外科学肝脏疾病肝癌肝硬化

消化道重建技术是非常主要外科技能肝脏疾病第1页肝脓肿病理、临床体现、诊断和鉴别诊断和治疗标准肝包虫病病因、病理、诊断和治疗肝癌病因和病理、临床体现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏外科解剖，分叶和分段1大纲重点第2页肝脓肿病理、临床体现、诊断和鉴别诊断和治疗标准肝包虫病病因、病理、诊断和治疗肝癌病因和病理、临床体现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏外科解剖，分叶和分段1第3页肝脏解剖肝是人体内最大实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm第4页肝脏毗邻凸形膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻第5页肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带第6页第7页第8页肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经第9页第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉第10页Couinaud分段法临床上常用分段办法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：尾状叶为Ⅰ段左外叶为Ⅱ、Ⅲ段左内叶为Ⅴ段右前叶为Ⅴ、Ⅷ段右后叶为Ⅵ、Ⅶ段第11页肝脏生理代谢功能解毒作用

凝血功能免疫作用

分泌胆汁第12页肝脓肿临床体现、诊断和鉴别诊断和治疗标准肝包虫病病因、病理、诊断和治疗肝癌病因和病理、临床体现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏外科解剖，分叶和分段1第13页细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时能够很大多种性肝脓肿直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一种大脓肿第14页临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力第15页胆囊炎、胆管炎及多种原因引发胆道系统感染第16页肝脓肿—气液平平扫动脉期第17页肝脓肿环征动脉期门脉期延迟期平扫第18页门脉期平扫

肝脓肿多房第19页并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引发胆道出血第20页治疗标准：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗第21页手术治疗大单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长慢性不足厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大脓肿，也可作切开引流第22页常用手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流第23页肝脓肿病理、临床体现、诊断和鉴别诊断和治疗标准肝包虫病病因、病理、诊断和治疗肝癌病因和病理、临床体现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏外科解剖，分叶和分段1第24页肝包虫病HepaticEchinococcosis肝囊型包虫病

CysticEchinococcosisCE

肝泡型型包虫病AlveolarEchinococcosisAE包虫病分型TheClassofEchinococcosis第25页包虫病诊断

DiagnosisofHumanEchinococcosis流行病学史或临床病史影像学检查免疫学检测第26页

肝囊型包虫影像学分B超CT第27页B超CT第28页首选开放性外囊次全切除（准根治）Subtotalcystectomy次选内囊摘除（传统术式）endocystectomy第三选闭合性外囊完整剥除术（根治性）Totalcystectomy一.肝囊型包虫外科治疗SurgeryforHepaticCE第29页

1.

肝囊型包虫外囊完整剥离术第30页2.

外囊次全切除术

第31页3.肝包虫改良式内囊摘除术

第32页Ⅰ

4.

精确肝段、叶切除治疗肝囊型包虫病包虫囊肿合并感染肝右叶切除第33页5.微创外科治疗腹腔镜包虫外囊PAIR第34页肝脓肿病理、临床体现、诊断和鉴别诊断和治疗标准肝包虫病病因、病理、诊断和治疗肝癌病因和病理、临床体现和诊断、鉴别诊断和治疗234肝脏外科解剖，分叶和分段1第35页1、高发病率（2023年全世界共新发肝癌748,300例）2、高死亡率（2023年全世界肝癌患者死亡695,900例）3、恶性程度高，预后差（肝癌根治性切除术后，5年内60-70%病人出现转移复发，患者总体5年生存率约30%）

JemalA.Globalcancerstatistics.2023.CACancerJClin肝癌第36页37肝硬化

肝癌合并肝硬化发生率：日本占70%，非洲60%，我国为53.9%~85.0%，欧美占10%~20%。其他

如亚硝胺类食物，寄生虫，饮酒，营养，遗传等。病毒性肝炎

与HBV、HCV、HDV有关。我国肝癌病人90%合并HBV感染，HCV感染率约10%。黄曲霉毒素

黄曲霉主要污染玉米和花生，动物试验表白对肝癌诱发率最高达80%。病因第37页38临床体现肝脏肿大、肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、发热，晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。试验室检查肝功能异常、甲胎蛋白升高（排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病等）肝癌第38页39影像学检查超声：因操作简便、直观、无创性和价廉，已成为肝脏检查最常用主要办法。CT：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最主要影像检查办法，用来观测肝癌形态及血供情况、定性、分期以及肝癌治疗后复查。MRI：无放射性辐射，组织辨别率高，对肝癌病灶内部组织构造变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜显示和辨别率均优于CT和US。诊断第39页HCC-动脉期均匀强化动脉期门脉期平扫鉴别诊断第40页SHCC-门脉期包膜强化动脉期平扫门脉期第41页HCC-动脉期不均匀强化动脉期门脉期平扫第42页“牛眼征”

门脉期平扫↑↑第43页胃癌肝转移环形强化门脉期第44页平扫动脉期门脉期多发血管瘤第45页动脉期门脉期平扫小血管瘤第46页大血管瘤平扫动脉期门脉期延迟期↑↑↑↑第47页肝囊肿CT体现大小不一，外形光滑，圆形或椭圆形壁薄似细线样，不能显示密度均匀，CT值呈水样，增强后无强化第48页49手术切除术前评定肿瘤临床分期巴塞罗那（BarcelonaClinicLiverCancer,BCLC）分期是指导临床治疗较好一种标准。TNM分期（美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)，2023年）目前临床上有多种分期标准应用，各有侧重，均未能得到广泛认同。A1期：适合于肝切除A2～A4期：适合于根治性治疗，包括肝切除术、肝移植以及局部微创治疗B期：适合于TACEC期：适合于新药品治疗RCT研究D期：仅适合于对症治疗第49页50手术切除术前评定肝脏储藏功能一般采取Child-Pugh分级和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。ICG清除试验：一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩下肝脏体积。从一定程度上辅助判断切肝量多少，但目前在肝切除预测中精确与敏感性还需要深入提升。第50页51手术切除术前评定肝脏储藏功能第51页52手术切除术前评定手术后肝脏残余体积或功能预测第52页53手术切除手术方式选择扩大范围段或叶切除术肝功能Child-PughA或B级局部根治性切除局部根治性切除，不但能显著提升切除率，且显著减少手术死亡率。近期报道早期肝癌手术切除5年生存率分别为79.8%(≤5cm)、85.3%(≤3cm)。第53页54手术切除手术方式选择巨大肝癌手术治疗新观念不再存在肝脏手术禁区紧靠第二或第一肝门肿瘤，只要肿瘤边界清楚，或包膜完整，术前通过正确评定和充足准备，能够考虑一期手术。第54页55手术切除手术方式选择肝癌合并癌栓：肝脏血流阻断技术→肿瘤切除+癌栓取出术适应证：(1)患者一般情况较好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变；(2)肝功能属于ChildA或B级；(3)肝癌局限在半肝，无肝脏以外转移；(4)估计切除原发灶同步可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。第55页56手术切除手术方式选择肝硬化肝癌患者肝功能Child–PughB～C级早期肝癌（≤5cm）肝功能经保肝治疗好转者→局部根治性切除或微创治疗。肝功能失代偿行保肝治疗无显著好转者→首选肝移植术。大肝癌TACE等治疗。肝癌合并门静脉高压→肝癌切除+脾切除+断流术。第56页57手术切除二期切除已成为中晚期不能切除肝癌治疗一种典型模式。不可切除、手术风险大肿瘤，通过外科综合治疗可使肿瘤缩小→二期切除目标。常用办法：TACE、经皮乙醇注射（PEI）、放疗、术中肝动脉门静脉置泵二期手术切除率可达11.1%，术后五年生存率可达61.5%。第57页58手术切除复发再切除肝癌术后复发首选治疗办法。疗效优于TACE、PEI。吴孟超报道肝癌复发再切除病人5年生存率达43.6%，23年生存率达21.8%。第58页59肝移植早期肝癌合并显著肝硬化病人，据米兰标准、UCSF

（UniversityofCaliforniaatSanFrancisco）标准选择病人进行肝移植，被公以为是小肝癌首选或最佳治疗办法。Milan标准：①单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm；②不伴有血管及淋巴结侵犯。UCSF标准：①单个肿瘤直径≤6.5cm，或肿瘤数目≤3个，最大直径≤4.5cm，总肿瘤直径不超出8cm；②不伴有血管及淋巴结侵犯。第59页微创理念精确医学新术式腹腔镜肝切除精确肝切除联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术新理念新办法研究热点、难点肝癌术后复发转移基础研究第60页腹腔镜左半肝切除术体位、穿刺孔位置选择（不尽相同）图1：平卧位采取鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门图2、平卧位采取鞘外完全阻断在两腿之间图3：平卧位采取鞘内分次血管阻断在右侧腹腔镜肝切除第61页腹腔镜左半肝切除术肝实质离断parenchymaldissection超声刀利用加速了腹腔镜肝脏切除发展。自报道第一例肝切除到目前已有23年历史，充足说明了这一点。

快切弱凝慢切强凝第62页腹腔镜左半肝切除术肝实质离断parenchymaldissection经验体会：慢少退

密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.第63页腹腔镜左半肝切除术肝实质离断parenchymaldissection在缺血线偏左侧是合理选择连发钛夹、hemolock、生物夹使用第64页腹腔镜左半肝切除术肝实质离断parenchymaldissection虽然文献报道直线闭合器与多种手术夹使用在出血量上无显著差异，但其使用可显著缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中也许造成大出血第65页腹腔镜左半肝切除术

肝实质离断parenchymaldissection注：采取Prolene线缝合是必要第66页腹腔镜左半肝切除术断面检查及标本取出国外常用横行剖腹产切口取出检查内容：有没有活动性出血有没有胆汁渗漏腔镜夹有没有松动如有异常，往往需要进行缝合第67页

彻底切除目标病灶最大程度控制损伤和出血确保剩下肝脏构造完整和功能代偿精确是确保手术质量和病人安全关键精确肝切除理念第68页精确肝切除技术平台术中定位与导航肝脏病变超声评定目标肝段边界精确划定精确实时导航和适形切除解剖影像学评定和分期肝脏储藏功能评定预留肝脏体积及构造分析基于3D重建虚拟真实手术肝切除手术技术控制出血措施肝实质离断办法受累肝脏大血管切除与重建术前评定与手术规划第69页门静脉系统分析及其供血肝段体积3D影像检查精确肝切除手术规划制定第70页肝段体积计算-3D精确肝切除手术规划制定第71页肝静脉和门静脉引流区域计算精确肝切除手术规划制定第72页虚拟肝脏切除术精确肝切除手术规划制定第73页肝实质离断粉碎技术

刀背手指钳夹

CUSA

水刀

热凝技术

电凝

Tinssuelink

激光刀射频微波精确肝切除手术规划制定第74页门静脉重建精确肝切除手术规划制定第75页肝静脉重建精确肝切除手术规划制定第76页AssociatingLiverPartitionAndPortalVeinLigationForStagedHepatectomy（ALPPS）联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术ALPPS第77页部分肝切除术后围手术期死亡率和并发症发生率与术后剩下肝脏体积大小有直接关系正常肝脏行肝切除术后，术后剩下肝脏体积要求>25％；对慢性肝病无肝硬化患者，术后剩下肝脏体积要求>30％；对肝硬化无门静脉高压症患者，术后剩下肝脏体积要求>40％；对接收化疗患者，一般术后剩下肝脏体积要求>40％。肝切除术安全性第78页7-14天使残肝体积增大80％左右，从而在短期内取得二期切除机会ALPPS简要介绍第79页在2023年之后陆续在全球主要肝外科中心开展迄今有近300例手术报告ALPPS在国际上开展情况作者例数R0(%)余肝体积(%)间隔时间HCC(%)感染(%)胆漏(%)并发症死亡率Schnitzbauer(2023)251007491220246412Sala(2023)1010082720020400Alvarez(2023)1510078720020530Li(2023)910087132222221622Torres(2023)39958314.15.27.6105912.8Schadde(2023)477915Nadalin(2023)1586.787.2136766.728.7第80页ALPPS与原有措施比较二期手术间隔时间体积增加二期手术成功率TACE术后肿瘤缩小后切除最少8-16周不详8-18%门静脉栓塞（PVE）4-6周20-40%65%ALPPS1-2周80%100%第81页ALPPS发展历史第82页ALPPS发展历史第83页第84页第85页复旦中山实行ALPPS初步经验两次手术间隔8天余肝体积(FLR):291ml增至579ml,体积增大99%第86页门静脉结扎+肝脏离断第87页右肝塑料袋包裹肝左内叶坏死灶第88页增生前增生后第89页

ALPPS手术死亡率和并发症较高

ALPPS主要在轻度～中度肝硬化中实行，能否在更严重肝硬化中实行，有疑问ALPPS是否会增加肿瘤复发几率，目前无长期预后资料ALPPS手术适应症把握，过紧或者过松都不合适ALPPS争议第90页腹腔镜下行ALPPS进展第91页腹腔镜下行ALPPS进展第92页腹腔镜下行ALPPS进展第93页IsPartial-ALPPSSaferThanALPPS?2023/10/10第94页（一）发生情况转移是恶性肿瘤最显著生物学特性之一临床肿瘤病人治疗失败和死亡主要原因60％以上恶性肿瘤患者初次诊断时已有转移转移（而非原发瘤）造成90％癌症患者死亡癌转移是本世纪生命科学迫切需要处理重大问题之一肿瘤转移研究历史和现状第95页FidlerIJ.

NATUREREVIEWSCANCER2023（二）癌转移病因病理研究历史回忆第96页（二）肿瘤转移病因病理研究历史“种子－土壤”学说（Paget1889）“机械解剖力学”（Ewing1929）宿主（机体）影响肿瘤转移（Zeidman，1960s）“克隆选择”、“肿瘤转移异质性”、“转移瀑布”学说（Filder，Bross，Nowel）（1970s）发觉卵巢癌器官特异性转移证据（Tarin，1980s）转移异质性和器官特异性被分子生物学、遗传学、组学技术证明（1990s，2023s）第97页肿瘤转移研究取得长足进步

发觉许多促癌、抑癌（转移）基因建立不一样肿瘤转移系列模型转移为复杂动态过程（多原因、多步骤、多阶段）包括环境致癌物、遗传背景、癌与微环境

以及机体（包括免疫、内分泌、神经、代谢等）Fidler.NatRevCancer2023Gout.CancerMicroenviroment2023第98页癌转移过程主要包括下列步骤：癌细胞增殖、肿瘤血管形成失组织间黏附，运动、侵袭能力增强突破基底膜进入血液循环在循环内生存，免疫逃避溢出循环到新器官组织在靶器官内增殖形成新病灶（转移癌）Fidler.NatRevCancer2023Gout.CancerMicroenviroment2023第99页肿瘤细胞何时取得转移能力？如何完成转移复杂过程？（三）转移未解难题：第100页典型克隆筛选理论：转移进展晚期活得先天决定论：早期即已存在，先天取得肿瘤细胞何时取得转移能力Ecclesetal.Lancet2023第101页Fidleretal.S