外科感染医学课件

外科感染的定义

什么是感染？Infectionisadynamicprocessinvolvinginvasionofthebodybypathogenicmicroorganismsandreactionofthetissuestoorganismsandtheirtoxins.微生物入侵机体，繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。1外科感染的定义什么是感染？1外科感染的定义

什么是外科感染?

一般是指需要手术治疗的感染性疾病或发生在创伤、手术和器械检查后的感染。

在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。2外科感染的定义2外科感染的范围一般感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎急性胆囊炎、急性骨髓炎等。特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。手术或创伤所引起的感染切口感染、伤口蜂窝织炎等。远离伤口部位的感染如膈下脓肿、盆腔脓肿等。器械检查或插管后感染3外科感染的范围一般感染3外科感染的发病原因细菌因素局部伤口因素局部组织结构、局部血液循环局部受伤情况伤口的大小、深浅；有无异物、死腔；有无血肿、坏死组织病人全身抗感染能力年龄、营养、一般情况、免疫功能白细胞数量减少(白血病、放射、化疗)、功能减弱(手术、烧伤、休克、糖尿病)4外科感染的发病原因细菌因素4细菌因素细菌的种类葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌绿脓杆菌、变形杆菌细菌的菌株病菌的粘附因子，能附着人体组织细胞；还有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。细菌的毒素或毒素细菌的侵袭力(抵抗力、繁殖力)毒性产物(外毒素、内毒素、胞外酶)细菌的数量1g组织>106个局部坏死、血肿及异物存留(每1g组织内只需100个细菌)。5细菌因素细菌的种类5常见细菌种类

革兰氏阳性细菌：金黄葡萄球菌、链球菌、肠球菌、利斯特菌……革兰氏阴性杆菌：克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌……

6常见细菌种类革兰氏阳性细菌：金黄葡萄球菌、链球菌、肠球菌、抗生素问题：由于日益严重的抗药性，许多抗生素已失去往日的辉煌，如青霉素等。而且对于革兰阴性菌，如使用抗生素不当，会加重病情的发展。

7抗生素问题：7金黄色葡萄球菌由于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的存在，现在一般不使用青霉素。所以现在有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素、新型青霉素、庆大霉素、万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗。治疗事项

1、毛囊炎治疗要注意饮食，不要吃辛辣刺激性食物，不能喝酒。

2、不可用手搔抓患处，以防继发感染。

3、待症状完全消失以后，巩固1个疗程。8金黄色葡萄球菌由于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的存MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。9MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的特性

1不均一耐药性使用抗生素后耐药菌株却缓慢生长，在数小时反又迅速增殖。2广谱耐药性

MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药。3生长特殊性10MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的特性1不均一耐药性10MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。

11MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之MRSA预防

首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。

12MRSA预防首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

早期检出带菌者医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人。同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。

13MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）早期检出带菌者13MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

加强消毒制度医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。

14MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）加强消毒制度14链球菌防治原则

1．及时治疗病人和带菌者，以减少传染源。

2．注意对空气，器械和敷料等的消毒。

3．对急性咽峡炎和扁桃体炎儿童患者须治疗彻底，以防止急性肾小球肾炎，风湿热及亚急性细菌性心内膜炎的发生。

治疗：A群链球菌感染，青霉素G为首选药物。15链球菌防治原则15大肠杆菌1、肠道外感染多为内源性感染，以泌尿系感染为主，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。也可引起腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎等。婴儿、年老体弱、慢性消耗性疾病、大面积烧伤患者，大肠杆菌可侵入血流，引起败血症。早产儿，尤其是生后30天内的新生儿，易患大肠杆菌性脑膜炎。2、急性腹泻某些血清型大肠杆菌能引起人类腹泻。经验性治疗要覆盖1.大肠埃希菌2.肺炎克雷伯菌阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦敏感性高16大肠杆菌1、肠道外感染16葡萄球菌金黄色葡萄球菌致病力强表皮葡萄球菌致病力较弱能产生血浆凝固酶、溶血毒素杀白细胞素、剥脱性毒素及肠毒素。导致局部毛细血管栓塞、组织缺血坏死使感染局限化，病灶界限清楚。常伴有转移性脓肿。脓液稠厚、黄色、不臭。17葡萄球菌金黄色葡萄球菌致病力强17溶血性链球菌溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)三种。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，产生透明质酸酶，使结缔组织间的透明质酸分解产生链激酶可激活溶纤维蛋白酶，溶解血块和纤维蛋白。破坏纤维脓肿壁，感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。一般不并发转移性脓肿。脓液稀薄，淡红色，量较多。18溶血性链球菌溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)三种大肠杆菌肠道内合成维B及维K。脓液稠厚，一般无臭味。与厌氧菌混合感染产生有恶臭或粪臭的脓液。全身抵抗力降低时，可移位进入肠外组织或器官。19大肠杆菌肠道内合成维B及维K。19绿脓杆菌

