2233伤口造口组追踪结果2015-07-20第三次追踪--局部减压措施不到位2015-07-21第四次追踪--局部减压措施到位。34伤口造口组追踪结果2015-07-202015-07-213护理难点：伤口造口组循证护理

骶尾部压疮持久不愈合？护理会诊、循证结果、措施落实汇报35护理难点：伤口造口组循证护理护理会诊、循证结果、措施落实汇报伤口造口组追踪结果2015-07-26第三次追踪2015-08-1第三次追踪36伤口造口组追踪结果2015-07-262015-08-136重症组联络员—张丽丽追踪结果2015-07-20责任护士马芳芳（N2）优点：病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者进行动态评估

37重症组联络员—张丽丽追踪结果2015-07-20责任护士马芳重症组联络员--马芳芳追踪结果缺点：患者双下肢强直僵硬，肢体放置未处于功能位。重症病人高危警示栏无交接。

38重症组联络员--马芳芳追踪结果缺点：38重症组追踪结果2015-07-20第一次追踪--肢体放置未处于功能位。

2015-07-21第二次追踪--肢体放置处于功能位。39重症组追踪结果2015-07-202015-07-2139重症组追踪结果第一次追踪--高危警示栏无交接第二次追踪--高危警示栏有交接40重症组追踪结果第一次追踪--高危警示第二次追踪--高危警示4感控组联络员--朱宁追踪结果2015-07-21责任护士苗珊珊（N1）:更换完膀胱造瘘管敷料，直接为患者进行压疮处理未进行手卫生消毒41感控组联络员--朱宁追踪结果2015-07-21责任护士苗珊感控组追踪结果

2015-07-21追踪问题:手卫生不规范2015-07-22追踪结果：手卫生规范42感控组追踪结果2015-07-212015-07-2242护士长总结评价本次个案追踪存在问题：1、年