病理产科护理-胎儿附属物异常的护理（产科护理课件）

羊水过少目录01概述02护理评估03主要护理问题04护理措施05健康教育一、概述概述妊娠8周5～10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,

妊娠晚期（38周）约1000ml此后羊水量渐少妊娠足月约800ml羊水量概述羊水来源与吸收羊水来源妊娠早期：母体血清的透析液妊娠中期：胎儿尿液妊娠晚期：胎儿肺参与羊水生成羊水吸收胎膜：占50%脐带：40～50ml/h胎儿吞咽功能500～700ml/24h胎儿皮肤羊水产生和吸收失衡

羊水量异常概述妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少发生率为0.4%～4.0%严重威胁围产儿预后定义概述病因胎儿畸形胎儿泌尿系统畸形为主胎盘功能减退过强妊娠、胎儿生长受限、胎盘退行性变羊膜病变羊膜通透性改变、炎症、宫内感染、胎膜破裂母体因素妊娠期高血压疾病、孕妇脱水、血容量不足、药物二、护理评估护理评估健康史明确有无导致羊水过少的病史身体评估症状临床症状多不典型胎动时感腹痛，胎盘功能减退时胎动减少体征宫高腹围小于孕周，有子宫紧裹胎儿感子宫敏感，易引发宫缩临产后阵痛明显，宫缩多不协调前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部人工破膜时羊水流出量极少护理评估对母儿的影响对孕妇的影响手术分娩率和引产率增加对胎儿的影响围产儿发病率和病死率明显增高胎儿畸形、肢体短缺胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等先天性无肾所致的羊水过少可引起Potter综合征护理评估辅助检查B超检查，最重要AFV≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少AFI≤5cm为羊水过少有无胎儿生长受限、胎儿畸形等电子胎心监护胎盘储备功能减低，无应激试验（NST）呈无反应型分娩时宫缩致脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速胎儿染色体检查护理评估诊断与治疗要点诊断要点根据临床表现、宫高、腹围等治疗要点根据胎儿是否畸形、孕周及羊水量多少而定终止妊娠：适用于妊娠已足月、或胎儿可以宫外存活者剖宫产：合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间不能结束分娩者；阴道试产：胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜羊水清亮者。阴道试产过程中需密切观察产程进展，连续监测胎心变化。期待疗法：适用于妊娠未足月，胎肺不成熟者，羊膜腔灌注液体法。三、主要护理问题主要护理问题有胎儿受伤的危险与早产等有关焦虑舒适度改变四、护理措施护理措施一般护理教会孕妇胎动计数方法和技巧左侧卧位鼓励孕妇积极参与治疗和护理病情监测B超监测羊水量；监测胎盘功能、胎动、胎心和产程进展，及时发现并发症；观察孕妇生命体征，定期测宫高、腹围和体重。护理措施配合治疗如合并过期妊娠、胎儿生长受限或胎儿窘迫等需及时终止妊娠者，做好阴道试产或剖宫产的准备；行羊膜腔灌注治疗，注意严格无菌操作，给予抗生素预防感染，同时应用宫缩抑制剂预防早产。健康教育出院后健康指导定期行产前检查；胎儿畸形产妇引产后6个月方可再次妊娠，并于孕前行遗传咨询，孕后产前检查，加强监护。胎盘早剥护理目录01概述02护理评估03主要护理问题04护理措施05健康教育一、概述概述定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。是妊娠晚期出血的主要原因之一，威胁母儿安全原因血管性病变妊娠高血压疾病、慢性高血压、肾炎机械性因素外伤、脐带过短宫腔内压力骤然改变羊水过多放羊水、双胞胎第一胎娩出太快子宫静脉压突然升高护理评估病理变化护理评估分类显性剥离、隐性剥离、混合性剥离护理评估分级（Page分级标准）分级标准0级分娩后后顾性产后诊断Ⅰ级外出血，子宫软，无胎儿窘迫Ⅱ级胎儿宫内窘迫或胎死宫内Ⅲ级产妇出现休克症状，伴或不伴弥漫性血管内凝血二、护理评估护理评估健康史孕妇有无血管性疾病史、外伤史等身体评估症状轻型外出血为主，胎盘剥离面积小于1/3阴道流血，量较多伴轻度腹痛或腹痛不明显重型内出血为主，胎盘剥离面积大于1/3持续性腹痛，严重时休克可无或少量阴道流血护理评估身体评估体征轻型贫血体征不明显子