念珠菌病临床诊疗指南

念珠菌病临床诊疗指南(IDSA，2023美国感染病学会〔IDSA〕的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病〔invasivecandidiasis，也译为侵袭性念珠菌病〕、粘膜念珠菌病〔mucosalcandidiasis〕的诊疗指南，发表于2023年的《ClinicalInfectiousDiseases》杂志，指南供给的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。2023年之后，数种型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的争论报告相继发表，在既往指南的根底上，指南在相关方面进展了增补或修改。缩写AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐LFAmBs：两性霉素BL-AmB：两性霉素BABLC：两性霉素BABCD：两性霉素Bneutropenicpatients，直译为粒细胞削减病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。摘要2023性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2023年以来很少有争论结果发表，相关文会有更为具体的表达。念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1．800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕。或者，棘白菌素类药物〔卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d〕〔A—Ⅰ〕。对于病情严峻程度为中重度的病人，或者病人近期内承受过吡咯类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有承受(A-III)。小儿病人可以使用一样的治疗策略，但需要调整给药剂量。2．病人承受棘白菌素类药物治疗后，假设致病念珠菌对氟康唑敏感〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物连续治疗(A-II)。3．光滑念珠菌引起感染时，推举使用棘白菌素类药物进展治疗(B-III)。在确定光滑念珠菌(B-III)。血培育为阴性结果，连续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。4．近平滑念珠菌引起感染时，推举使用氟康唑治疗(B-III)。假设病人初始承受棘白菌素类类药物完成治疗是合理的(B-III)。5．假设病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推举使用注射用两B〔去氧胆酸盐B(A-I)B〔去氧胆酸盐〕0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B3—5mg/kg/dB〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B(A-I)。6(A-I)400mg/〔6mg/kg/次〕，一日二次，两次。随后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次。但是，与氟康唑比较，唑敏感的光滑念珠菌，考虑赐予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗〔stepdown〕(B-III)。7．念珠菌血症病人，假设没有觉察明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培育转阴，念珠菌血症相关感染病症缓解，再赐予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。8．非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，假设血管内导管与感染相关，猛烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。念珠菌菌血症，粒细胞缺乏病人1．对于绝大多数病人，建议赐予棘白菌素类药物或者两性霉素B含脂复合制剂治疗。给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d〔A-II〕；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。两性霉素B3—5mg/kg/d〔A-II〕。2．对于病情较轻，近期没有承受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，〔多细胞的〕真菌(mold，与酵母菌相对应的)感染时，建议使用伏立康唑进展治疗(B-III)。3．光滑念珠菌引起感染时，推举使用棘白菌素类药物进展治疗(B-III)。两性霉素B含脂复合(B-III)。假设病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，假设病人感染病症得到把握，并且随后进展的血培育为阴性结果，连续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。4．近平滑念珠菌引起感染时，推举使用氟康唑治疗或者两性霉素B含脂复合制剂进展初始治疗(B-III)。假设病人初始承受棘白菌素类药物治疗，病人感染病症得到把握，并且随后进行的推举使用棘白菌素类、两性霉素B含脂复合制剂、伏立康唑进展治疗(B-III)。5．念珠2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。6．考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。对疑心发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的阅历治疗1800m〔12mg/k400mg/6mg/kg/。〔阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d〕(B-III)。对于病情严峻程度为中重度的可能较大，推举使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。2．假设病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推举使用注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕或者两性霉素B(B-III)。注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B3—5mg/kg/d。3．危重病人，假设存在发生系统性念珠菌病的危急，存在缘由不明的发热，可以考虑给与标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。对疑心发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的阅历治疗B3—5mg/kg/d，70mg，维持剂量，50mg/d(A-I)；伏立康唑，400mg/次〔6mg/kg/次〕，一日二次，两次。随后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次(B-I)。氟康唑〔负荷剂量800mg〔12mg/kg〕，维持剂量400mg/d〔6mg/kg/d〕〕或者伊曲康唑〔200mg/3mg/kg/次，一日二次〕也是可以选择的药物(B-I)。注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素B含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。，不要再使用吡咯类药物进展阅历治疗(B-II)。生儿念珠菌病的治疗推举使用注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕(A-II)。假设排解泌尿系统感染，可以使用两性霉素B含脂复合制剂(B-II)。氟康唑也可作为治疗药物，给药12mg/kg/d(B-II)3假设生儿无菌体液和/或尿培育检出念珠菌属真菌，建议进展腰穿查脑脊液、散瞳查眼底〔眼科医生操作〕(B-III)。假设无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。假设念珠菌对氟康唑、注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以慎重使用棘白菌素类药物(B-III)。4．假设血管内导管与感染相关，猛烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。5．假设婴儿病房系统性念珠菌病发病率高，建议赐予诞生体重在1000g以下的生儿氟康唑预防感染(A-I)。用药过程中，留意观看抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反响和病人神经发育等状况(A-III)。抗真菌药物预防系统性念珠菌病适用范围：实体脏器移植病人，ICU病人，承受化疗的粒细胞缺乏病人，造血干细胞移植病人，上述病人存在发生〔系统性〕念珠菌病的危急因素时可考虑预防用药。实体脏器移植病人，假设存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑〔200—400mg/d〕、两性霉素B含脂复合制剂〔1—2mg/kg/d，7—14天〕预防感染，推举等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。成人ICU病房，假设病房系统性念珠菌病发病率高，对于存在感染高危因素的病人，推举使用氟康唑〔400mg/d或者6mg/kg/d〕预防感染(B-I)。3．〔400mg/d或6mg/kg/d〕(A-I)、泊沙康唑〔200mg，3/d〕(A-I)、卡泊芬净〔50mg/d〕(B-II)预防系统性念珠菌感染。口服伊曲康唑〔200mg，2/d(292200mg静滴，2/d，2天，随后200mg/d)〕也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。4〔400mg/d或者6mg/kg/泊沙康唑〔200mg，3/d〕、米卡芬净〔50mg/d〕预防系统性念珠菌感染(A-I)。前言人类系统性〔侵袭性〕真菌病中，念珠菌属菌是最常见的致病真菌。念珠菌引起的感医疗技术的进步，念珠菌病的发病率逐步提高[1—5]。促使念珠菌病发病危急因素包括：使用广谱抗菌药物，留置中心静脉导管，静脉养分，在ICU实施的肾替代治疗，粒细胞削减，植入人工装置，使用免疫抑制药物〔包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调整药物〕[2—7]。在美[5，8—10]。47%[11]15%—2510%—15%[12，13]。成年住院病人，假设发生系统性念珠菌病，治疗费用将增加40000[1，13]。本指南中，将就以下问题进展争论。非粒细胞缺乏病人念珠菌血症的治疗粒细胞缺乏病人念珠菌血症的治疗非粒细胞缺乏病人疑心发生系统性念珠菌病时的阅历治疗粒细胞缺乏病人疑心发生系统性念珠菌病时的阅历治疗念珠菌泌尿系感染的治疗外阴阴道念珠菌病的治疗慢性播散性念珠菌病的治疗念珠菌骨关节感染的治疗成人念珠菌中枢神经系统感染的治疗念珠菌性眼内炎的治疗心血管系统念珠菌感染的治疗生儿念珠菌病的治疗呼吸道分泌物念珠菌培育阳性的临床意义非生殖道皮肤粘膜念珠菌病的治疗实体脏器移植病人、ICU病人、肿瘤病人化疗时、造血干细胞病人存在发生念珠菌病的危急因素时，是否应当赐予抗真菌药物预防感染？诊疗指南的特点诊疗指南是一系统编写的文书，可帮助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的打算[14]。良好的指南应当具备以下属性：有效性，牢靠性，可重复性，临床有用，使用灵敏，透亮，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等。编写过程、方法的概况2023PubMed2023进展分析综述，对旧指南进展增补。〔P506，略〕文献综述抗真菌药物的药理学学问通过全身用药可治疗念珠菌病的抗真菌药物包括四大类：多烯类〔两性霉素B去氧胆酸盐〔AmB-d〕，两性霉素B脂质体〔L-AmB〕，两性霉素B脂质复合体〔ABLC〕，两性霉素B〔ABCD〕〔〕白菌素类〔卡泊芬净，阿尼芬净，米卡芬净〕和氟胞嘧啶。在介绍药物治疗方法前，有必要先回忆一下抗真菌药物的药理学学问。B两性霉素B〔AmB-d〕。用于临床的两性霉素B〔LFAmBs〕包括：ABLC、ABCDL-AmB，它们具有与AmB-d谱，但药理学特征、不良反响发生率却各不一样，不同制剂之间不行任凭替换性霉素B珠菌病，AmB-d0.5—0.7mg/kg/d，假设致病念珠菌对AmB-d光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，AmB-d1mg/kg/d念珠菌病时，两性霉素B3—5mg/kg/d[16，17]。AmB-d不良反响中，肾毒性是最为常见的，接近50%的病人在用药后会发生急性肾功能衰竭[18]。LFAmBsAmB-d[19—21]，静脉滴注时照旧会发生输液给药相关的毒性反响。LFAmBsL-AmB[21]。LFAmBs还不能确定哪种LFAmBs的疗效优于AmB-d。LFAmBsB肾脏感染部位[22]能使用LFAmBs。动物试验觉察，L-AmBCNS[23]。临床争论结果证明，AmB-d引起肾毒性时，病人死亡率增加6.6倍〔6.6fold〕，所以当病人具有发生肾毒性的高危因素时，很多医生选择LFAmBs[24]。三唑类药物〔吡咯类药物〕对于多数念珠菌属菌株，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑具有相像的抗真菌活性[25，26]。这类药物对光滑念珠菌、克柔念珠菌活性稍差。本类药物对P450酶系具有不同AmB-d相当[27，28][29，30]。氟康唑口服简洁～90pH。本类药物中，氟康唑穿透进入脑脊液、玻璃体的力气作强，这些体液或器官中的药物浓度可达同期血药浓度的50[31染10—20负荷剂量〔800mg12mg/kg〕，随后赐予维持剂量〔400mg/d6mg/kg/d〕。血清肌酐去除率＜50ml/min〔维持〕剂量。伊曲康唑常被用来治疗粘膜念珠菌病，尤其氟康唑治疗失败者[32]。伊曲康唑治疗系统〔如碳酸饮料和酸果汁可增加吸取[33]。胶囊[34]法为：200mg，3/d，3200mg，1—2/d。伏立康唑治疗粘膜和系统性念珠菌病均有效。口服制剂主要用于降阶梯〔step-down〕治疗克柔念珠菌、光滑念珠菌〔氟康唑耐药，伏立康唑敏感者〕引起的念珠菌病。伏立康唑在脑脊液、玻璃体内浓度高[35，36]。伏立康唑既可口服给药也可静脉给药。口服给药生物利用度＞90pH[37]400mg，2/d，1200mg，2/d。静脉制剂含有环糊精，成人给药方法为：负荷剂量6mg/kg，1/12hr，13—4mg/kg，1/12hr。对于明显率＜50ml/min时，不推举静脉给药[38]。口服给药时，无需依据肾功能调整给药剂量，而与其的血药浓度变化范围很大，这是伏立康唑代谢酶的基因多态性造成的[39，40]。伏立康唑与其它药物之间的相互作用很常见，使用本品前后需要考虑是否调整其他药物的给药方法。泊沙康唑不行用于念珠菌病的初始治疗。泊沙康唑的体外抗念珠菌活性与伏立康唑相[41]，但在中等剂量时，本品的吸取及可能消灭饱和现象，因此，虽然本品消退半衰期很长〔＞24hr〕，本品的每日剂量还是要分开服用〔200mg，4/d400mg，2/d〕。与伊曲康唑胶囊相像，酸性胃酸环境利于本品吸取。棘白菌素类药物[42—44]。棘白菌素类对多数念珠菌属菌的MICs值很低，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌。较其它念珠菌属菌，棘白菌素类药物对近平滑念珠菌的体外活性较低，理论推想该菌引起的感染在数个临床试验中，并未觉察和证明这一推想[45，46]。在比照或者非比照的临床试验中，考察了这几种药物对食管念珠菌病[47—50]、系统性念珠菌病的疗效[51—54]，每个试验均证明白该，均可一日一次给药[42—44]。本类药物在体内主要通过非酶催化的途径降解，肾功能不全或P45070m量，50mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d；米卡芬净，100mg/d。氟胞嘧啶除克柔念珠菌外，氟胞嘧啶对其他念珠菌属菌均有抗真菌活性。本品只有口服制剂上市。本品半衰期较短〔2.4—4.8hr〕，肾功能正常者，常用给药方法为25mg/kg，一日480%—90%，＞90%给药剂量的药物以原型从肾脏排出[55]。肾功能不全患者需要调整给药剂量[56]。临床很少单一氟胞嘧啶治疗感染，通常本品联用两性霉素B治疗系统性念珠菌病，例如念珠菌性心内膜炎或者脑膜炎。有时本品可用于治疗敏感真菌引起的泌尿系感染。小儿给药剂量在小儿、成人体内，抗真菌药物的药代动力学参数是不同的，但总体来讲，小儿给药剂量的争论有限。抗真菌药物在儿童、婴儿体内的药代动力学特点见综述[57，58]。生儿、成人的AmB-d药代动力学参数是相像的[59]。两性霉素B含脂复合制剂在生儿、儿童体内的药动学争论很少。本类制剂的Ⅰ、Ⅱ期临床试验中，ABLC用于治疗儿童肝脾念珠菌病，给药剂量为2—5mg/kg/d[17]。有散在病例报道到使用L-AmB[60]。氟胞嘧啶的去除率与肾小球滤过率直接相关，低诞生体重生儿使用本品时，由于肾[61]使用。随着年龄变化，氟康唑的药动学参数发生显著变化[62—64]。氟康唑在儿童体内快速被清除〔血浆半衰期为——14hr〕。为了获得相像的曲线下面积〔原文为drugexposure〕，生儿、各年龄阶段的儿童，氟康唑剂量需加倍，从成人的6mg/kg/d增至12mg/kg/d[62]。成人氟0.7L/kg30hr，半衰期较长[63，64]。近期争论觉察低龄小儿和生儿的表观分布容积为1L/kg，半衰期为30—50hr[65]。这些数据提示，一日一次给与早产儿、足月生儿12mg/kg/d的剂量，将获得400mg/kg/d1.2mg/dL，连〔12mg/kg/3481.2mg/d赐予婴儿、儿童的伊曲康唑口服溶液剂量到达5mg/kg/d时，估量血药浓度能够到达治疗范围[66]62于成人。因此儿童应当一日二次给药。近期临床试验觉察，伊曲康唑口服溶液可有效治疗HIV[67]。儿童和成人的伏立康唑药动学参数差异很大[68]。儿童给药剂量为3—4mg/kg/12hr药物在体内线性消退。为了获得相像的血药浓度，—12岁的小儿需要给与较成人更高的给药剂量〔按公斤体重计算〕，成人给药剂量为4mg/kg/12hr，儿童推举给药剂量为7mg/kg/12hr。棘白菌素类药物应用于儿童和生儿的用药阅历在逐步增多[45，69—72]。近期对卡泊芬净应用于儿科病人的临床试验觉察，依据体外表积估算给药剂量较按体重估算剂量更为准确。1mg/kg50mg/m2的剂量给药，小儿血药浓度接近成人标准剂量〔50mg/次〕给药后的血药浓度。米卡芬净在儿童和生儿人群中的应用争论觉察，为了到达治疗浓度，儿童给药剂量应到达2—4mg/kg/d10—12mg/kg/d[73]。2—171.5mg/kg/d[72]。对于儿科病人，上述给药剂量是安全有效的。妊娠妇女的用药治疗妊娠妇女系统性念珠菌病时，可以使用两性霉素B全身给药[74]。绝大多数三唑类药物，包括氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑，应尽量避开用于妊娠妇女，缘由是用药可能和生儿诞生缺陷相关〔对妊娠的影响等级为C级〕娠妇女〔C〕觉察这两种药物可致畸〔对妊娠的影响等级为D〕[74]。治疗药物监测使用长疗程〔≥4周〕伊曲康唑、伏立康唑治疗深部感染或者难治感染时，监测血药浓曲康唑，服用口服溶液后的血药浓度高于胶囊接近30%，且个体差异大。假设需要测定血药2度时，应考虑活性代谢物的浓度。伏立康唑在成人体内代谢时存在非线性代谢状况，且代谢速率的遗传差异较大。赐予伏立康唑的血药浓度较高时，毒性反响发生率也较高，血药浓度较低时，临床疗效较差，所以病人使用伏立康唑时，确定状况下应当监测血药浓度[39，75]。抗真菌药物的药敏试验争论人员作出了巨大努力，临床与试验室标准学会〔ClinicalandLaboratory StandardsInstitute〕公布了M27-A3[76]。使用该方法学测定的药敏数据，结合折点〔breakpoints〕标准，可以确定念珠菌属菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶和棘白菌素类药物是否敏感[25，76]。当前状况下，确定念珠菌属菌的具体种类后，可大致推想其对常用抗真菌药物的敏感性〔见表3〕，因此，不必测定每个具体菌株的药敏结果[25，76]。通过药敏试验引导治疗越来越多，尤其是初始治疗〔国外数据提示〕物耐药不常见，通常不建议常规性地进展针对白色念珠菌的药敏试验。其他诊断技术当前有几种技术可用于系统性念珠菌病的早期诊断，其中一局部已被批准应用于临但尚未被批准用于临床，具体状况见下文。治疗念珠菌病的建议一、念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1．800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕。或者，棘白菌素类药物〔卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d〕〔AⅠ〕。对于病情严峻程度为中重度的病人，或者病人近期内承受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推举使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。对于病情较轻，近期没有承受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。小儿病人可以使用一样的治疗策略，但需要调整给药剂量。2．病人承受棘白菌素类药物治疗后，假设致病念珠菌对氟康唑敏感〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物连续治疗(A-II)。(B-III)。在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推举使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物连续治疗(B-III)。假设病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，假设病人感染病症得到把握，并且随后进展的血培育为阴性结果，连续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。(B-III素类药物完成治疗是合理的(B-III)。5．假设病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推举使用注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕或者两性霉素B(A-I)。注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B3—5mg/kg/dB〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物连续治疗(A-I)。6(A-I400mg/〔6mg/kg/次〕，一日二次，两次。随后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次。但是，与氟康唑比较，唑敏感的光滑念珠菌，考虑赐予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗〔stepdown〕(BIII)。7．念珠菌血症病人，假设没有觉察明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培育转阴，念珠菌血症相关感染病症缓解，再赐予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。8．非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，假设血管内导管与感染相关，猛烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。依据摘要〔或感染心脏瓣膜和/或其他脏器。念珠菌血症治疗的效果与是否准时给与病人有效抗真菌药物直接相关，近期争论觉察，念珠菌血症治疗延误使死亡率上升[77，78]。多个设计良好的临床试验已经证明，氟康唑可有效治疗特定病人的念珠菌血症，氟康唑是这些病人的标准治疗药物[25，28，53，79]。伊曲康唑的应用较少，缘由是氟康唑具有更多的存在以下状况时，可考虑将氟康唑作为一线治疗药物：病情〔或感染病症〕为轻中度〔例如病人血流淌力学参数稳定〕，既往未曾使用过三唑类药物，感染光滑念珠菌的危急小〔危急因素包括高龄、肿瘤病人、糖尿病等〕。假设念珠菌血症病人疑心中枢神经系统、心内膜受疗，例如两性霉素B〔治疗心内膜和中枢系统念珠菌感染〕和棘白菌素类药物〔治疗心内膜念珠菌感染〕用棘白菌素类药物或者两性霉素B〔例如白色念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌〕。棘白菌素类药物对念珠菌属菌具有明显的杀菌作用，随机临床试验觉察其有效率为～75%。本类药物疗效、安全性较好，与其它药物较少发生相互作用。假设病人既往使用过三唑类药物，病情严峻程度为中重度〔例如血流淌力学不稳定〕，对三唑类药物或两性霉素B选择棘白菌素类进展初始抗真菌治疗。病人承受棘白菌素类药物短期治疗后〔3—5〕，〔致病菌为克柔念珠菌时〕口因是棘白菌素类药物对近平滑念珠菌的体外活性较低[45，46]，且有耐药菌株的报道[80]。大多数专家认为棘白菌素类药物抗真菌活性相像，治疗过程中可以相互替换。近期一随机临床试验结果显示，比较念珠菌血症的初始治疗药物，棘白菌素类药物的疗效优于氟康唑[53]况等因素。在一临床试验中，病人为念珠菌血症或者系统性念珠菌病，在4—7天的诱导治疗期，伏立康唑显示了与两性霉素B一样的疗效诱导治疗后赐予病人氟康唑完成疗程[79]伏立康唑几乎对全部念珠菌属菌均有抗真菌活性，包括克柔念珠菌[26，81]，但是本品也存在一些缺点，如给药频率大，药动学参数个体差异大，药物相互作用多见，耐受性差等，于是临床医生不太情愿将其作为初始治疗药物氟康唑耐药的克柔念珠菌伏立康唑不愿定就具备良好抗真菌活性[26，81]。但是伏立康唑较氟康唑具备的优势也是明显的，例如：致病真菌为氟康guilliermondii〕、光滑念珠菌，初始治疗为棘白菌素类药物或者两性霉素B，假设致病真菌对伏立康唑敏感，此时可考虑使用伏立康唑口服给药完成疗程，泊沙康唑对几乎全部念珠菌属菌均具有高度的体外抗真菌活性，但其很少用于治疗念难评价本品对念珠菌血症的治疗作用。一般只有特定病人需要使用广谱三唑类药物治疗时，才考虑使用本品。存在以下状况时可以考虑使用两性霉素B临床试验觉察L-AmB〔3mg/kg/d〕可有效治疗念珠菌血症[52]ABLC〔3mg/kg/d〕可有效治疗念珠菌血症〔未发表争论〕。葡萄牙念珠菌〔Candidaluistaniae〕引起的感B，缘由是该菌对两性霉素B全部确诊念珠菌血症的病人，均猛烈建议在治疗开头一周内进展散瞳眼底检查，复查真菌感染病症或者体征缓解且血培育转阴后再持续14天。该确定疗程的方法，已在近期数[27，28，51—54，79]B或者棘白菌素类药物诱导治疗后使用三唑类药物完成疗程。一旦确定念珠菌血症，应当尽可能拔除中心静脉导管[82—84]。非粒细胞缺乏病人，猛烈建议拔除中心静脉导管，缘由是拔除导管可缩短念珠菌血症的持续时间[82，83]，减低成年病人、生儿死亡率[82，84，85]。近期完成的临床试验觉察，成年念珠菌血症病人，拔除或者更换中心静脉导管可改善病人预后，缩短念珠菌血症持续时间[28，54]。粒细胞缺乏病人，尸检已证明胃肠道是系统性〔播散性〕念珠菌病的感染源之一。然而对于一个具体的病人推断念珠菌血症是来源于胃肠道还是来源于中心静脉导管[82，86]。例外的是近平滑念珠菌血症，感染多来源于中心静脉导管[87]二、粒细胞缺乏病人念珠菌菌血症的治疗9．对于绝大多数病人，建议赐予棘白菌素类药物或者两性霉素B含脂复合制剂治疗。给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d〔A-II〕；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。两性霉素B3—5mg/kg/d〔A-II〕。10．对于病情较轻，近期没有承受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕(B-III)〔多细胞的〕真菌(mold)感染时，建议使用伏立康唑进展治疗(B-III)。11(B-III)B含脂复合(B-III)。假设病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，假设病人感染病症得到把握，并且随后进展的血培育为阴性结果，连续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。12B含脂复合制剂进展初始治疗(B-III)。假设病人初始承受棘白菌素类药物治疗，病人感染病症得到把握，并且随后进展时，推举使用棘白菌素类、两性霉素B含脂复合制剂、伏立康唑进展治疗(B-III)。13．2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。依据摘要粒细胞缺乏病人发生的念珠菌血症是一种危及生命的感染，可引起播散性念珠菌病、脓毒症样综合症、多脏器功能衰竭和死亡。对于粒细胞缺乏病人发慢性播散性念珠菌病。目前，还没有足够的、有说服力的随机比照临床试验对粒细胞缺乏病人的念珠菌血症的治疗进展争论。目前的争论结论多得自无比照的临床试验〔single-armstudy〕，或者的念珠菌血症主要使用两性霉素B乏病人预防系统性念珠菌病〔译者加：预防用药一般不行用于确诊念珠菌血症的治疗且没有牢靠的前瞻性临床试验评价本品对该人群念珠菌血症的治疗效果胞缺乏病人念珠菌血症治疗中的地位作用很难确定。粒细胞缺乏病人念珠菌血症治疗相关的临床试验，包括近期发表的争论成果，病人样本量均较小，但结论令人鼓舞。不同临床试验中，药物治疗有效〔应答〕率简介如下：卡泊芬净组为50AmB-d组为40[5168L-AmB组为61%[526964[54][53]2念珠菌血症初始治疗的有效率分别为：AmB-D64%，氟康唑为6468%[88，89]。影响粒细胞缺乏病人念珠菌血症治疗效果的因素中，最为重要是治疗过程中病人的中476例肿瘤病人发生的念珠菌血症，存在持续的中性粒细胞削减的病人，治疗失败率高[87]。粒细胞缺乏病人发热后，常常赐予阅历的抗真菌治疗，这些病人常存在根底念珠菌血症〔baselinecandidemia珠菌血症相对应〕。一临床试验觉察，使用AmB-d73%，L-AmB82%[90]。另一临床试验觉察，使用卡泊芬净治疗时真菌血症去除率为67%，L-AmB为50%[91]。时掩盖可能的霉菌感染，选择伏立康唑进展治疗是合理的选择[92]。汇总上述有限的临床试验数据，觉察粒细胞缺乏病人念珠菌血症的抗真菌药物治疗效果与非粒细胞缺乏病人的治疗效果无明显差异，但后者的结论来源于大样本随机临床试验。性霉素B含脂复合制剂或者棘白菌素类药物作为一线抗真菌药物抗真菌药物治疗，病人感染病症缓解、血培育转阴后14天考虑停药，但前提是病人的粒细胞计数恢复正常。尽管多个回忆性临床试验的标本量有限，但证明白该疗程的合理性，感染的并发症和感染复发很少见[51，52，54]。粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，临床争论结果没有直接建议必需要拔除深静脉导于消化道还是来源于血管导管[86]粒细胞缺乏病人经抗真菌治疗后照旧持续存在念珠菌血症管，包括隧道式导管。三、对疑心发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的阅历治疗非粒细胞缺乏病人疑心发生系统性念珠菌病800m〔12mg/k400mg/6mg/kg/〔70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d〕(B-III)。对于病情严峻程度柔念珠菌的可能较大，推举使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。两性霉素B〔去氧胆酸盐〕或者两性霉素B含脂复合制剂进展治疗(B-III)。注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B3—5mg/kg/d。标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。依据摘要50%—67%的念珠菌血症发生于ICU或者外科病房[5，8]。确定病人是否发生念珠菌感染并马上开头抗真菌治疗是格外重要的[77，78]。发生系统性念珠菌病的重要危急因素包括念珠菌定植、疾病严重程度、广谱抗菌药物的品种数和疗程、近期手术状况〔尤其肠道手术〕、透析治疗、中心静ICU停留时间等[93—98]。对于系统性念珠菌病，念珠菌定植相关检查的阳性推想值比较低，常规评估其定植状况增加劳动量和资源消耗[93，99]。念珠菌病的病症和体征无特异性，微生物和影像学检查缺乏敏感性和特异性。系统性念珠菌病的早期诊断很困难，目前已经制订一些标准来推断哪些ICU病人处于发生系统性念珠菌病的高危状态[100—102]，但这些诊断标准的特异性较好，但敏感性很差，只能确定出一小局部会发生系统性念珠菌病的病人菌病。联合测定甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体的临床意义很重要[103]。β—D—葡聚糖是检验真80%—90%[104，106]，其临床意义在涉及血液系统肿瘤病人的临床争论中得到验证[106]。Real-timePCR[107]。这些指标为早期诊断念珠菌血症供给了有力支持，但在常规应用前尚需进一步争论。阅历或者抢先治疗抗真菌治疗〔empiricalorpreemptive〕对病人预后的影响，目ICU其中局部病人赐予氟康唑阅历治疗后，确诊念珠菌病发病率降低[108]。另一项争论中，争论加快病人退热，降低念珠菌血症发病率，缩短病人ICU治疗时间，降低死亡率[109]。而一项ICU氟康唑阅历治疗〔800mg/d，14〕，与劝慰剂组比较，病人预后无改善[110]。目前尚未建立非粒细胞缺乏病人何时开头阅历抗真菌治疗的临床标准。早期开头抗真菌治疗可能会降低真菌感染发病率ICUB敏感，或者之前没有使用过三唑类药物，可以考虑使用氟康唑进展阅历治疗。四、对疑心发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的阅历治疗请同时参考IDSAB3—5mg/kg/d，70mg，维持剂量，50mg/d(A-I)；伏立康唑，400mg/次〔6mg/kg/次〕，一日二次，两次。随后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次(B-I)。氟康唑〔负荷剂量800mg〔12mg/kg〕，维持剂量400mg/d〔6mg/kg/d〕〕或者伊曲康唑〔200mg/3mg/kg/次，一日二次〕也是可以选择的药物(B-I)。注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素B含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。假设病人近期曾使用吡咯类药物预防真菌感染，不要再使用吡咯类药物进展阅历治疗(B-II)。