生物膜内镜与生物膜感染

内镜与生物膜感染

浙江大学附属第一医院消化内镜中心

公众知情意识的增强

◆近期媒体关注

◆美国新闻与世界报道

◆福布斯杂志

◆今日感染控制制定了有效的规范后，在1988-1992年仍然有28例内镜感染报道，美国消化内镜学会统计内镜相关感染发生率是1/180万，数据只是冰山一角，还有许多落后的国家与地区没有统计！1974-1987年，全球84例内镜导致沙门氏菌感染1974-1993年，全球45例内镜导致铜绿假单胞杆菌感染发生ERCP后铜绿假单胞杆菌血症报道早前仅用流动水冲洗使用后的内镜引起疾病传播，开始使用消毒剂对内镜管腔消毒ERCPESTENBPNOTES窥视人体深部腔道Lichtleiter1805年硬式食管镜1826年硬管式胃镜1868年硬式内镜阶段光导纤维胃十二指肠镜1957年半可屈式胃镜1932年半屈式内镜阶段纤维结肠镜1963年电子内镜1983年超声内镜胶囊内镜2000年光导纤维内镜阶段

内镜感控-是永恒的话题!感染链

活的微生物病原体

◆足够数量的病原体（致病力）

◆宿主对病原体的易感性（免疫力）

◆

病原体的入侵门户（内源性外源性）

所谓的“感染链”，必须是所有的环节完整无缺，切断感染链中的任一环节就能有效阻断感染。

所谓的“感染链”，必须是所有的环节完整无缺，切断感染链中的任一环节就能有效阻断感染。

感染源

◆内源性菌群

某个流程导致菌群进入血液或其他通常无菌的人体部位，如胆管炎、心内膜炎

◆外源性菌群

通常与通过接触传播的革兰氏阴性菌或分枝杆菌有关

-接触病患/医务工作者-器械的交叉污染-操作过程（未彻底处理的器械）环境（例如通风、食品）

所有患者都被认为是潜在的感染源，因而使用过的内镜和附件必须采用标准、严格的程序进行清洗、消毒与灭菌。

清洗消毒的难度

内镜的构造设计复杂，存在许多的死角和缝隙。对热量和化学制剂敏感，无法进行高压灭菌与长时间的消毒剂浸泡。材质昂贵，限制了可用清洗剂和消毒剂的类型。

细菌生物膜？？？（Biofilm）SGNA规范关于生物膜的定义内镜生物膜

生物膜是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖（EPS），从细菌中分泌并黏附到内镜腔道。尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成一种保护膜，使细菌不受杀菌剂的影响。

一旦生物膜在内镜腔道中形成。即使采用正确的洗消流程祛除也很困难。目前普遍认为生物膜形成是内镜清洗消毒失败的许多原因之一。

SGNA（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）

内镜水气管道内的生物膜电子显微镜（90×）扫描显示内窥镜送气/水管道表面的生物膜电子显微镜（6344×）扫描显示被生物膜所覆盖的“健康的”细菌，它们能逃脱高水平消毒和灭菌生物膜研究的最新认识

生物膜:可以在许多医疗用具表面形成，如各种导管、乳房埋植剂、隐形眼镜、牙科注射器等。并经常由于植入失败而导致医院内的感染，随之而来的是：增加了病人的死亡率和卫生保健费。通过物理方法：如超声和机械清洗去除生物膜是有效的；但化学方法往往无效。因为生物膜对抗菌剂有抵抗性!生物膜的特性特性-群体感应性（1）

附着物打开或关闭某些基因

生物膜细胞释放生化分子协同生长增加致病力抑制其他细菌

向周边液体释放有机物特性-抵抗性（2）

由于生物膜的包裹作用，可导致生物杀灭剂的穿透性延迟。

同时对抗生素和杀菌剂的抵抗力可以增强到1,000倍。

生物膜中细菌细胞的生理、形态和代谢与外界的游离细胞不同。

而目前抗生素和杀菌剂的实验只针对细菌的游离细胞,并不针对生物膜内抵抗性更强的细菌。

生物膜的形成人为过失

◆清洗不彻底

◆清洗剂和消毒剂使用不正确

◆内镜管道干燥不够存储不当多糖基质

促进对固体表面的附着

提供结构支撑

表面（载体）

惰性、无生命物质或活组织形成条件：形成机理(1)

