重症支原体肺炎的治疗课件

病例分享1病例分享1一般情况女，16岁身高：166cm体重：55kg2一般情况女，16岁2主诉发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天3主诉发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天3现病史患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP<8mg/L，WBC6.3410^9/L，N69.5%，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40℃，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO285%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。4现病史患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，既往史否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？；否认各系统慢性疾病史；个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。5既往史否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；5体格检查T39.4℃，HR112次/分，RR38次/分，BP98/65mmHg，SO283%神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。6体格检查T39.4℃，HR112次/分，RR38次/实验室检查血常规：WBC3.5010^9/L，N94.0%，Hb123g/L，PLT150.0010^9/L;血气分析：PH7.43,pO2

7.14kpa，pCO24.01kpa；降钙素原1.37ng/ml，CRP>160mg/L。肾功能：BUN2.9mmol/L，SCr43.4umol/L肝功能：ALT177.0u/L，AST370.0u/L，总蛋白51g/L，白蛋白24.3g/L7实验室检查血常规：WBC3.5010^9/L，N94实验室检查DIC：PT11.40s，INR1.05，APTT27.0s,纤维蛋白原4.56g/L,D-D二聚体10.12

mg/L;proBNP123.70pg/ml;肌红蛋白63.90ng/ml，CK-MB1.2ng/ml，肌钙蛋白0.027ng/ml；甲型流感病毒初筛试验阴性(-)8实验室检查DIC：PT11.40s，INR1.05，胸部CT发病第一天9胸部CT发病第一天9入EICU第1天胸片10入EICU第1天胸片10入院诊断重症肺炎、ARDS肝功能不全11入院诊断重症肺炎、ARDS11治疗方案机械通气，P-SIMV，FiO285%,PEEP12cmH2O,SO290-93%;抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦）抗炎（血必净、乌司他丁）免疫调节（胸腺肽、丙球）脏器保护完善病原学等检查12治疗方案机械通气，P-SIMV，FiO285%,PEEP病情演变1病情好转体温下降，37.5--38℃气促缓解，25-30次/分呼吸机参数：FiO260%,PEEP5cmH2O,SO290-95%;生命体征平稳13病情演变1病情好转13病情演变2病情恶化（入EICU第三天）再次出现高热，39℃气促明显，RR

40次/分呼吸机参数：FiO290%,PEEP12cmH2O,SO285-90%;气道里大量黄色稀水样痰液14病情演变2病情恶化（入EICU第三天）14原有病情、ARDS加重？院内感染？（VAP?）15原有病情、ARDS加重？15入EICU第1天入EICU第3天16入EICU第1天PICCO17PICCO17床旁超声18床旁超声18病原学检查结核抗体检测阴性(-)，肺炎支原体抗体阳性(+)；嗜肺军团菌IgM阴性，肺炎衣原体IgM阴性，腺病毒IgM阴性，呼吸道合胞病毒IgM阴性，甲型流感病毒IgM阴性，乙型流感病毒IgM阴性，副流感病毒IgM阴性；HIV初筛实验：阴性，TP-Ab(-)CMV-IgM28.10↑U/ml,CMV-IgG90.90↑U/ml;EBV-CA-IgM160.00↑U/ml，EBV-CA-IgG244.00↑；真菌涂片、培养（-），G试验（-）；痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR19病原学检查结核抗体检测阴性(-)，肺炎支原体抗体阳性(免疫指标IL-1034.70↑，(TNF-a)15.30↑，IL-21838.0↑U/ml，IL-869.70↑pg/ml，IL-6测定22.10↑pg/mlCD440.80%，CD4绝对值185.00↓个/ul，CD836.00↑%，CD8绝对值163.00↓个/ul，CD4/CD81.13%自身免疫抗体（-）20免疫指标IL-1034.70↑，(TNF-a)15.治疗方案调整调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；白蛋白+利尿，减轻肺水肿；激素（甲强龙40mgq8h）；CRRT清除炎症介质+液体平衡；加用抗病毒（更昔洛韦）纤维支气管镜灌洗+细菌培养21治疗方案调整调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合；21病情转归氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气；入院第23天转出ICU，第36天出院。22病情转归氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气2323入院第8天24入院第8天24入院第9天25入院第9天25入院第28天26入院第28天26出院随访27出院随访27心肺功能肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。28心肺功能肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。28讨论重症支原体肺炎（SMPP，SevereMycoplasmaPneumoniaePneumonia)29讨论重症支原体肺炎（SMPP，SevereMyco流行病学成人CAP10-30%，儿童15-35%，前三位。多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%)*。*ClinPediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796．30流行病学成人CAP10-30%，儿童15-35%，前三位发病机制直接损害和免疫机制MP细胞毒素、SIRS、免疫功能CD4/CD8耐药机制大环内酯耐药粘液-纤毛损害机制肺不张混合感染细菌、CMV、EB等病毒31发病机制直接损害和免疫机制31临床特点稽留热病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。肺外脏器损害：发生率25-50%皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等32临床特点稽留热32诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：①明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症（PaO2

＜60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）33诊断标准在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2病原学诊断M