宫软，与孕周相符，压痛不明显胎心音正常，胎位清楚重型贫血与外出血不成正比子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于孕周胎位不清，胎心音异常甚至消失护理评估对母儿的影响剖腹产率、产后出血率、DIC发生率升高胎儿窘迫、新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率升高并发症DIC产后出血急性肾功能衰竭胎儿宫内窘迫护理评估辅助检查B超检查—首选检查胎盘与宫壁之间有液性暗区产科检查子宫松弛度与宫底高度实验室检查贫血程度、凝血功能及肾功能检查胎心监护护理评估诊断与治疗要点诊断要点根据症状、体征，结合辅助检查等治疗要点原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症三、主要护理问题主要护理问题恐惧担心自身及胎儿生命安危有关潜在并发症：产后出血、子宫胎盘卒中，失血性休克，DIC有胎儿受伤的危险与胎盘剥离，胎盘血供急剧减少有关四、护理措施护理措施纠正休克去枕平卧，开放静脉，积极补充血容量和凝血物质严密监测病情变化及时发现并发症终止妊娠做好分娩或剖腹产术前准备预防产后出血分娩后及时给予缩宫素并按摩子宫，必要时作切除子宫的术前准备产褥期护理加强营养，纠正贫血，及时更换消毒会阴垫，保持外阴清洁，防止感染做好新生儿抢救准备心理护理五、健康教育健康教育做好孕期保健孕期活动注意安全，防止碰撞、跌倒等外伤保持外阴清洁，防止感染休息多保存左侧卧位，避免长时间仰卧位胎盘植入01概述02护理评估03主要护理问题04护理措施05健康教育目录概述胎盘植入（placentaaccreta）指胎盘绒毛穿入部分宫壁肌层，发生于孕早期。胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致产妇大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡定义概述子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后；目前认为人流术和剖宫产术是导致胎盘植入的重要原因。病因概述按照胎盘侵入肌层的深度可以分为三个等级：侵入——绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层，而且达到子宫肌层(占80%)；植入——绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%)；穿透——绒毛膜侵入延伸至(或穿过)浆膜层覆盖在子宫表面(占5%)。分级护理评估身体评估胎盘植入在产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室指标；胎儿娩出后的临床表现为：胎盘娩出不完整、母体面粗糙，或胎儿娩出后超过30分钟，胎盘不能自行从子宫壁分离娩出，需用手剥离；三程延长，或部分胎盘残留，可造成产后出血、感染。(胎儿娩出后，胎盘持续不下者，伴有或不伴有阴道出血。)护理评估辅助检查B超检查：胎盘与子宫附着面无清晰的界线；有异常的血流进入子宫肌层。彩超显示胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的液性暗区，内见云雾状回声，呈翻滚的“沸水征”，称之为“胎盘漩涡”；磁共振成像（MRI）：对于了解胎盘植入程度，是否侵犯临近脏器有一定的价值；内镜检查：对可疑病例可行腹腔镜、膀胱镜和乙状结肠检查。护理评估胎盘植入的诊断往往是产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现产前彩超诊断胎盘植入也是一个重要方法。彩超显示“胎盘漩涡”近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。诊断要点护理评估如果没有大出血，胎盘留在原位，可用MTX(50mg隔日静推)；β-HCG水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时，可行人工剥离或刮宫术将残留胎盘清出；子宫切除术，适用于已生育妇女；其他方法治疗要点护理问题有大出血的危险与胎盘植入影响子宫收缩有关；有感染的危险与胎盘组织残留、留置尿管有关；潜在并发症深静脉血栓形成与血液呈高凝状态、术后活动减少有关。护理措施产妇焦虑和情绪的不稳定，要及时了解产妇的心理状态，进行针对性心理疏导，及时反馈治疗效果，增强其治疗信心。