急诊医学-发热、意识不清、主动脉瓣关闭不全、呼吸循环衰竭

发热、意识不清、主动脉瓣关闭不全、呼吸循环衰竭病例摘要患者，男性，52岁。主因“发热13天，意识不清6小时”入院。13天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达39℃。6小时前，患者体温达40.2℃，同时出现意识不清而转入我院，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、抽搐等症状。既往“2型糖尿病”病史12年，1年前皮下注射胰岛素控制血糖。体格检查

体温38.1℃，血压130/70mmhg，浅昏迷，颈部略抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率98次/分，律整，各瓣膜未闻及病理性杂音，肝脾未触及，四肢肌力查不合作，双侧巴氏征阴性。实验室检查

血常规：WBC17.09×109/L，RBC3.26×1012/L，Hb103g/L，Ptc47×109/L；电解质及肾功能：K5.24mmol/l，Na131mmol/l，Glu11.39mmol/l，Bun6.0mmol/l，Cr77umol/l。凝血分析：PT16s，APTT68.3s，FDP14.2mg/L，D-D4.83mg/L。血气分析：PH7.49，PCO219mmhg，p0271mmhg，HCO3-14.5mmol/l，BE-8.8mmol/l。尿常规酮体（+++）.实验室检查外院胸片：右下肺斑片状渗出影，考虑肺炎；外院头颅CT：右侧额叶及枕叶略低密度，左侧额叶小斑片状略高密度影，考虑钙化不除外，脑干密度略欠均匀。入院诊断

1、发热、意识不清原因待查；2、2型糖尿病第一次查房住院医师

本患者的临床特点如下：1、中年男性；2、不明原因高热，无相关伴随症状；3、外院抗感染效果不佳，病情进行性恶化并出现意识不清。患者感染性诊断明确但感染部位不明，请上级医师指导下一步诊治。第一次查房主治医师

本病例长期发热，抗感染效果不佳并出现意识不清，考虑1、某部位感染引起的脓毒症脑病，与脑灌注减低、脑水肿、炎症介质导致血脑屏障通透性增加有关，可反复查血培养、尿培养及痰培养等。2、炎性栓子脱落引起的脑栓塞，临床上以急性感染性心内膜炎最常见，但目前心脏听诊无杂音不支持，可查心脏彩超，反复查血培养，及头颅MRI。3、各种颅内感染，包括病毒、细菌、结核甚至真菌等，应查腰穿及脑脊液培养。第二次查房住院医师汇报近期的检查结果。

脑脊液常规：淡红色，浑浊，潘式实验阳性，RBC0.006×1012/L，WBC0.224×109/L，单核细胞18.3%，多核细胞81.7%。脑脊液生化：氯化物123.4mmol/l，葡萄糖5.75mmol/l，谷草转氨酶14U/L，乳酸脱氢酶4U/L，腺苷酸脱氨酶6.9U/L，微量蛋白1.02g/L。血培养报：革兰氏阳性球菌。第二次查房心脏彩超报：主动脉瓣左冠瓣对合错位，主动脉瓣中-大量反流，二、三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低、收缩功能正常。头颅MRI报：1、两侧额顶枕叶及两侧小脑半球皮层多发亚急性栓塞性脑梗死合并部分出血性可能性大，不能完全除外为炎性病变可能；2、脑MRA及MRV未见明显异常。第二次查房主治医师患者目前存在主动脉瓣关闭不全基础心脏病变，并出现持续的发热，单次血培养阳性，依据感染性心内膜炎的Duke诊断标准，目前应高度怀疑急性感染性心内膜炎的诊断。感染性心内膜炎是一种严重但相对少见的疾病，请主任医师给予指导。第二次查房主任医师同意主治医师的分析，高度怀疑感染性心内膜炎。临床上应继续反复查血培养，如能培养出同样的致病菌，则基本可确诊；可行食管内心脏超声增加发现心脏赘生物的几率；仔细查体寻找感染性心内膜炎的典型体征：听诊心脏有无杂音，仔细检查眼底、皮肤、甲床和外周脉搏有无栓塞表现。第二次查房急性感染性心内膜炎为一严重的疾病，可出现1、心脏并发症：充血性心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死等；2、全身性栓子：脑栓塞、肢体动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞等。3、神经系统并发症：包括脑病、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。4、细菌性动脉瘤。5、肾脏并发症：免疫复合物沉积导致膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、栓塞性损伤等。第二次查房依据患者的症状、体征及头颅MRI及脑脊液结果，考虑目前炎性栓子脱落至大脑皮质致脑膜脑炎，注意后期脑脓肿的发生。第三次查房住院医师患者经美罗培南联合替考拉宁联合抗感染仍高热、意识不清，呼吸机辅助呼吸。于入院第4天凌晨1:00出现血压下降至86/37mmhg，反复出现短阵室速、房颤，给予去甲肾上腺素、胺碘酮对症处理后血压心律稳定，但查体发现患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，双侧巴氏征阳性。10:00腰穿发现鲜红色脑脊液流出。第三次查房脑脊液常规：红色，混血，潘式实验阳性，RBC0.386×1012/L，WBC5.800×109/L，单核细胞23.8%，多核细胞76.2%。脑脊液生化：氯化物134.8mmol/l，葡萄糖7.30mmol/l，谷草转氨酶61U/L，乳酸脱氢酶939U/L，腺苷酸脱氨酶12U/L，微量蛋白6.95g/L。第三次查房主任医师依据患者的病情变化，突发心律血压不稳，不考虑为心源性，因其无法解释神经系统病变及血性脑脊液，故考虑合并了细菌性动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。第三次查房细菌性动脉瘤最常见于金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，细菌栓子可停留在动脉分叉处，阻塞动脉营养血管或整个动脉血管腔，损害血管肌层，