外科学教学课件：浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎浆细胞+乳腺炎关于疾病的名称

目前公认的定义：以乳腺内导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌感染性乳房化脓性疾病。中医称之为粉刺性乳痈。浆乳的本质是是一种特殊的乳腺炎症，不是细菌感染。因为导管内的脂质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，属于无菌性炎性反应。只有当破溃或切开之后才能继发细菌感染。应当知道浆乳不同于哺乳期化脓性乳腺炎，尽管有时抗菌素有效，但决不能治愈浆乳。确切病因不明，可能与以下两种因素有关：乳头畸形：包括凹陷、内翻、分裂乳头溢液：多数病人乳头可挤出粉刺样分泌物。浆乳的病因乳头发育不良，乳头内翻必然造成导管扭曲变形，或大导管本身就发育不良，内容物排出不畅。乳头内翻使自然脱落的表皮细胞积聚、潮湿而糜烂，甚至有点臭味，表皮的炎症造成输乳管出口的堵塞，大导管内脂质积聚、变性，刺激导管壁引发导管周围的炎性反应。因为类脂性物质是自体产生的，诱发的炎症属于变态反应，局部及全身反应相对温和。而不是像哺乳期急性乳腺炎那样由细菌感染引发的化脓性炎症，局部反应尖锐，全身反应不明显。自身的脂质导致的炎症主要有淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞参与，所以初起症状轻微，炎性反应相对缓慢，全身症状不明显浆乳病因及发病示意图临床表现特点发病年龄低，一般与生育哺乳无关。乳头畸形乳头溢液乳房肿块或脓肿（常为多发），以乳晕周围多见，伴疼痛。自行破溃及瘘管形成，部分病人乳房毁形明显。全身症状不明显。B超和钼靶片无特异性改变粉刺样分泌物乳头内陷乳头内翻+乳晕旁窦道形成窦道形成乳头内翻+乳晕旁窦道形成乳晕旁肿块（急性炎性发作）乳晕旁脓肿形成乳晕旁脓肿形成乳房肿块伴部分乳头内陷右外上肿块术中可以看见的脂质分泌物术中可见的脂质分泌物辅助检查乳腺彩超：乳腺钼靶：病理检查：细菌培养鉴定：导管扩张脓肿形成脓肿+窦道形成导管扩张+脓肿形成临床分型分型（目前尚无统一标准仅为临床诊断治疗方便自行制定）1、脓肿型2、肿块型

3、瘘管型浆细胞性乳腺炎的诊断(PlasmaCellMastisPCM)诊断依据乳头凹陷、内翻、分裂、发育不全。乳头溢液（假性溢液）乳晕周围肿块化脓溃破后脓中夹有脂质样物质反复发作,形成瘘管,经久难愈全身炎症反应较轻病理学检查的结果中均没有找到否定本病临床诊断的依据误诊仍然是比较普遍现象治疗混乱情况比想象的可能还要严重浆乳与乳癌的鉴别诊断

浆乳发病年龄小发病过程短疼痛有B超，X线无特异

性表现

乳癌

大

长

极少

有特异性表现看几个实际病例北京的一个病人49岁

反复红肿、破溃30年！伤痕累累！右侧左侧新疆的一个病人湖南的一个病人北京平谷的一个病人惨不忍睹！临床上误诊率高！失治误治情况普遍后果：伤口经久不愈，或反复红肿破溃，或造成乳房多个瘘管、窦道或脓肿，病程可长达数年甚至数十年之久。治疗中的两大误区：乳腺区段切除单纯切开引流，术后没有后续措施单纯乳腺区段切除术后不恰当的引流术过度治疗更不可取乳头乳晕为中心的乳房梭形部分切除或全乳房切除，术后复发率高或乳房外形损害大。乳房没啦，病还在！医生的悲哀？病人的悲哀？浆乳的治疗方法个人的几点治疗体会以根治性手术为中心的分期治疗手术时机的把握手术的内容手术的设计围绕浆乳根治性手术的分期治疗※急性炎症期红肿，脓肿未成中药辨证疏肝清热

或脓肿小且散在红肿，脓肿已成切开引流术※慢性僵块期中药辨证温阳散结择期根※窦道形成期中药化腐生肌治疗治手术※术后恢复期

中药疏肝活血散结

保守性手术

手术应分

为两大类

根治性手术保守性手术是指由于疾病范围大、局部炎症明显、脓腐较多或病变形态复杂估计不能一次治愈，或治愈后乳房毁形严重时，而进行的脓肿切开引流术、扩创术或脓腔搔刮术。保守性手术的目的就是尽快为进行根治性手术创造必要的条件。保守性手术的切口设计既要根据原发病的走形又要顾及到根治性手术的切口设计，以尽可能减小乳房毁形为原则。急性期（脓肿形成）急性期，较大脓肿形成脓肿切开清创引流术术后中医药化腐清创换药自制外用油剂换药一段时间后：病灶局限，局部条件改善明显乳房巨大脓肿形成清创后溃疡红油纱条换药外院多次手术，反复发作，来我院时在外院右乳挂线已有5个月去除挂线后，局部可见大量白色脂质分泌物积存窦道清创并化腐生肌治疗后，病灶局限根治性手术是指以术中病灶完全清除、术后伤口I期愈合为目标的术式。根治性手术的内容主要包括：

彻底清除病灶

切除所有瘘道外口

切除主导管

乳房及乳头整形

手术时机的选择看皮肤

触僵块

量窦道验分泌物

查彩超手术切口设计：无破溃病例一般选择乳晕弧形切口，如果病灶过大可沿病灶方向放射状延长。单一破溃口：如果破溃口位于乳晕，沿乳晕月牙形切口，月牙内含瘘口；如破溃口离乳晕较远，可由乳晕切口外延切除瘘口，也可除乳晕弧形切口外单独做一梭性切口切除瘘口。多破溃口：切口设计复杂灵活，必须能够切除所有瘘口但同时能够最大限度维护术后乳房外形。与大家分享几个具体病例典型浆乳治疗病例1：

患者24岁，2009年6月就诊，病史1个月脓肿形成左乳头内陷畸形，左乳脓肿形成，彩超提示脓肿直径约10cm切开引流，换药令病灶局限根治术后1个月根治术后半年典型浆乳治疗病例2：

患者女，19岁，2009年7月就诊，病史4年外院多次手术，反复发作，来我院时在外院右乳挂线已有5个月去除挂线后，局部可见大量白色脂质分泌物积存窦道清创并化腐生肌治疗后，病灶局限根治手术切口设计术后8天拆线术后7个月，复查彩超未见异常典型浆乳治疗病例3：

患者女，33岁，2009年12月就诊，病史1年左乳硬块，外院2次穿刺后，局部破溃，左乳内上僵块巨大清创引流，中药化腐生肌治疗根治术前病灶范围及切口设计切除标本，完整切除窦道及肉眼可见异常组织术后第5天术后1个月术后5个月术后的治疗1234首次明确提出该病的根治性方法（我科于2006年在总结六年153例浆乳治疗）手术时机的选择手术的方法（病灶切除+乳头下导管切除+乳头成形）术前各期的相应处理185例术后I期愈合（96.35%）；7例切口延迟愈合（3.65%），经换药最长在术后1个月内愈合；1周~30年，平均14个月3例局限性复发（1.56%）经二次手术后痊愈，随访未再复发；最长随访期限9年。

病程愈合情况随访至2009-10月我科收治浆乳192例建议1浆乳的诊断一般根据症状体征+B超征象即可以确立或排除。决定穿刺前请慎重，尤其在肿块红肿期。（阴性结果、窦道形成）2脓肿形成时如无恰当的后续治疗手段请刀下留情。（周期延长、后期手术困难）另一种类似疾病肉芽肿性乳腺炎先看几个病例肉芽肿性乳腺炎典型病例1：

患者女，39岁，2010年1月就诊，病史2个月入院时情况彩超提示内部病灶范围病例2入院时彩超提示病灶范围病例3入院时扩创引流切口病例4入院时彩超提示内部病灶二者有何区别？肉芽肿性乳腺炎（GLM）是1972年提出的新病名（Kessler）1986年国内首次报道至2008年国内期刊总共只有291例肉芽肿性乳腺炎的病因病机定义：乳腺小叶肉芽肿性炎具体病因不明，一般认为与小叶内的异常泌乳有关异常泌乳导致小叶内组织发生免疫变态反应，从而诱发本病鉴别要点乳头一般无畸形起病更急，范围更大脓肿及窦道多发且散在，多波及一个象限以上的范围，距乳头远，容易侵及乳房皮肤。脓肿内为牛肉汤样组织坏死物，无粉刺样脂质治疗过程中易反复，术后易复发发病前常有不良情绪或服用抗焦虑药史？发病前哺乳多无障碍看几个具体病例病例一脓肿切开清创引流中药化腐生肌换药中根治术前术后第二天术后两周术后1个半月典型肉芽肿性乳腺炎治疗病例2：

患者女，35岁，病史3个月

入院时彩超标示窦道根治术切口设计切除病灶—窦道术后第5天术后第10天，拆线后

术前术后病例三入院时彩超提示内部病灶清创术中见病灶范围约占全乳房面积的3/4切开引流术后第2天换药后1个月根治术后三月治疗前