内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座

静脉血栓栓塞症是住院患者常见并发症和主要死亡原因之一。VTE是包含深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）在内一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等各种危险原因共同作用全身性疾病。临床上，外科住院患者VTE预防已受到重视，与此相比，内科住院患者VTE预防则尚显不足。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第1页静脉血流迟缓血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态菲尔绍三角模式（1856）住院接收内科治疗患者属于VTE高危人群内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第2页未经治疗时DVT危险性

0%

12%22%28～33% 30～50%内科脑卒中偏瘫

ICUAMI1.LeizoroviczandMismetti.Circulation;110(SupplIV):13–9.

2.FraisseF,etal.AmJRespirCritCareMed.,.161:1109-1114.

3.SpyropoulosAC,etal.Chest.128:958-969.4.CohenAT,etal.ThrombHaemost.94:750-759.国外资料内科住院患者VTE患病率内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第3页致死性PEDVT全部致死性PE病例在死亡前得到诊疗不足二分之一1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE经常得不到及时诊疗内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第4页我国流行病学资料在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。老年内科住院患者VTE事件发生率前瞻性流行病学调查（VTE-CMEP）显示，老年内科住院患者VTE患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者VTE患病率为16.4%，接收机械通气者为23.5%，有VTE史再发率为34.8%。老年患者应该列为VTE高危人群，而不是像过去所认为仅为中低危者。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第5页内科高危患者接收VTE预防不足IMPROVE研究：1500例内科高危患者39%

ENDORSE-----急症住院VTE危险患者流行病学国际评定研究：37356例内科高危患者40%VS30827例外科高危患者59%髋/膝关节置换和髋部骨折>80%国内（CMEP与RAMP）研究1854例内科高危患者13%内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第6页ACCP指南推荐内科重症患者预防方法无药品预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药品预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第7页内科住院患者VTE机械性预防机械性预防办法分级加压弹力袜（GCS）间歇充气加压泵（IPC）足底静脉泵（VFP）缺血性脑卒中患者应用10d后经超声诊疗DVT发生率GCS+IPC预防组为4.7%单用GCS预防组为15.9%LacutK,etal.Neurology,.65:865-869内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第8页资料中 分层

试验 深静脉血栓 统计学 比值比与可信区间 %比值比

种类数目加压法对照 观察次数–理论次数

方差 （加压法:对照） （标准误差）对深静脉血栓采取机械性预防治疗效果a加压法（单一疗法）循序加压弹力袜 9 57/665 133/627 –39.7 37.2 66%（10） （8.6%） （21.2%）

间歇充气加压泵 19 112/1,108 268/1,147 –76.3 71.0 66%（7）

（10.1%） （23.4%）

足底静脉泵 2 11/61 34/65 –10.7 7.3 77%(19)

（18.0%） （52.3%） 30 180/1,834 435/1,839 –126.7 115.5 67%（6） （9.8%） （23.7%） 2组概率<0.00001 99%比值比 95%可信区间 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

治疗效果2组概率

<0.00001RoderickP,etal.HealthTechnologyAssessment;Vol.9:No.49.加压法很好加压法较差内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第9页012345相对危险性肝素很好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NSDahan1986Ibara-Perez1988使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第10页相对风险=

0.43（95%可信区间，0.37–0.50）外科手术普通内科病卒中急性心肌梗死00.511.5病例数

=

12,550病例数

=

845病例数

=

791病例数

=

659肝素组很好抚慰剂组很好使用肝素能够有效降低病人发生深静脉血栓风险相对风险=

0.32（95%可信区间，0.20–0.61）相对风险=

0.43（95%可信区间，0.26–0.73）相对风险=

0.44（95%可信区间，0.29–0.64）肝素组与无治疗组发生深静脉血栓相对风险研究内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第11页普通肝素更加好低分子肝素更加好DVTPE死亡大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性MismettiP,etal.ThrombHaemost;83:14-19.低分子肝素与普通肝素疗效比较内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第12页中国教授提议预防性治疗指征与方法一、需要进行VTE预防性治疗内科患者二、VTE预防性治疗方法（一）机械性预防办法（二）药品预防性治疗三、一些特殊临床情况下VTE预防性治疗１、急性心肌梗死２、急性脑卒中３、重症监护病房（ICU）患者４、恶性肿瘤５、肾功效不全四、几点说明内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第13页需要进行VTE预防性治疗内科患者Foracutelyillmedicalpatientsadmittedtohospitalwithcongestiveheartfailureorsevererespiratorydiseaseorwhoareconfinedtobedandhaveoneormoreadditionalriskfactorsactivecancer,previousVTE,sepsis,acuteneurologicdisease,orinflammatoryboweldisease

——ACCP8thEditionguidelines内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第14页需要进行VTE预防性治疗内科患者国内教授提议40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床≥3d，同时合并以下病症或危险原因之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg/m２）及高龄（年纪≥75岁）。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第15页VTE预防性治疗方法机械性预防办法适应证提议与药品预防联合应用反抗凝药品治疗有禁忌证VTE高危患者出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利患者患肢无法或不宜应用机械性预防办法者可在对侧实施预防内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第16页VTE预防性治疗方法机械性预防办法禁忌证严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭肺水肿下肢DVT（GCS除外）血栓性静脉炎下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第17页VTE预防性治疗方法药品预防性治疗单独应用阿司匹林无助于预防VTELDUH方法：5000U，SC，1次/12h，6-14d禁忌证:出血性疾病凝血功效障碍外伤与术后渗血先兆流产恶性高血压细菌性心内膜炎对肝素过敏者内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第18页VTE预防性治疗方法LDUH应用中需要尤其重视几个问题亲密观察出血并发症和严重出血危险发生出血，马上停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素）对高危人群监测APTT以调整剂量年纪≥75岁肾功效不全进展期肿瘤监测血小板计数，警觉HIT（参见附件一）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第19页VTE预防性治疗方法LMWH使用方法依诺肝素40mg，1次/d达肝素5000U，1次/d疗程：6-14d禁忌证对LMWH过敏其余禁忌证同普通肝素磺达肝癸钠是一个人工合成、活化因子X选择性抑制剂。2.5mg，1次/d，提议治疗6～14d内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第20页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗急性心肌梗死（AMI）无需常规用药预防VTE经评定VTE高危AMI患者如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至２周延长治疗期间改为预防剂量可联合使用机械性预防办法内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第21页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗急性脑卒中缺血性脑卒中无禁忌证，给予LDUH或LMWH用药前必须仔细权衡血栓和出血风险提议联合机械性预防办法预防VTE出血性脑卒中如无禁忌证，应使用机械性预防办法预防VTE内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第22页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗ICU患者无禁忌证，使用LDUH或LMWH进行预防，并提议联合应用机械方法预防VTE；有高出血风险患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药品代替机械方法预防血栓，或药品与机械方法联合应用；对药品和机械预防办法都有禁忌证患者，应加强临床监护和床旁超声检验，以尽早发觉和治疗VTE内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座第23页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗恶性肿瘤因内科急症住院VTE高危恶性肿瘤患者，提议常规给予血栓预防性治疗行化疗或糖皮质激素治疗恶性肿瘤患者，不提议常规使用血栓预防性治疗进展期乳腺癌接收化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗置有中心静脉导管恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药品预防血栓形成内科