急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗课件

急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療李毓珊醫師急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療李毓珊醫師1

STROKE

15%

85%

Hemorrhage

IschemicStroke

20%

25%

LargeArtery

Lacunae

Embolism

Cryptogenic

Unusual

HeterogeneityofPathogenesisMCApenetratingarteryinfarct(lacunae)Lipohylinosis,microaneurysmMicroatheromaInsituthrombosisArterytoarteryembolismLowflowinfarctCardiacemboli

MCAmaintrunkinfarctInsituthrombosisArterytoarteryembolismLowflowinfarctCardiacemboli

LargearterydiseaseLacunae

20%

30%

5%StrokesubtypeSTROKE15%85%2缺血性腦中風目前台灣地區最常見的腦中風型態TOASTcriteriaLargearterySmallvesselocclusionCardiacembolismUndeterminedetiologyOtheretiologies缺血性腦中風目前台灣地區最常見的腦中風型態3“rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥物”但因僅限於發病3小時內使用，能夠得到此種治療的患者有限“rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥4血栓溶解劑rt-PA

合成的組織胞漿素原活化劑（recombinanttissue-plasminogenactivator,Actilyse®）可快速地將急性阻塞的部份動脈血管打通。不當使用容易造成腦出血或其他身體部位出血，目前僅限於中風三小時內者。血栓溶解劑rt-PA合成的組織胞漿素原活化劑（reco5What’stPA?

What’stPA?6急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗课件7NINDSrt-PAStudy:

Part1

PrimaryOutcome(24hrs)NS%patients≥4ptimprovementinNIHSS39%47%NEJM1995;333:1581-1587NINDSrt-PAStudy:

Part1Prim8NINDSrt-PAStudy:

Part2

PrimaryOutcome(3mos)%patientswithlittleornodisabilityGlobalcomparisonofallscalescombined(Waldtest),p<0.0131%20%26%39%38%50%32%44%NEJM1995;333:1581-1587NINDSrt-PAStudy:

Part2Prim9NINDSrt-PAStudy:Hemorrhage22symptomaticICHsOnly2wereintheplacebogroupMortalityaround50%NINDSrt-PAStudy:Hemorrhage210ECASS-3ECASS-311ECASS-3functionaloutcomeECASS-3functionaloutcome12PrimaryandsecondaryendpointsPrimaryandsecondaryendpoint13ECASS-3SafetyoutcomeECASS-3Safetyoutcome14急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗课件15急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗课件16中風的症狀半側肢體無力半側肢體麻木走路不穩意識變化嘴歪眼斜講話口齒不清講不出話(失語症)頭暈吞嚥困難半邊看不到或複視中風的症狀半側肢體無力17如何診斷中風-FAST如何診斷中風-FAST18急性腦中風病人的輸送救護技術員（EMT）接受有關急性腦中風處置的教育訓練確定發病時間並做初步判斷，將病人送上救護車後，立即與醫院急診室連絡。急性腦中風病人的輸送救護技術員（EMT）19急性腦中風病人急診室的處置檢傷人員立即判斷是否為中風驗血糖再確認發病時間。發病在2(或4)小時以內者，立即通知腦中風治療小組成員，啟動血栓溶解劑治療機制。急性腦中風病人急診室的處置檢傷人員20急性腦中風病人急診室的處置醫師以最快的流程做確定診斷，使病人在發病3小時內能使用rt-PA。病史詢問、生命跡象及神經檢查（含NIHSS），申請CBC、PT、aPTT、生化（肝、腎功能）、電解質、ECG及CXR，安排電腦斷層檢查。若判讀結果均符合用藥準則，向病人及/或家屬解釋血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風的利弊，並由病人或家屬於告知書簽署同意或不同意治療，如同意者，於病人發病3小時內施打rt-PA。每公斤體重最多給予0.9mg/kg（maxdose<90mg）。rt-PA以靜脈注射，其中10﹪劑量在1分鐘內立即靜脈注射，其餘90﹪劑量以60分鐘靜脈點滴完畢。

急性腦中風病人急診室的處置醫師21急性缺血性中風在中榮急性缺血性中風在中榮22檢傷病人有新出現的神經學症狀確切發生時間小於三小時醒來發現半側肢體無力？以睡前時間或最後一次確定完好時間為症狀發生時間病人送入內急，馬上接受醫療處置檢傷病人有新出現的神經學症狀23內急護理人員On20FrIVline在右手盡快送血OnetouchVitalsignmonitoring避免尿管、鼻胃管及動脈穿刺準備好病人，等候做CTA內急護理人員On20FrIVline在右手24醫師再次確認發生時間點評估中風嚴重程度（NIHSS）啟動中風急救小組安排相關抽血檢查及影像學檢查（CTA+CTP）醫師再次確認發生時間點25影像學結果影像學結果26CTACTA27CTA影像重組CTA影像重組28CTPCTP29病人的收治Inclusioncriteria年齡大於18歲臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內腦部電腦斷層沒有顱內出血病人的收治Inclusioncriteria30病人的排除條件Exclusioncriteriabyhistory最近3個月內有中風、心肌梗塞或嚴重性頭部創傷。蜘蛛膜下腔出血或顱內出血等病史。近期內動過大手術或有嚴重創傷（14天），腸胃道或泌尿道出血（21天）過去7天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺活動性內出血。中風發作時併發癲癇，且有發作後後遺症。懷孕或哺乳婦女病人的排除條件Exclusioncriteriabyh31病人的排除條件ExclusioncriteriabylaboratorytestsPersistentSBP>185mmHgorDBP>110mmHg接受口服抗凝血劑,INR＞1.7中風發作前48小時內使用heparin，病人活化部份凝血酶原時間（aPTT）值過高。血小板<100,000/mm3臨床及/或影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化）。血糖<50mg/dL或>400mg/dLNIHSS<7orNIHSS>25病人的排除條件Exclusioncriteriabyl32超過了三小時，怎麼辦？

Intraarterialthrombolysis超過了三小時，怎麼辦？Intraarterialthr33Intra-arterialThrombolysisOccludedarteryFlowRestoredbyIAtPAIntuitiveappeal:1.Localdelivery 2.Fewerbleedingcomplications 3.ThrombolysisuntilrecanalizationIntra-arterialThrombolysisOcc34MERCIMERCI35PossibleindicationforIAormechanicalthrombolysis發病6小時內(basilararteryocclusion可至24小時內)ICA或MCAocclusionNIHstrokescale>10V/Q[(PWI-DWI)/PWI]mismatch>25%相關人員配備齊全無其它禁忌症

PossibleindicationforIAor36MRIDWIandPWImismatchMRIDWIandPWImismatch37用藥後處置:ㄧ般處置住進加護病房或同等級之病房，24小時內不給抗凝血劑或抗血小板劑。24小時後追蹤電腦斷層，無腦出血現象再施予併用藥物。24小時內絕對臥床。禁食24小時（除藥物外），24小時內避免插鼻胃管。給藥後30分鐘內儘量避免插尿管導尿，6小時無解小便且膀胱腫漲厲害時，則考慮單導或留置尿管。N/S500cckeepIVroute，2L/minO2,EKGmonitor，recordI/O。測量vitalsign，每15分鐘紀錄一次（2小時）

每30分鐘一次（6小時）

每60分鐘一次（16小時）注意有無出血傾向，尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。血壓>180/105mmHg需做處理，控制高血壓期間，需每15分鐘監測一次血壓至血壓穩定。用藥後處置:ㄧ般處置住進加護病房或同等級之病房，38用藥後處置：神經學評估用藥後2小時及24小時追蹤神經學檢查（包括NIHSS）。若神經學功能惡化（NIHSS增加大於4分），或懷疑有腦出血時(如嘔吐,意識不清,頭痛)，立即做電腦斷層檢查，檢測CBC、PT（INR）、aPTT。用藥後處置：神經學評估用藥後2小時及24小時追蹤神經學檢39腦出血或其他部位出血副作用之處置

立即停止正在靜脈輸液中的rt-PA。輸血（包括2UFFP、4UpackedRBC或6Ucryoprecipitate及1Uplatelet）。緊急會診神經外科醫師做處理。腦出血或其他部位出血副作用之處置立即停止正在靜脈輸液中的r40急性缺血性脑中风的血栓溶解剂治疗课件41容易造成腦出血的因素

劑量