开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见脓液常为淡绿色，有特殊的甜腥味绿脓杆菌对多种抗生素不敏感新霉素、庆大、多粘菌素有效，易耐药20绿脓杆菌开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见20变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌。变形杆菌常是大面积烧伤感染的病原菌之一。对常用抗生素大都有较大的耐药性。脓液具有特殊的恶臭。21变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌。21感染的转归外科感染吸收，形成脓肿溃疡、瘘管、窦道败血症、脓毒血症感染局限感染扩散慢性感染22感染的转归外科感染吸收，形成脓肿溃疡、瘘管、窦道败血症、脓毒预防

Prevention

总原则增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会避免病原菌的污染环境因素、患者的术前准备、皮肤的准备及消毒遵守无菌原则防止内源性污染正确地处理伤口增强全身的抵抗力应用免疫疗法合理地预防性使用抗生素23预防Prevention总原则23外科感染治疗原则消除感染的病因和毒性物质(脓液、坏死组织等)增强抗感染和修复能力24外科感染治疗原则消除感染的病因和毒性物质24局部治疗及护理患部制动、休息、抬高患肢。物理疗法:局部热敷、理疗、超短波或红外线。外用药物:外敷金黄散、2.5%碘酊、蒲公英、硫酸镁溶液或鱼石脂软膏手术治疗:切除发炎脏器(阑尾炎、胆囊炎等)切开引流(脓肿、痈、胰腺炎等)25局部治疗及护理患部制动、休息、抬高患肢。25切开引流的原则切开引流应有良好的麻醉切口的部位应在病变的最低位切口应避开负重区并注意美观切口方向应与血管、神经、肌腱等平行切口大小应合适，不应超过脓肿壁引流必须通畅26切开引流的原则切开引流应有良好的麻醉26全身治疗及护理支持疗法充分休息、饮食营养对症处理降温、补液、镇静、止痛平衡水、电、酸碱全血血浆、适当激素抗生素的应用27全身治疗及护理支持疗法27抗生素抗生素的分类I类:繁殖期杀菌剂(青霉素族、先锋霉素族)II类:静止期杀菌剂(链霉素、庆大霉素)III类:快效抑菌剂(氯霉素、红霉素族)IV类:慢效抑菌剂(磺胺类)不良反应过敏反应询问药物过敏史、准备急救药物:肾上腺素、肾上腺皮质激素毒性反应听神经损害、肝肾功能损害、骨髓损害28抗生素抗生素的分类28抗生素的选择抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。根据致病菌感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源对致病菌种类作出判断，选择药物。作细菌培养和敏感试验，为选用药物的指导。适应症较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术治疗。预防性应用抗菌药物29抗生素的选择抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。29预防性应用抗菌药物的适应证严重创伤:开放性骨折、火器伤腹内空腔脏器破裂有严重污染和软组织破坏的创伤等。大面积烧伤及结肠手术前肠道准备。急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。营养不良、全身情况差接受激素、抗癌药等的病人需手术。进行人造物留置手术。创伤大、时间长的手术。30预防性应用抗菌药物的适应证严重创伤:开放性骨折、火器伤30抗生素的应用给药途径轻者:口服、肌注。重者:静脉注射、静脉滴注联合应用I+II:协同作用

