瑞芬太尼的临床应用课件整理-002

瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激动剂,具有起效快,作用时间短,消除快,无蓄积,不依赖肝肾功能,苏醒迅速,可控性强等特点,非常适宜临床输注给药,不论输注时间多长停药后药效能够很快终止,而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注,被称为21世纪真正可预测的阿片药物。在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大的发展。从芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),发展的重点在药效的增强、起效迅速、作用消失快,静脉滴注容易控制止痛剂量、安全可靠。新问世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此发展要求而研制的新型镇痛药。因它有1个酯的结构,故易被体内的酯酶快速水解,且止痛效果好。此药在1990年首先在人体试验,1996年在美国被批准用于临床目前,很多国家已将该药作为正规的临床用药。信息时代和知识经济时代的到来，对作为未来建设者和接班人的青少年的科学文化素质、思想品德素质和身体素质的要求也提高了。在全面推进素质教育的过程中，必须把德育放在首位，并把德育渗透到各学科教育中去，体育也不例外，体育作为学校素质教育不可缺少的组成部分，担负着提高少年儿童身体素质的主要任务，而思想品德教育也是体育的教育目标之一。因此，体育教师在日常的体育教学工作中，必须有意识、有目的、有计划的对学生进行思想品德教育，寓德育于体育之中，这就要求体育教师必须把握当代少年儿童的个性心理特征和思想品德状况，认清思想品德教育是体育教学目标的重要组成部分，并创造性地探索在体育课中进行思想品德教育的方法、策略和技巧。体育教学在对人的教育和培养过程中所具有的独特的不可替代的重要作用，也使体育教学中的德育教育问题，成为广大的体育工作者所关心的热门话题。一、体育教学的特点体育教学与其它学科相比具有许多突出的特点：1、体育教学的复杂性。由于学生的生理特点有很大的差异，同时每个人又有不同于他人的心理特征。因此不同的学生所表现出来的行为极为复杂，在体育活动中也有各自的特点，使体育教学比一般学科显得复杂。2、教学内容的丰富性。体育教学的内容是很丰富多彩的，从其所拥有的项目看可以分为田径、体操、球类、游戏、民族体育（包括武术）、韵律活动等等；从运用的形式上看可以分为比速度的、比力量的、比灵敏的、比技巧的、比难度的等等。3、教学方法的多样性。体育教学的方法有多种多样，这些方法在形式上具有形象、直观、易行等特点，符合青少年的生理和心理特征，如果再加上教师在教学中运用得当，那对提高学生的身心健康将具有显著的效果。4、体育运动的竞争性和集体性。竞争是体育运动最突出的特点，它贯穿于体育教学的全过程。在竞争过程中，学生的个体差异和行为特征都充分地暴露出来，各种思想都随时表现出来。另外，体育运动还具有明显的集体性。这种竞争性和集体性使学生产生一种对集体的向往，这种向往所转化出的凝聚力对个性品质和活动本身所涉及的社会道德规范，在体育活动特有氛围中的形成和改变具有非常重要的作用。可以说，体育教学为培养学生的集体主义精神提供了良好的环境和有利的条件。5、体育教学效果的直观性。体育教学的另一个主要特点是它的教学效果的直观性。经过教师的教学和学生的坚持不懈的锻炼，体育教学的效果将会非常明显地体现出来。如学生身体的逐渐强壮、抗病能力的增强等都能给人以直观的感觉。二、初中学生的个性心理特征初中学生正处于身体发育的第二高峰期，心理上是一个半幼稚半成熟的时期，是独立性和依赖性、自觉性和幼稚性错综矛盾的时期，在心理发展上表现出半幼稚、半成熟的状态。他们有较强的自尊心、自信心和渴望独立的愿望，而往往不能实行自我监督，遇到困难，容易灰心丧气。他们既像大人，又像小孩，有时显得很懂事，有时又流露出稚气。加以现在的中学生独生子女居多，父母的溺爱及他们缺乏社会生活经验，辨别是非的能力不强，因而容易沾染一些不良习气，导致他们自我意识强、懒惰、自私、适应环境能力差，少数人甚至走上犯罪道路。三、体育教学中思想品德教育内容体育教学中的思想品德教育内容包括政治思想的认识和道德行为等方面，可归纳为：1、爱国主义教育：热爱党、热爱社会主义祖国和增强民族自豪感。2、学习目的性教育：明确学习目的，把学习提高到对社会的责任感的认识。3、辨证唯物主义教育：认识体育的科学性，相信和尊重科学锻炼身体的道理。