担心MTX是抗癌药物对身体有不良影响。护士应耐心仔细地向病人说明治疗目的，介绍药物的作用、副反应，消除其紧张、恐惧心理并积极配合治疗。心理护理护理措施严密观察阴道流血情况，观察阴道流出血液是否凝固及有无皮肤紫癜。药物保守治疗期间随时做好宫腔纱条填塞和子宫切除的准备。观察有无弥散性血管内凝血发生，及时抽取血标本，监测出血、凝血时间。阴道流血的观察及护理护理措施MTX严重不良反应为骨髓抑制和出血性膀胱炎；指导产妇每天饮水>3000mL，以免发生出血性膀胱炎，治疗后第3天、第6天分别查血常规；MTX治疗期间做好口腔护理，每天观察口腔黏膜的完整性并在进食后用生理盐水含漱，及时、准确地执行医嘱，化疗药物用量要精确，现配现用。用药护理护理措施产后卧床休息，协助产妇做好各项生活护理；保持会阴清洁干燥每次大小便后用温开水清洗，及时更换、消毒会阴垫。用0.5%碘伏消毒会阴每天2次，防止泌尿、生殖道感染；与营养师联系，根据病人的情况制定饮食计划，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、多纤维素、富含铁锌等矿物质的食物；严密观察体温的变化，注意恶露的量、颜色及有无异味，阴道有肉样组织排出，遵医嘱合理使用抗生素。基础护理护理措施产后6个月，每周复查超声、血HCG、血常规；临床检查:C反应蛋白、阴道分泌物检查，以指导临床选择抗生素治疗。产后随访健康教育认真做好健康教育，针对病人的理解能力，存在的缺陷，制订教育计划，提高病人的从医性。对有高危因素的产妇，尤其是有剖宫产史或合并前置胎盘的孕妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的；疾病预防：预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围生儿死亡率的重要措施。做好计划生育宣传，指导避孕；严格控制剖腹产率，切实加强对高危妊娠的管理，加强围产期保健，提高胎盘植入的预防、诊断和治疗水平，降低发生率。脐带异常01脐带缠绕02脐带打结03脐带扭转04脐带发育异常05脐带附着异常目录概述脐带缠绕、打结、扭转、附着异常等均可能带来胎儿窘迫的风险。脐带过短可引起胎儿窘迫、胎盘早剥。脐带过长容易缠绕、打结和脱垂。一旦发现脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠。脐带异常脐带异常类型脐带缠绕脐带打结脐带扭转脐带发育异常脐带附着异常脐带缠绕概述脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。脐带缠绕护理评估胎先露部下降受阻胎心监护出现变异减速胎儿窘迫、死亡B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护一旦出现胎儿窘迫应及时处理。脐带绕颈2周脐带缠绕的彩超剖宫见脐带缠绕缠绕致婴儿面部断裂脐带打结指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长，血管弯曲似结通常对胎儿无大危害。定义脐带打结多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结;拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内;多数在分娩后确诊。概述脐带真结脐带真结B超脐带扭转胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6～11周。生理性扭转过度扭转近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。脐带发育异常—脐带长度异常脐带正常长度为30～100cm平均长度为55cm脐带过短（excessiveshortcords）即脐带短于30cm者危害：胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥，应立即行剖宫产结束分娩脐带过长(excessivelongcords)即脐带长度超过100cm危害：易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压平均长度为55cm脐带发育异常—单脐动脉脐带中只有一条脐动脉就称为单脐动脉。单脐动脉时胎儿获得的血流量比正常少，故发生早产、胎儿生长受限、胎儿宫内缺氧的风险增高。单脐动脉的是彩色多普勒血流显示一红一蓝