I+III:拮抗作用

II+III:累加作用

III+IV:累加作用停药时间一般感染:体温正常后3～4日。败血症:在1～2周后停药。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。31抗生素的应用给药途径31抗生素的应用注意事项合理选用药物根据药敏试验及时调整选择恰当的应用时机轻度感染一般不使用抗生素应用窄谱抗生素有效者，不应用广谱抗生素单独应用有效者，不联合使用严重感染:选用杀菌类、大剂量静脉联合应用选择合适的药物剂量和途径分次静脉注射效果较静脉滴注效果好32抗生素的应用注意事项合理选用药物32软组织急性化脓性感染疖痈皮下急性蜂窝织炎丹毒浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎33软组织急性化脓性感染疖33软组织急性化脓性感染一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿、糖尿病或有免疫缺陷的病人。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿局部园锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅内海绵窦，重者危及生命。34软组织急性化脓性感染一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，疖的治疗护理热敷或物理疗法(透热、红外线或超短波)外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。有脓头时，在顶部点涂石炭酸。有波动时，应及早切开引流。对未成熟的疖，不应任意挤压，以免引起感染扩散。面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予抗生素。35疖的治疗护理热敷或物理疗法(透热、红外线或超短波)35痈(carbuncle)是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。好发于颈项、背部等皮肤厚韧处。糖尿病较易患痈。感染从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。36痈(carbuncle)是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺痈临床表现隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。中央部多个脓头，破溃塌陷，状如火山口。淋巴结肿大、疼痛。全身症状重:畏寒、发热、食欲不佳、WBC增加等。唇痈容易引起海绵静脉窦炎，危险更大。37痈临床表现隆起的紫红色浸润块，界限不清，疼痛剧烈。37痈的治疗护理全身:抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。局部:理疗、热敷或中药外敷。不要挤压以免扩散。手术:“十字”切开，长度超越炎症范围，深达筋膜，清除坏死组织，伤口内纱布填塞止血引流，必要时植皮。唇痈不切。38痈的治疗护理全身:抗生素，适当休息，加强营养，控制糖尿病。3急性蜂窝织炎(acutecellulitis)

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌为溶血性链球菌，其次为金葡菌。39急性蜂窝织炎(acutecellulitis)急性蜂窝织临床表现全身:发热、畏寒、食欲减退、WBC增高，重者败血症。局部:红肿明显，疼痛剧烈，中央部位常因缺血发生坏死，局限化者形成脓肿，可有波动感。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。捻发音性蜂窝织炎:由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起。脓液恶臭，全身症状严重。40临床表现全身:40治疗护理制动、热敷、药物外敷、理疗。加强休息与营养体温过高者物理降温，饮水补液。合理运用抗生素。严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开。观察呼吸:口底、颌下、颈部急性蜂窝织炎应早期切开。突发喉头痉挛，应气管插管。对有捻发音者要早期切开。伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。

41治疗护理制动、热敷、药物外敷、理疗。加强休息与营养41脓肿abscess急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现浅表脓肿，红、肿、痛、热典型，有波动感。深部脓肿，红肿不明显，无波动感，但局部有疼痛和压痛。在压痛或水肿明显处，用粗针穿刺，抽出脓液，可确诊。治疗脓肿有波动或穿刺抽得脓液，应作切开引流术。切开脓肿时，要慎防发生休克，必要时补液、输血。

42脓肿abscess急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液丹毒(erysipelas)丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症。致病菌为β-溶血性链球菌。临床特点:好发于下肢及面部，局部红色或玫瑰色斑块，指压褪色，除去压力后很快恢复。与周围皮肤分界清晰。邻近淋巴结常肿大，疼痛。全身头痛、畏寒、发热、WBC增高。治疗:卧床休息，全身应用抗生素。局部热敷、理疗，患肢抬高。防止接触性传染。43丹毒(erysipelas)丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急急性淋巴管炎(acutelymphangitis)分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层:在伤口近侧出现“红线”，硬而有压痛。深层:不出现红线，患肢出现肿胀，有压痛。治疗记理:卧床休息，全身应用抗生素。局部

热敷、理疗，患肢抬高。适当活动，以防血栓静脉炎。44急性淋巴管炎(acutelymphangitis)分为网状甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿甲沟炎(paronychia):甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎:围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称甲下脓肿。病因:损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现:指甲一侧红、肿、痛，继而白色脓点，炎症沿指甲根蔓延形成半环形脓肿，向下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎。45甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿甲沟炎(paronychia):甲沟炎治疗早期:浸泡、理疗。皮下脓肿:两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布覆盖引流。甲下脓肿:沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布覆盖包扎。全身感染则选用抗生素慢性甲沟炎:在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除。拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后3~4月能重新生长。46甲沟炎治疗早期:浸泡、理疗。46脓性指头炎