4、组织纪律性教育：自觉遵守纪律，听从指挥，严格执行课堂常规和体育游戏、体育比赛的各项规则。5、集体主义教育：热爱集体，正确对待个人与集体，增强集体观念。6、文明道德教育：尊敬老师，友爱同学，诚实守信，谦虚谨慎和良好的体育道德作风。7、意志品质教育：勇敢坚毅，竞争进取，吃苦耐劳，自尊自强，自信自制。8、爱护公物，热爱劳动教育：爱护体育场地器材，积极打扫体育场地卫生。四、体育教学中思想品德教育的基本形式1、通过组织身体练习对学生进行教育。体育教学过程既有脑力活动，又有体力活动；以体力活动为主，又以脑力为主导。德育工作始终围绕着紧张的脑力活动与体力活动的结合进行。2、在学生身体活动中抓活的教育。体育教学过程学生的身体活动千姿百态，他们的思想活动也千变万化。体力活动引起思想活动，思想活动又往往影响和指导着体力活动。在体力活动中出现的思想活动，往往是一闪而过，是小的东西，需要教师仔细观察，及时发现，积极引导，抓紧教育。特别是对于课中出现的偶发事件，更应及时抓住好的或坏的表现，对学生进行具体、生动、深入细致的思想教育。3、严格要求、一丝不苟，并体现在体育教学的全过程。通过对学生的严格要求，德育才能完成得好，严格要求包括学生在课中的思想、作风、组织性、纪律性、遵守规则等等。4、体育教学过程的严格管理，是课中德育工作的基本体现。课的管理工作越严，各项教学措施越细，课中德育的效果就越明显。5、课中严密组织教学，是教学过程德育工作的重要表现形式。全课的组织越严密，不仅教学收效明显，而且课中德育工作也能得到充分体现。学生高尚思想品德的形成，是在一定的社会环境下通过具体的实践活动形成和发展起来的。实践证明通过体育教学，可以使学生掌握正确的思想、理论与观点，树立正确的世界观和人生观；可以培养学生热爱祖国和人民，遵守纪律、团结奋进的集体主义精神，尊重他人，诚实、公正、谦虚、有礼貌的高尚道德品质；培养学生的独立性、创造性、自信心和拼搏进取的精神及顽强的意志品质；还可以培养学生豁达开朗的性格和不服输等良好的心理素质。当今社会，教师的心理健康问题越来越受到重视，只有教师内心健康、阳光，才会在教学时更加有动力，才会发挥主动性完成教学工作。农村教师由于长期处于艰苦的工作环境中，还要承担繁重的教学任务，可能会出现各种各样的心理健康问题，比如心理压力大，工作烦躁不安，不能负责任地完成教学任务，辅导学生时缺乏耐心，过度体罚学生，师生关系不和谐等等，这些问题的凸显说明了农村教师心理健康问题亟待改善，否则将会给教育工作带来更大的影响。那么，如何解决农村教师心理健康问题，如何促进农村教育事业的良性发展，就成为了二十一世纪教育界面临的一大难题。笔者将通过分析农村教师心理健康问题的成因，进而提出解决的建议，供大家参考指正。一、农村教师心理健康问题出现的原因（一）农村教师工资待遇和晋升福利等得不到有效提高农村地区的教师，尤其是偏远农村的教师的工资一直以来都是不尽如人意。农村教师在教学中付出的多，但是得到的回报却很少。经常出现拖欠工资，缩减工资等现象，使得教师的教学主动性大大减少。农村地区由于师资力量和办学条件有限，使得教师应有的福利都得不到，更使得农村教师面临雪上加霜的窘迫生活。同时，受到条件的限制，农村教师得不到更多的晋升机会，进行教研的机会也是少之又少，无法完成课题研究和创作。由于人口出生率的降低，农村生源大大减少，随着人才竞争的加剧，教师的铁饭碗也将被打破，有能力的被留下，没有能力的就要被淘汰，所以农村教师的心理压力非常大，整天为了生活疲于奔命，每天生活在压力当中，由于缺少资金使得生活更加困难。（二）农村地区的教学条件和制度落后，制约教师的发展农村地区的教育资金短缺，教学设施不健全，使得农村教师在教学时面临很大的挑战。很多偏远地区的学生都没有见过多媒体教室，对于现代化教学设备更是没有任何概念。由于教育信息闭塞，先进的教学理念都没有完全落实到农村地区学校，农村教师也只是利用自己的教学经验进行授课。同时，农村教师上公开课的机会较少，基本上就是领导学校例行公事地进行“听课”。农村地区生源的减少，出现学校并校现象，教师要想不被淘汰就要狠抓学生成绩，用学生的成绩证明自己的教学水平，所以就出现了拼学生、拼成绩等现象。另外，农村学校的整体思想还是为了培养出成绩好的学生，让学生能够走出农村，走向大城市，所以学校会采取相应措施，将教师的考核与学生的升学率挂钩，最终使教师心理负担加重，产生抵触情绪。（三）偏远农村留守儿童的增多，加大了教师的教学难度随着农村进城务工人员的增多，农民工遍布在全国的各个城市，所以许多农民工子女就跟随爷爷奶奶在农村生活，这些孩子跟父母见面的机会较少，所以得到父母教育的机会也不多，这就导致这些留守儿童性格孤僻，有心事憋在心里，在课堂上不听从教师的引导，甚至有的学生在课堂上与教师唱反调。