动物诊疗许可证申请表(范本)

动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章：XXXX法定代表人签名：张三受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1编号格式：年份+32012001。2工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4（1（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术（3）5“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。机构名称 XXXX宠物诊所从业地点 桂林市叠彩区中ft北路XX号动物诊疗机构 法定代表人 张三 身份证号 4504231980010110006基本情况 联系电话 138xxxxxxxx 住

xxxxxxx机构场所总面积（㎡）

xx

场所使用面积（㎡）

xx㎡姓 名 李姓 名 王执业兽医姓 名姓 名

A01200xxxxxxxA01200xxxxxxx从业人员总情况（人）

人员总数

管理人员

执业兽医数

助理执业 其兽医数xx xx xx xx xx诊疗活动范围

动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）（一）动物诊疗许可证申请表（）（二（）（三）动物诊疗场所使用权证明复印件（）（四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（ ）所附 （五）工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件（）申请 （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（）（七）动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业材料 兽医师资格证书复印件（）清单 （八）动物诊疗机构从业人员情况表（）（九）法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）人意见签名： 年 月 日意见发证机关（盖章）负责人签名： 年 月 日动物诊疗许可证编号

发证日期动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章法定代表人签名：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1编号格式：年份+32012001。2工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4（1（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术（3）5“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。机构名称从业地点动物诊疗机构 法定代表人 身份证基本情况 联系电话 住址机构场所总面积（㎡）姓

其中诊疗场所使用面积（㎡）执业兽医资格证号姓 名 执业兽医资格证号执业兽医 执业兽医姓 名 资格证号姓 名 执业兽医资格证号从业人员总情况（人）诊疗活动范围

人员总数

管理人员

执业兽医数

助理执业 其兽医数（一）动物诊疗许可证申请表（）（二（）（三）动物诊疗场所使用权证明复印件（）（四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（ ）所附 （五）工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件（）申请 （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（）（七）动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业材料 兽医师资格证书复印件（）清单 （八）动物诊疗机构从业人员情况表（）（九）法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）人意见签名： 年 月 日意见发证机关（盖章）负责人签名： 年 月 日动物诊疗许可证编号

发证日期动物诊疗许可证变更申请表机构名称原 诊疗许可证号动 法定代表人物 联系电话诊 机构场所总面疗 积（㎡）机 姓构 执业 姓名情 兽医 姓名况 诊疗动范申请变更事项机构名称变 许可证更法定代表人后动 联系电话物 机构场所总面诊 积（㎡）疗 姓机 执业 姓名构 兽医情 姓名况 诊疗动范

从业地点身份证号住址其中诊疗场所使用面积（㎡）执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号从业地点身份证号住址其中诊疗场所使用面积（㎡）执业兽医资格证号执业兽医资格证号执业兽医资格证号申请人（签章）人意见意见

年 月 日负责人签名： 年 月 日（单位公章广西壮族自治区水产畜牧兽医局制动物诊疗机构从业人员情况表机构名称（盖章填报日期： 年 月 日序号序号姓名性别年龄机构内职务专业学历职称或执业资格动物诊疗机构设施设备清单机构名称（盖章填报日期： 年 月 日序号序号设备名称规格型号生产厂家数量购置时间广西壮族自治区动物诊疗机构动物诊疗条件动物诊疗机构名称：项目 序号 条款 内 容 审核现场检查；核实动物诊疗1 ★101 有固定的动物诊疗场所。

屋所有权证等证明。动物诊疗场所使用面积符合下列要求：1、在设区的市主城区设立动物诊疗机构，诊疗活动范围包括动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，诊疗场所使用面积现场检查诊疗场所实际使2

不低于80平方米；其它动物诊疗机构的诊疗场所使用面积不低于40平方米；

的，每层高应不低于2.21、选址

2、在县（县级市）城区及其它地方设立动物诊疗机构，

诊疗活动范围包括动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，诊疗5030

场所面积。3

动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。

现场检查。2、布局

4

动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道。

现场检查。88205兼营宠物用品和提供宠物美容服务的，具有相对独立设置的房间（区域。现场检查。3设备现场检查具有诊断台、保9301具有诊断、治疗器械设备。膣器、听诊器、体重称、要仪器设备具有采购票据5202具有布局合理的诊疗室、手术室。现场检查。6203具有布局合理的药房、药柜。现场检查。7204具有相对独立设置的健康动物免疫注射室（区。现场检查。现场检查具有与诊疗活动10 302 具有手术器械设备。1130311303具有消毒器械设备。12304具有冷藏器械设备。13305具有与诊疗活动相适应的常规化验器械设备。采购票据。设备具有采购票据。现场检查，有合适的专用14 306

订收集处理协议，委托处从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有B超仪（或X15

光机、手术台。

核查动物诊疗机构与人员16

1

证书原件。4、人员

★402

从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，具有3名以上取得核查动物诊疗机构与人员执业兽医师资格证书的人员。 证书原件。18

动物诊疗服务人员具有健康体检证明。

35、管理制度

19

动物诊疗机构应在门口明显位置设置动物诊疗机构名称公示牌；应在诊疗场所明显位置设立公示栏，公示《动证明、服务承诺、管理部门监督电话等内容。

现场检查。142050220502具有完善的人员健康、培训管理制度现场审核制度文本及执行21503具有完善的诊疗服务管理制度。现场审核制度文本及执行22504具有完善的疫情报告管理制度。现场审核制度文本及执行23505具有完善的卫生消毒管理制度。现场审核制度文本及执行24506具有完善的兽药处方管理制度。现场审核制度文本及执行25507麻醉及精神药品保管与使用管理制度。现场审核制度文本及执行26508具有完善的药物管理制度。现场审核制度文本及执行27509具有完善的无害化处理管理制度。现场审核制度文本及执行15说明：1、本审核细则中具有“*27212、现场检查时，应对