手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染病因:指头刺伤+金葡菌感染。临床表现:感染指头肿胀、发红。指动脉受压出现跳痛，疼痛难忍。全身出现恶寒发热等。晚期，末节指骨缺血坏死、慢性骨髓炎。治疗:初期:浸泡患指或外敷中药膏搏动性跳痛，切开减压引流，不能等待脓肿形成！切开引流:侧面纵切口必要时对口引流术后抗生素47脓性指头炎手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染47全身性感染脓毒症(sepsis)是因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。区别于一般非侵入性的局部感染。脓毒综合征(sepsissyndrome):当脓毒症合并器官灌注不足，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等。菌血症(bacteremia)脓毒症培养出细菌者。不限于以往一过性概念。48全身性感染脓毒症(sepsis)48全身炎症反应综合征1991年8月美国提出全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)是任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。诊断标准:下列两项或两项以上体温>38℃或<36℃；心率>90/min；呼吸频率>20/min或PaCO2<4.3kPa；外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞>10%，但除外其它原因引起的白细胞计数异常(如化疗、白血病)。SIRS包括感染和非感染因素，诸如创伤、大手术和急性重症胰腺炎以及细菌、真菌感染等。49全身炎症反应综合征1991年8月美国提出全身炎症反应综合征4全身性感染的常见致病菌革兰染色阴性杆菌:大肠、绿脓、变形杆菌等—内毒素。休克早而持续时间长，三低：低温、低白细胞、低血压。革兰染色阳性球菌:金葡菌—外毒素。转移性脓肿。无芽胞厌氧菌:2/3伴需氧菌感染，常见拟杆菌、梭状杆菌。脓液粪臭样恶臭。真菌:白色念珠菌。临床表现酷似革兰氏阴性杆菌感染。

50全身性感染的常见致病菌革兰染色阴性杆菌:50全身性感染的临床表现骤起寒战，继以高热或低热。头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困难。肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。51全身性感染的临床表现骤起寒战，继以高热或低热。51全身性感染的诊断有原发感染灶出现典型脓血症的临床表现实验室检查血培养和尿培养52全身性感染的诊断有原发感染灶52全身性感染的治疗处理原发病灶抑制和杀灭致病菌全身支持治疗对症治疗53全身性感染的治疗处理原发病灶53治疗:综合抢救治疗局部:应及早发现化脓感染灶或脓肿，及时清除病灶，脓肿充分引流，坏疽的肢体应及时截肢。抗生素的使用:选择有效的抗生素，大剂量使用，待血液培养及药物敏感试验结果调整抗生素和剂量。对真菌败血症，应停止使用原先使用的广谱抗生素，开始使用抗真菌的药物。支持疗法:反复多次输新鲜血(每日或隔日200m1)；纠正水电紊乱及酸硷中毒。营养维持，丙种球蛋白等。对症处理:物理降温，人工冬眠，皮质激素。54治疗:综合抢救治疗局部:54特异性感染－破伤风是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。病因:主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。破伤风是一种毒血症。破伤风梭菌的周身鞭毛55特异性感染－破伤风是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素发病机理破伤风杆菌伤口繁殖缺氧组织坏死横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛交感神经兴奋运动神经系统失支正常抑制而兴奋大汗体温血压升高心率增速局部组织坏死心肌损害56发病机理破伤风杆菌伤口缺氧组织坏死横纹肌交感神经运动神经系临床表现潜伏期:平均为6～10日，潜伏期越短，症状愈重死亡率越高前驱期:乏力头晕头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时。57临床表现潜伏期:57临床表现症状期:病程3-4周。全身型:典型的横纹肌持续怀收缩、阵发性痉挛，顺序:嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。“苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困难窒息”轻微刺激可诱发。神志始终清楚。大汗淋漓。局部型:仅限于创伤部位的肌肉。58临床表现症状期:病程3-4周。58诊断和鉴别诊断诊断:有外伤史，伤后肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进。

59诊断和鉴别诊断诊断:59诊断和鉴别诊断鉴别诊断:

化脓性脑膜炎:有“角弓反张”状和颈项强直等，无阵发性痉挛。病人剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。狂犬病:有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎颞颌关节炎、子痫、癔病:60诊断和鉴别诊断鉴别诊断:60破伤风的并发症骨折尿潴留:膀胱括约肌痉挛窒息:喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。肺部感染:呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。酸中毒:代谢增加、呼吸不畅循环衰竭61破伤风的并发症骨折61破伤风的预防正确处理伤口及时、彻底清创。62破伤风的预防正确处理伤口62破伤风的预防:

自动免疫:注射破伤风类毒素被动免疫:tetanusantitoxin,TAT皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1500～3000u，脱敏注射。污染明显的伤口、细而深的伤口、严重的开放性骨折未及时清创的伤口、陈旧性创伤术前破伤风免疫球蛋白250u深部肌注免疫注射63破伤风的预防自动免疫:免疫注射63破伤风的治疗消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流H2O2中和游离的毒素:TAT:20000～30000u、破伤风免疫球蛋白3000-600064破伤风的治疗消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流H2O破伤风的治疗控制和解除痉挛:隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进行镇静:轻者安定水合氯醛苯巴比妥钠，重者氯丙嗪、度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂防治并发症:保持呼吸道通畅，早期气管切开，水电平衡与营养预防继发感染与并发症、青霉素、甲硝唑65破伤风的治疗控制和解除痉挛:65狂犬病

狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，又称恐水症。狂犬病主要在动物间传播。人如果被带有狂犬病毒的动物咬伤、抓伤，就会感染狂犬病毒，就有可能患狂犬病。人患了狂犬病，会出现一系列精神症状，表现为高度恐惧、狂躁不安、恐水、怕风、怕光、怕声响等，并逐渐出现咽喉肌痉挛、流口水、瘫痪、呼吸和循环麻痹等症状，病死率为100%。66狂犬病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，又称恐

狂犬病表现为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎。

临床出现为特有的恐水、怕风、恐惧、兴奋、咽肌痉挛、流涎、进行性瘫痪，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。

野生动物和家畜是狂犬病主要的传染源。67狂犬病表现为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎。67

狂犬病病死率如此之高的原因是因狂犬病毒进入人体后，沿着人体神经的走向游走，主要攻击大脑和神经组织，包括小脑、脊髓、肾、内脏，导致中枢神经系统衰竭，临床上无法救治，发生死亡。68狂犬病病死率如此之高的原因是因狂犬病毒进入人体后，沿犬在携带和传播狂犬病毒中起着重要作用，犬是人类感染的最主要来源，约占85%左右；其次是猫；狼、狐狸等野生动物也能传播本病，一些野生动物并可能在作为储存宿主方面有着重要意义。患者唾液中含有少量病毒，但感染他人者其少。狂犬病脑炎患者有着潜在性传染源的作用，但人狂犬病患者作为传染源的可能性有待于进一步研究。人对狂犬病没有自然免疫力69犬在携带和传播狂犬病毒中起着重要作用，犬是人类感染的最主要来处理

及时正确伤口处理。应尽快用3%～5%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗至少半小时，肥皂水与新洁尔灭不可合用。并挤出污血，冲洗后用70%

酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭，伤口一般不予缝合或包扎。必要时使用抗生素和精制破伤风抗毒素。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1～2天甚至3～4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去除后按上法处理。

狂犬疫苗和抗狂犬病免疫血清免疫接种。

70处理及时正确伤口处理。应尽快用3%～5%肥皂水或0.1%WHO推荐动物咬伤分类和处理方法

与动物接触类型推荐治疗方法I

触摸或喂养动物，舔及完整皮肤如无皮肤破损。无需采取任何措施II无流血，多为轻度擦伤或抓伤。立刻接种疫苗III一处或多处皮肤穿透性咬伤,唾液污染黏膜。立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗71WHO推荐动物咬伤分类和处理方法与动物接触类型处理原则

一旦被犬特别是可疑犬咬伤后，立刻接种狂犬病疫苗，于0、3、7、14、30天各注射一支（2ml）共5针。被犬咬伤头面、颈部、上肢、胸背部及其它部位的多处或严重咬伤者立刻接种疫苗，并应用抗狂犬病血清，并于咬伤后的第45、60天加注2针狂犬病疫苗。特别是对咬伤头、面、颈部、手指和脚趾及伤口深者，对严重、多处咬伤者，抗狂犬病血清应先在伤口部位进行浸润性注射，余下血清再进行肌肉注射。

72处理原则一旦被犬特别是可疑犬咬伤后，立刻接种狂犬病疫抗狂犬病血清的应用

对咬伤严重或伤口距头较近（如胸、面、上肢等部位），为防止在短期内（疫苗未起保护作用前）发病，必须使用抗狂犬病血清。注射方法：按每公斤体重0.5-1.5ml计算，分次肌肉注射，在72小时内注射完毕。也可在伤口周围作浸润注射。抗血清注射前必须进行过敏试验，阴性者可立即应用，阳性者要进行脱敏处理后方可注射。过敏试验：用生理盐水将血清稀释10倍，注射0.1ml于前臂掌侧皮内，观察30分钟，出现红疹或丘疹则为阳性，应脱敏。脱敏方法：将10倍稀释的抗血清，按0.2ml注射数次，每次观察10-30分钟，若无气喘，脉搏加快或紫绀等现象，可酌情增加注射量。三次无反应，即可全量注射。

73抗狂犬病血清的应用对咬伤严重或伤口距头较近（如胸、面、上外科感染的防治: