肝癌治疗的全程管理-20141128

肝癌治疗全程管理策略主要内容肝癌诊断分期评估肝癌患者预后的影响因素肝功能残肝评估肿瘤预后因素评估肝癌患者治疗策略的选择不良反应的管理是实现肝癌患者管理的桥梁肝癌诊断分期——正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证最佳支持治疗(BSC)化疗栓塞姑息疗法消融术肝移植手术切除根治疗法有无正常中期(B)多结节，

Child-PughA-B,PS0终末期(D)Child-PughCPS3–4相关疾病极早期(0)

单发结节≤2cmChild-PughA,PS0早期(A)单发结节或3个结节<3cm，

Child-PughA-B,PS03个结节≤3cm升高单发结节门脉压力/

胆红素肝移植潜在候选人是否消融术AlexandreLiccioni,etal.DigDis2014;32:554-563BCLC分期患者是国际公认肝癌分期HCC索拉非尼晚期(C)

门脉侵犯，肝外转移

Child-PughA-B,PS1–2有血管侵犯TACE手术切除放疗索拉非尼系统化疗2011卫生部原发性肝癌诊疗规范无TACE放疗索拉非尼系统化疗等HCCPS3~4Child-PughC支持治疗支持治疗肝移植(UCSF)≤5cm＞5cm＞3cm≤3cm≥4个2~3个1个肿瘤数目肿瘤大小手术切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手术切除+消融手术切除消融≤3cm肝移植治疗选择无有全身状况肝功能肝外转移PS0~2Child-PughA/B我国根据国情制定了肝癌治疗推荐流程HCC患者HKLC分期系统及治疗分层的建立Gastroenterology.2014Jun;146(7):1691-700以建立亚洲HCC患者的分期系统及治疗策略为目的，以香港玛丽医院1995年1月-2008年12月3856例HCC患者进行随机对照回顾性分析结果为依据，建立HKLC分期系统

预后因子分期ECOGPSChild-Pugh分级肿瘤状态肝外血管侵犯/转移I0A早期否IIa1aBa早期否IIb0-1A中期否IIIa0-1B中期否IIIb0-1A/B局部晚期否IVa0-1A任何是IVb0-1B任何是Va2-4bCb早期否Vb2-4bCb中期或局部晚期是cA至少一个标准:ECOGPS1,Child–PughB.B至少一个标准:ECOGPS2–4,Child–PughC.C至少一个标准:中期/局部晚期肿瘤,肝外血管侵犯/转移HKLC分期中治疗策略推荐无肝外血管侵犯/转移早期ECOG0-1，ChildA-BI

IIaIIb中期局部晚期切除/移植/消融切除TACE系统治疗系统/支持治疗移植支持治疗ChildAChildB肝外血管侵犯/转移ECOG0ChildAECOG1ChildBChildAChildBIIIaIIIbIvaECOG2-4/ChildCIVbVaVb早期无肝外血管侵犯/转移

其它肝外血管侵犯/转移Gastroenterology.2014Jun;146(7):1691-700肝癌患者的评估对预后的影响肝功能评估残肝评估肿瘤预后因素评估肝功能评估——肝癌预后的重要影响因素肝功能评价指标肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等GIDEON研究设计R.Lencioni,etal.IntJClinPract,July2010,64,8,1034–1041>3000例经索拉非尼治疗的GIDEON研究，在基线时，收集患者信息和疾病特点；随访期间，收集结果数据：OS定义为开始使用索拉非尼至任意原因导致死亡的时间，存活或失访的患者在最后的随访日被删失；疾病进展时间(TTP)定义为开始使用索拉非尼至肿瘤第一次记录在案的影像学进展GIDEON研究证实肝功能是影响肝癌患者生存时间的重要因素自开始治疗(天)生存分布函数Child-Pugh

A,中位数(95%CI)13.6(12.8-14.7)个月(n=1975)Child-Pugh

B,中位数(95%CI)5.2(4.6-6.3)个月(n=669)Child-Pugh

C,中位数(95%CI)2.6(1.5-4.0)个月(n=73)PosterpresentedattheAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology日本肝癌患者预后评估研究患者特征：普遍接受手术、消融、TACE、化疗或支持治疗均进行Child-PughA、B、C评分试验设计CLIP评分系统分析(N=722)JIS评分系统分析(N=722)分析

对生存期有影响的因素N=722KudoM,etal.JGastroenterol.2003;38:207-15.Child-Pugh分期是肝癌患者生存的评估预测因素KudoM,etal.JGastroenterol.2003;38:207-15.生存率(%)生存期(年)残肝功能评估标准残肝体积与术后肝功能密切相关四川大学华西附属第一医院对2007-03/2008-02收治的75例因肝癌行肝切除术的患者进行研究术前采用CT测定患者的全肝体积,术中被切除的肝脏组织的体积由排水法测定,全肝体积与术中切除肝脏组织体积之差除以患者的体表面积即为标准残肝体积根据术后患者肝功能代偿状况进行分组,比较不同组间标准残肝体积均数的差异;并根据标准残肝体积再分组,比较组间术后发生肝功能中、重度代偿不全发率的差异结果显示：在中、重度代偿不全组患者切除体积大于轻度代偿不全组,而术后残肝体积和标准残肝体积均小于轻度代偿不全组陈熙,文天夫,世界华人消化杂志2010年6月18日;18(17):1829-1833标准残肝体积与术后肝功能代偿不全发生率具有强相关性四川大学华西附属第一医院对2007-03/2008-02收治的75例因肝癌行肝切除术的患者进行研究术前采用CT测定患者的全肝体积,术中被切除的肝脏组织的体积由排水法测定,全肝体积与术中切除肝脏组织体积之差除以患者的体表面积即为标准残肝体积根据术后患者肝功能代偿状况进行分组,比较不同组间标准残肝体积均数的差异;并根据标准残肝体积再分组,比较组间术后发生肝功能中、重度代偿不全发率的差异结果显示：标准残肝体积416mL/m2组术后肝功能中、重度代偿不全发生率较高陈熙,文天夫,世界华人消化杂志2010年6月18日;18(17):1829-1833残肝分数(%RLV)与肝损害呈负相关爱丁堡皇家医院对104例行肝切除术且根据标准肝功能评估后的肝癌患者残余肝脏体积应用CT进行测算，分析残肝分数(%RLV)与术后肝功能之间的关系研究结果显示：低%RLV肝切除术肝癌患者肝损害显著增加，%RLV临界值为26.6%，与严重肝损害显著相关(p＜0.0001)1SchindlMJ,etal.Gut.2005Feb;54(2):289-96.ShoupM,etal.JGastrointestSurg.2003Mar-Apr;7(3):325-30美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对1999年7月-2000年12月间连续就诊的126例行肝切除术的结直肠癌肝转移患者，利用三维体积CT在术前测量患者的全肝体积以及肿瘤体积进而得到残肝体积,并将残肝体积与术后结果进行相关性分析后,发现约90%的术后残肝体积小于25%全肝体积的患者都发生了肝功能不全2肿瘤预后因素评估晚期肝癌预后系统预测患者生存期分为好(0-8分)、中(9-15分)和差(16-39分)3个危险组随着ALCPS分值的增高，患者3个月的生存率逐渐下降，当≥13分时，3个月生存率小于50%，当≥23时，3个月生存率降至10%以下Yau,etal.Cancer.2008;113(10):2742-51.SHARP研究入选602例患者随机分组，分析生物标志物预后价值。多因素分析结果显示ECOG评分，AFP，微癌栓，碱性磷酸酶，VEGF，Ang2是肝癌患者的预后因素SHARP研究对肝癌晚期预后因素分析基线特征对比组P值HR(95%CI)ECOGPS0分组vs.＞0分组0.0161.36(1.06-1.75)AFP≤200ng/ml组vs.＞200ng/ml组0.0011.49(1.17-1.89)MVI伴MVI组vs.无MVI组

＜0.00011.81(1.43-2.32)碱性磷酸酶≤中位数组vs.＞中位数组0.00031.59(1.24-2.04)VEGF≤101.9ng/ml组vs.＞101.9ng/ml组0.0151.48(1.08-2.03)Ang2≤6043.5ng/ml组vs.＞6043.5ng/ml组0.0011.58(.20-2.07)LlovetJM,etal.ClinCancerRes.2012,18:2290-2300.GIDEON研究结果显示：CLIP评分是肝癌预后有效预测因素意大利肝癌项目(CLIP)评分CLIP评分为0或1患者的中位OS约是CLIP评分为2患者的2倍0,中位数(95%CI)21.9(20.3-NA)个月(n=233)1,中位数(95%CI)19.5(17.1-21.6)个月(n=689)2,中位数(95%CI)9.8(8.7-11.2)个月(n=629)3,中位数(95%CI)6.9(5.8-8.4)个月(n=454)4-6,中位数(95%CI)3.3(2.7-3.8)个月(n=349)生存分布函数自开始治疗(天)2013ESMOprognosticvalueofbaselinecharacteristicsandstagingsystems肝癌患者治疗策略的选择目前肝癌的治疗方法手术治疗肝移植放射治疗局部治疗化疗免疫疗法激素治疗分子靶向治疗系统治疗介入消融早期外科手术治疗外科手术是肝癌患者重要的治疗手段是早期(BCLCA)HCC患者的首选治疗方案中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志
2009年第25卷第2期手术可提高肝癌患者生存期作者文献出处入组人群疗效YFLi,etal.ChinJGenSurg2001手术组(n=49)1、3年生存率60.5%、45.4%对照组*(n=39)32.5%、10%Chi-LeungLiu,etal.ArchAurg2003手术组(n=15)中位OS19.5个月对照组**(n=63)7.1个月*肝动脉置管埋泵化疗**经动脉碘油栓塞、系统性化疗、口服他莫昔芬、细胞因子或最佳支持治疗然而，术后导致高复发率SharmaR,etal.JSurgOncol.2010;101(8):745-54.73.5%小结外科手术是肝癌患者重要的治疗手段，特别是早期肝癌患者的首选治疗方案手术可提高肝癌患者生存期复发是术后患者生存的重要影响因素中期TACE治疗中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志
2009年第25卷第2期TACE：中期HCC标准治疗3年总体生存率:26

–29%持续客观有效率(3-6个月):35

–39%巴塞罗那和香港两项研究：奠定TACE成为中期HCC标准治疗的基础1LoCM,etal.Hepatology.2002;35:1164-71.

中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据中国一项治疗HCC调查研究2：其他治疗方法包括：手术、全身药物、消融、放射治疗TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险正向作用：肿瘤组织死亡负向作用：新生血管增生复发、转移率高JiaZZ,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2013;93(19):1472-5.START研究：索拉非尼联合TACE的II期临床研究HCC患者：BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh≤7最大肿瘤≤10cm既往未接受过TACE治疗首要终点:安全性&耐受性次要终点:PFSTTPTACE次数缓解率和疾病稳定率血清AFP变化一项评估索拉非尼联合TACE治疗HCC疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究。亚洲共31家中心参加，入组197例患者；中国有12家中心参加，共入组70例患者天数第1次TACE1索拉非尼,400mgbid-5-4414第2次TACE索拉非尼，400mgbid间隔6-8周TACE最多可行6次*选择性对营养肿瘤的血管给予碘油乳剂（5-20mL）及阿霉素(30-60mg)化疗，并利用可吸收微粒（明胶海绵）进行栓塞；#安全性—根据NCICTCAEversion3.0进行评估TTP-至疾病进展时间，PFS-无疾病进展时间，OS-总生存期试验设计AvailablefromSTARTFinalStatisticalAnalysisReportSTART研究：

TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS中位TTP达13.8个月中位PFS达12.8个月AvailablefromSTARTFinalStatisticalAnalysisReport索拉非尼联合TACE治疗HCC患者疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究(START)，纳入亚洲31家中心，患者197例，中国12家中心，患者70例，结果显示，TACE+索拉非尼的中位TTP和中位PFS分别达13.8个月和12.8个月生存百分比

时间(天)75150.050(中位)

384.025705.0生存百分比

时间(天)75170.050(中位)415.025715.095%CI上限95%CI下限生存患者95%CI上限95%CI下限生存患者一个周期（天）一个周期（天）无疾病进展率无疾病进展率START研究期中分析：

联合治疗延长TACE治疗间隔，保肝获益2年观察期时，73.5%的患者只接受了1-2次TACEChaoY,etal.Int.J.Cancer:132,2448–2458(2013)患者比例(%)TACE次数SPACE研究：

TACE联合索拉非尼，亚洲人群获益显著*疾病进展风险=(1-HR)×100%**死亡风险=(1-HR)

×100%Availablefrom2012GastrointestinalCancersSymposiumOS:亚洲死亡风险**降低33%索拉非尼中位OS：NR95%CI：500天，NR安慰剂中位OS：NR95%CI：366天，NRHR:0.67795%CI:0.355,1.29P=0.117索拉非尼中位TTP：168天95%CI：164天,179天安慰剂中位TTP：113天95%CI：111天,171天HR:0.72095%CI:0.456,1.135P=0.078TTP:亚洲疾病进展风险*降低28%生存率无疾病进展率天天小结TACE是中期HCC的标准治疗复发是TACE治疗肝癌患者生存期的影响因素TACE联合索拉菲尼可有效延长肝癌患者生存期晚期全身治疗方案晚期肝癌患者的特征有淋巴结转移或远处器官转移Child-PughA-B级PS评分为1-2分肿瘤侵犯门静脉FornerA,etal.Lancet.2012;379:1245-55.国内外权威性指南/共识一致

推荐索拉非尼治疗晚期HCC的首选《美国国家综合癌症网(NCCN)HCC临床实践指南》《巴塞罗那(BCLC)HCC分期和治疗策略》《亚太肝病学会(APASL)HCC治疗指南》《日本肝脏病学会(JSH)HCC临床实践指南》《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》《美国肝病研究协会(AASLD)HCC临床治疗指南》《EASL/EORTC

HCC诊疗指南》索拉非尼指南证据充足《EMSO/ESDO治疗、诊断及随访临床实践指南》注：ESMO：欧洲肿瘤内科协会；ESDO：欧洲消化道肿瘤学会；EASL：欧洲肝脏研究学会；EORTC：欧洲癌症研究与治疗组织目前靶向药物在肝癌治疗中的进展

索拉非尼唯一被证实可延长患者生存期靶向药物临床研究状态结果例数OS(m)SorafenibⅢ期阳性60210.7vs.7.9（对照组）Ⅲ期阳性2266.5vs.4.2（对照组）SunitinibⅢ期

一线研究阴性因严重不良事件及疗效未达到预设终点而失败BrivanibBRISKPSⅢ期

二线研究阴性跟安慰剂相比不能显著延长OSBRISKFLⅢ期

一线研究阴性跟索拉非尼相比不能显著延长OSBRISKTAⅢ期TACE后辅助治疗进行中870BRISKAPSⅢ期

亚太二线研究进行中252LinifanibⅢ期

一线研究进行中1100EverolimusⅢ期

二线研究进行中531研究表明，综合治疗能给

肝癌患者带来较好的生存获益研究显示，在肝癌发生肺转移时，采用综合治疗，其生存获益优于单一治疗以及不治疗，中位OS分别为18.6个月、6.3个月及4.1个月，P＜0.001生存率%时间(月)综合治疗组单一治疗组不治疗组患者例数综合治疗不治疗总计单一治疗：肝切除、索拉非尼、放疗、TACE综合治疗：肝切除+索拉非尼肝切除+TACE+放疗肝切除+放疗肝切除+TACE+放疗+索拉非尼肝切除+放疗+索拉非尼TACE+放疗TACE+放疗+索拉非尼TACE+索拉非尼放疗+索拉非尼不治疗：仅接受保守治疗对76例晚期肝癌伴肺转移患者进行研究，35例采用综合治疗、19例采用单一治疗、22例不治疗，探讨晚期HCC伴肺转移患者的临床特点及预后单一治疗YangT,etal.WorldJGastroenterol2012May28;18(20):2533-2539.西京医院韩国宏研究

索拉非尼联合TACE治疗研究纳入标准BCLCB-C期HCC

ECOGPS0-1Child-PughA-B试验设计TACE+索拉非尼(N=45)终点指标OSN=222索拉非尼400mg/bid所有患者每6-8周随访一次，每次随访内容都包括详细的病史和体格检查、ECOG体能状态评分、Child-Pugh评估和腹部CT/MRI扫描TACE前后持续服用索拉非尼治疗ZhaoY,etal.AnnOncol.2013;24(7):1786-92..晚期患者占80%晚期肝癌使用索拉非尼联合TACE治疗：一个222例患者的大规模多中心研究研究结果显示：

索拉非尼联合TACE可有效治疗晚期肝癌全体患者中位OS为12个月C1组晚期HCC患者采用索拉非尼联合TACE治疗，中位OS为17个月，经过优选患者，可延长患者生存时间ZhaoY,etal.AnnOncol.2013;24(7):1786-92.月生存率生存率月C1:17月C2:7.7月中山医院王建华研究

索拉非尼联合TACE治疗研究纳入标准BCLCB-C期HCC

ECOGPS0-1Child-PughA-B试验设计TACE+索拉非尼(N=45)TACE(N=45)终点指标