液体中的分子形成→细菌转运到表面→细菌附着到表面→EPS将细菌黏附起来→通过细菌繁殖和新细菌的加入形成微生物繁殖体

多一层的细胞附着在被吸收的有机体分子营养最丰富的表面上。

细菌分泌一种胶状多糖物质将其固定在表面上，使之能吸收水中携带的营养。多糖物质以多层粘性物（“静态池”）将每一个细菌包裹起来，使之不受破坏性水流的影响。形成机理(2)

生物膜基质还起到杀菌剂屏障的作用，使得细菌种群不受限制地生长。细菌开始生长并分裂，相互间发出重组信号。它们自行排列成柱状和蘑菇构状，全部由输送食物、排泄废物的弯曲通道连接，从而形成有着自身防御和通信系统的群落。形成机理(3)生物膜形成原因

人为过失比率高达30-55%

对内镜清洗、消毒的重要性缺乏认识，因而人力资源和设备的投入不足。（认识与观念）

操作者缺乏对内镜专业技术知识的了解和掌握导致洗消流程错误。

（缺乏专业培训）

操作者责任性不强，导致洗消流程任意缺省。（监管力度不够）

生物膜的危害性SGNA规范关于生物膜危害描述生物膜

不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（Bisset，2006）。如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（Marion，2006）。

及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好防御措施。

研究证明

生物膜可以在多种疾病中造成严重的危害（例:肾结石、慢性耳部及尿道感染、牙周病、内镜检查中等）。

美国亚特兰大疾病控制中心（CDC）研究认为：各种人类细菌感染当中有65％是由生物膜引起的。

每年接受导管和支架治疗的患者当中有5％的患者受器械上生长的细菌生物膜严重感染。

研究认为

对于复杂医疗器械的清洗、消毒和灭菌而言，生物膜是一个现实而普遍的问题生物膜可以成为传播感染的载体生物膜一般只有用显微镜才能观察到（尽管足够多数量的生物膜也能用肉眼观察到），因此复杂器械中的生物膜很难被检测到，应当假设生物膜是存在的并进行相应的处理内镜诊疗感染案例

ERCP诊疗：◆

2010年前我省二家医院内镜中心有4例患者行ERCP操作后发生严重的绿脓杆菌感染事件，其中二例患者死亡。

◆2007年，美国一项前瞻性研究的荟萃分析（1977-2006）：收集21个前瞻性研究，16,855接受ERCP患者，ERCP促使的并发症总共1,154（6.85%），感染患者242例（1.44%）。◆2010年，法国报道一家医院在2008年12月-2009年8月期间发现16例ERCP术后患者感染超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌（ESBL）感染。INDIANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY,2005,VOL24;NUMB3,pages132AmJGastroenterol.2007Aug;102(8):1781-8.Endoscopy.2010Nov;42(11):895-9.

内镜诊疗引起的感染（1）

◆在内窥镜传染各种各样的沙门菌(伤寒菌，鼠伤寒菌等)。大部分的感染事例的原因是：曾使用了低效消毒剂。

◆3个白血病患者绿脓杆菌感染。接受活检的2个患者死亡这个事例的原因是：内窥镜检查室被绿脓杆菌所污染。◆用同样的大肠内窥镜接受检查。2个HCV阴性的患者患了肝炎。3个患者的血清中都有同型的丙型肝炎病毒RNA因子。这个事例的原因是：因为使用了未经灭菌的活检钳子。2006年选自日本自治医科大学报道内镜诊疗引起的感染（2）

支气管镜检查：◆

1997年，美国霍普金斯医学院MicheleTM等人报道因支气管镜检查而传播结核分支杆菌：

某一个肺癌病人在做支气管镜检查6个月后，患了肺结核（TB）。其确定原因是他使用了一个在2天前做过同一支气管镜检查的肺结核患者的支气管镜。TransmissionofMycobacteriumtuberculosisbyafiberopticbronchoscope.MicheleTM,etal.JAMA1997;278:1093-5.内镜诊疗引起的感染（3）

EUS-FNA相关性感染：

◆2003年，美国罗切斯特梅奥诊所基金会消化科报道：52位患者74个穿刺点总共266回穿刺，其中3例（5.8%）患者为：菌血症（草绿色链球菌），另外3例患者血培养显示：凝固酶阴性葡萄球菌为阳性（考虑污染）。

◆

2007年，美国同一家医院一项针对直肠病变的ENS-FNA回顾性研究报道：100位患者共471回穿刺，6例患者血培养阳性，4例考虑污染，2例（2.0%）为菌血症（脆弱类杆菌和兼性双球菌）。ClinGastroenterolHepatol.2007Jun;5(6):684-9.GastrointestEndosc.2003May;57(6):672-8.内镜诊疗引起的感染（4）

生物膜的清除生物膜的清除

细菌的清除与中和：

只要有效地完成这个程序，生物膜就不容易重新形成并滋生。

EPS的清除：

只要完成这个程序，表面就会达到‘洁净’状，但表面的缺陷仍可能使细菌附着。

内镜洗涤剂冲洗管壁残留生物膜菌落计数洗涤剂组

实际生物膜菌落计数

标准菌落计数

CFU/片x±s，n=6

Log10(CFU/片)x±s

含酶洗涤剂(Rapidmulti-enzymecleaner)(1.53±0.86)×1033.18±2.93含酶洗涤剂（Detergezyme)

(3.25±2.83)×10

*

1.51±1.45内镜专用洗涤剂（intercept）

0*

空白组

(3.40±2.23)×103

3.53±3.34*:与空白组相比有显著性差异，P<0.05

生物膜形成预防对策手工预清洗！很重要！！！

胃镜肠镜

(log10CFU)(log10CFU)

_____________________________________清洁前

6.7(4.5-7.3)8.5(6.2-9.1)16.8(0-7.4)8.5(5.7-9.4)29.8(7.1-10.3)3清洁后

2.0(0.9-2.1)2.3(1.4-2.7)4.8(3.7-5.3)4.3(3.1-4.6)5.1(3.1-5.6)__________________________________________________________

软式内镜生物负荷:108-109

清洗后生物负荷降低3-5个对数级

1Vesleyetal.1998.GastroenterologyNursing22:63-68

2Alfaetal.1999.AJIC27:392-4013Chuetal.1997.GastrointestinalEndoscopy48:137-142

预清洗的可选方法

清洗剂的作用（化学作用）

阻止分泌物变干。分解血、碳水化合物、脂肪、纤维素，去除有机物。以降低微生物数量。人工刷子清洗作用（物理作用）

采用与器械相吻合的毛刷洗刷。需一定的时间、压力和流速的流动水刷洗，以清除粗大的碎片物。以减少生物负荷。

预清洗预清洗注意点◆必须立即清洗，刷洗和冲洗不彻底

血液和有机物蛋白碎片可能硬化结垢难以去除。

◆

有机残留物会使消毒剂失活并且/或者阻碍消毒剂和器械的充分接触。

◆

器械类型会影响清洗消毒的效果

有机残留物有利于细菌生长和生物膜形成。漂洗注意点◆使用自来水进行终末漂洗（除非达到饮用标准）

内镜可能被二次感染◆污染的水+吹干不充分

容易形成细菌生物膜◆

没有完善的水处理系统与自身消毒程序

的自动洗消机

是内镜的污染源加强内镜操作人员的培训

◆培训时间：

至少进行一周的专业知识培训并维持此技能。

◆最起码的培训内容:对内镜的结构和功能有最基本的理解和了解。应该接受标准感染控制措施的训练。对特殊消毒处理的培训。使用清洗剂、消毒剂的生物化学风险的培训。◆最终达到目的：能自觉执行规范的洗消标准流程。能达到掌握最佳的技能操作。避免人为过失

◆加强责任感：

纠正内镜操作中一些错误手法；错误的洗消流程。

◆呼吁：

足够的行政支持与监督，改建某些简陋的洗消设备。加强人力资源与设备、病人诊疗数的合理配置。◆建议：

厂家在内镜的设计上更趋于合理化。◆生物膜一旦形成：

将造成理论上认为已达到彻底清洗消毒的流程趋于失败。

重视生物学检测内镜有哪些菌群?假单胞菌属

(包括绿脓杆菌)和其他类似的水源性菌株大肠杆菌分枝杆菌(主要来自气管镜)

如何采样?◆采样液必须是含有消毒剂中和剂的特殊溶液（磷酸盐缓冲液）

。◆内镜的采样液至少要10ml以上。◆涂擦被检内镜插入部的全部外表面2遍，