很多农民工只是想自己的孩子能上完九年义务教育就足够了，对教育不重视。家长不理解，学生不配合，导致农村教师内心苦闷，教学时感到力不从心。对于农村教师来讲，他们在学校里要教书育人，在家里还要照顾家庭，有时可能会不顺心，所以会出现烦躁、暴力等倾向，教师需要释放，不能让压力将自己压倒。农村地区的教师面对各方面的阻力，还要完成教学任务，所以教学难度空前增长，心理健康出现问题。二、解决农村教师心理健康问题的对策（一）解决好教师的待遇问题，完善农村教师的晋升和福利要想农村教师真正实现健康的身心，就要先解决教师的待遇问题，当教师的待遇得到提高之后，才会在工作中更加有动力。教师应该是最光荣的职业，因为他燃烧自己、照亮别人，因为他默默付出、不图回报。可是，目前农村地区教师工资和福利的偏低使教师行业再也不光鲜亮丽了。要改变传统的“家有三斗粮，不当孩子王”的错误观念，不断完善教师的待遇，确保工资不拖欠。同时，确保农村教师能够得到城里教师同等的待遇，在晋升上可以按照农村的实际情况进行酌情处理。中国是一个农业大国，因此必须高度重视农村教育，只有农村教育得到有效的提高，我国的整体教育水平才会有显著的提高。当农村教师的各项福利都正常时，他们的心理就会趋向正常，在教学时发挥主观能动性，促进教学效果最大化。（二）加大教育资金的投入力度，改善农村落后的教学现状国家必须要加大对农村教学基金的投入力度，让农村学校可以满足学生的求知欲，可以促进农村学生健康快乐地成长。当教育基金充足以后，首先要修建现代化的教学楼，设立多媒体教室，微机室，活动室等，替换陈旧破损的学生桌椅，给学生换一个新的学习环境和课堂氛围，促进学生积极地投入到课堂学习中，也使教师教学变得轻松简单，教师更加舒心。其次还要建设校园网络，让农村学生和教师能够利用互联网提高认识，增强探索能力和创新能力，改善农村没有网络的现实，搞好校园文化建设，丰富校园生活，实现素质教育面向全体学生的要求。最后还要改变落后的教学制度，不再只重视应试教育，要真正实现素质教育，使学生的特长得以发挥，有更多展示自己的机会。还可以开设心理辅导室，为教师疏导心理问题，减少心理负担。（三）加强学校与家长之间的沟通，培养良好的学习风气自古以来，学校和家长之间的关系都是教育界探讨最多的话题。许多农村学生的家长由于文化程度低，对于子女就学的认识程度不够，严重影响了农村教育的开展。学校要与农村的乡镇社区及时沟通联系，加强宣传力度，在农村举行宣传讲座等活动，给家长灌输正确的子女就学观念，让他们知道学生上学并不只是为了混，而是要真正学到知识和技能，摆脱农村限制，实现梦想。当学生家长的观念转变以后，也就会对教师的态度有所好转，知道教师的付出是无私的。同时，学校还要定期举行学生家长会，给教师和家长进行有效的沟通提供平台，在学校里形成尊师重教和勤学好问的良好风气。这样非常有利于农村教师扭转心理压力，在生活中和工作中展现教师的人格魅力，为学生树立榜样。综上所述，农村教师出现心理健康问题的原因是多样的，不仅有传统教育观念的影响，还有农村历史条件的限制，都需要受到更多的关注。在现代化社会中，要给予农村教师平等的待遇，满足农村教师科研和晋升的要求，设置完善的校园管理制度，加大教育基金的投入力度，促进农村教育的可持续的发展，这样农村教师心理健康才会得到缓解，才会使农村教师能够安心的工作和生活，全身心地投入的教育工作中。瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用信1瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激动剂,具有起效快,作用时间短,消除快,无蓄积,不依赖肝肾功能,苏醒迅速,可控性强等特点,非常适宜临床输注给药,不论输注时间多长停药后药效能够很快终止,而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注,被称为21世纪真正可预测的阿片药物。瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激2在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大的发展。从芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),发展的重点在药效的增强、起效迅速、作用消失快,静脉滴注容易控制止痛剂量、安全可靠。新问世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此发展要求而研制的新型镇痛药。因它有1个酯的结构,故易被体内的酯酶快速水解,且止痛效果好。此药在1990年首先在人体试验,1996年在美国被批准用于临床目前,很多国家已将该药作为正规的临床用药。在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大31、瑞芬太尼的化学结构及药代动力1.1化学结构瑞芬太尼(Remifentanil)是哌啶衍生物,化学名为3-[4甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶,为甲酸甲酯的盐酸盐,分子量为412.91。市售制剂含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。1、瑞芬太尼的化学结构及药代动力41.2药代动力学属三室模型,起效半衰期t1/2σ(0.5~1.5)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2y(0.7~1.2)h,VdsS(0.2~0.3)L/kg,Vdc(0.06-0.08)L/kg,CI(30~40)ml/(min*kg),血浆蛋白结合率7%90%,t1/2keo1.3min,负荷量后的药效峰值时间1.6min,持续输注半衰期t1/2cs(3~5)min。1.2药代动力学5上述药物参数表明,静脉注射后起效快,分布容积小,能够快速再分布和消除,消除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯,形成羧酸代谢物GL90291即瑞芬太尼酸,其可结合于阿片受体,但结合力弱,镇痛强度约为瑞芬太尼的1300~1/1000,另一代谢途径为N端去烷基也形成GI94219,这仅占很小部分,代谢物90%经肾脏排泄。动物实验表明,代谢物是全无生物活性的。上述药物参数表明,静脉注射后起效快,6肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人致,但需注意的是肝功能衰竭的患者对阿片类药物更敏感,但其镇痛作用与苏醒不受影响。在学龄儿童,瑞芬太尼的药代动力学与成人一致。老年人中,瑞芬太尼起效慢,敏感性增加,分布容积和消除均减少,因此用药时剂量应酌减。容易通过胎盘,但对早产儿或新生儿均无严重影响,血浆胆碱酯酶的功能及新斯的明等抗胆碱酯酶药物,和非去极化肌松药均不会影响其分解。同理,它也不干扰其他酯酶代谢药物(如艾司洛尔、琥珀胆碱)的代谢肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人71.3药效动力学所有的μ受体激动剂均具有相似的镇痛、镇静、呼吸抑制等作用,可被纳洛酮拮抗在镇痛作用方面呈剂量依赖型,同时也有封顶效应。双盲实验表明,单次给药时,瑞芬太尼使患者的意识丧失剂量的ED50为12ugkg,而阿芬太尼176μg/kg。镇痛强度为阿芬太尼的20~30倍,与此同时,呼吸抑制的程度也相应增加,是阿芬太尼10~20倍,有复合66%N2O麻醉时,瑞芬太尼在切皮时无体动的ED50为0.1ug/(kg*min),ED80为0.5μg/(kg*min)。1.3药效动力学8持续输注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)与阿芬太尼0.75μg/(kg*min)的抑制切皮体动反应率相同,即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50(使EEG的谱界抑制50%的剂量)效价是阿芬太尼的16倍。以减少异氟醚50%MAC的能力而言,瑞芬太尼为阿芬太尼的60倍,为舒芬太尼的1/10,略强于芬太尼。对呼吸系统的影响:瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖型,静脉输注为短期内每分通气量下降,PaCO2轻度增加,可被纳洛酮拮抗持续输注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)与阿9与其他阿片类药物相比,术后呼吸功能恢复迅速术毕停止静滴后,大多数病人的自主呼吸能在3-~5min内恢复,而且较少受给药剂量和给药速度的影响,从而安全性提高。Dersbuitz等,以0.025μug/(kg*min)