建议依据两个随机前瞻性临床争论中，粒细胞缺乏病人持续发热，缘由不明，赐予4—7天广谱抗菌AmB-d死亡率[112，113]。尽管这些争论的结论为阅历抗真菌治疗供给了科学依据，但在统计学上还没期间退热状况、根底真菌感染〔baselinefungalinfections〕的治愈率、突破性真菌感染〔breakthroughfungalinfection〕人存活率等。近年来，影像学检查技术〔如胸部CT〕、真菌抗原检查方法逐步应用于粒细胞缺乏病人持续发热〔广谱抗菌药物治疗后〕[114，115]。曲菌半乳甘露聚糖、甘露聚糖、抗甘露聚糖抗体、β—D—葡聚糖的检查已经作为病原学培育之外的关心检查手段，可供给有价值的参考指标[105，116—118]。联合应用血清半乳甘露聚糖筛查、胸部CT、支气管肺泡灌洗等检查，[119]。粒细胞缺乏病人持续发热时，阅历抗真菌治疗应当掩盖酵母菌〔yeasts〕和霉菌〔molds〕。AmB-d因其毒性较大，现在很少作为首选药物，除非其他更安全的药物不行用。L-AmBAmB-d低[90]。ABCDABLCL-AmB[120，121]。[122—124]AmB-d疗效相当，唑可预防突破性真菌感染的发生，对曲霉病和念珠菌血症均有效[79，92]。对于具有高危感染染的发生[126，127]，但用其进展阅历治疗的效果尚未争论。假设病人既往曾使用三唑类药物预防真菌感染，病人发热时不宜再使用此类药物进展阅历治疗。棘白菌素类药物中，阅历治疗时卡泊芬净是与L-AmB等效的，且耐受性好[91]。米卡芬净可预防造血干细胞移植病人发生真菌感染[42，128]，但粒细胞缺乏病人使用米卡芬净、阿尼芬净进展阅历治疗的疗效尚未考察。五、泌尿系统念珠菌感染的治疗对无病症念珠菌尿的诊疗建议除非病人存在感染播散的高危因素，一般不建议对念珠菌尿进展治疗AⅢ〕。去除导致念珠菌尿的易感因素，即可有效去除尿中念珠菌〔A-Ⅲ〕。23200—400mg/d〔3—6mg/kg/d〕，或者AmB-d0.3—0.6mg/kg/d，疗程数日〔B-Ⅲ〕。24脏器进展影像学检查，以排解可能存在的脓肿、真菌球或者泌尿系畸形〔B-Ⅲ〕。对病症性念珠菌菌尿的诊疗建议25．念珠菌尿病人疑心存在播散性念珠菌病时，治疗参考念珠菌血症〔A-Ⅲ〕。26．氟康唑敏感念珠菌引起的膀胱炎，建议赐予氟康唑，200mg/d〔3mg/kg/d〕，口服，2周〔A-Ⅲ〕；氟康唑耐药者，建议赐予AmB-d，0.3—0.6mg/kg/d，1—7天，或者氟胞嘧啶，25mg/kg，口服，一日47—10〔B-Ⅲ〕。一般不建议使用AmB-d但氟康唑耐药念珠菌，尤其光滑念珠菌感染时，此治疗方法可供选择〔B-Ⅲ〕。2—疗程2周〔B-Ⅲ〕。致病菌为氟康唑耐药念珠菌时，建议赐予AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕，2〔B-Ⅲ〕。28。假设感染灶已经形成真菌球，猛烈建议进展外科处理〔B-Ⅲ〕，生儿除外。赐予氟康唑，200—400mg/d〔3—6mg/kg/d〕〔B-Ⅲ〕。或者赐予AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕，必要时联合使用氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕〔B-Ⅲ〕。假设感染累及肾收集系统，在全身给药AmB-d50mg/L〔B-Ⅲ〕。抗真菌治疗直至感染病症缓解，念珠菌尿培育转阴〔B-Ⅲ〕。建议依据病人尿中觉察念珠菌，无论镜检还是培育，必需依据病情评价其临床意义，打算是否人病情变化即可[129，130]。假设病人存在感染危急因素，去除这些危急因素，例如拔除导尿管病症，存在以下状况时应实行更为乐观的措施去排解播散性念珠菌病：低诞生体重生儿，严峻免疫功能虚损病人发热且存在念珠菌尿。治疗念珠菌性膀胱炎时，首选药物是氟康唑，数念珠菌菌株的MIC败，可考虑赐予氟胞嘧啶口服、AmB-dAmB-d氟胞嘧啶对绝大多数念珠菌菌株具有活性，且药物在尿液中浓集。但是药物毒性和单用时易消灭耐药限制了它的临床应用治疗。AmB-d90%以上[131]，但是复发率也高。通〔例如光滑念珠菌、克柔念珠菌〕引起的难治性膀胱炎。对于大多数念珠菌性肾盂肾炎病人，可选择氟康唑进展治疗。但是，成年病人尿液中分别出的念珠菌中，光滑念珠菌所占比例接近20%[132，133]，这类感染通常需要使用AmB-d进展B[22，134]。几个动物试验争论和小样本病例报导证明棘白菌素类药物可成功治愈念珠菌引起的肾实质感染[135，136]。当病人存在肾功能不全、氟康唑耐药念珠菌感染等状况时，可考虑使用棘作为首选药物，缘由是临床阅历缺乏和尿药浓度低。[137—139]。绝大多数病人在赐予抗真菌药在非比照临床试验的结论上的。肾收集系统的任何部位感染后均可形成真菌球，除生儿外，绝大多数病人需要乐观的外科清创，这是成功治愈感染所必需的。AmB-d〔单独使用或者联用氟胞嘧啶〕、氟康唑全身用药是最常用的药物治疗方法[140，141]。假设能够经皮穿刺留置导管到达肾盂、输尿管、膀胱等感染部位，可以使用AmB-d(50mg/L)无菌注射用水溶液局部冲洗，这是全身用药的辅助治疗手段，但局部冲洗的抱负的给药剂量、疗程尚未确定[141]。同时可以实行其他方法促〔percutaneousdevice〕真菌球切除、链激酶溶液局部冲洗等[142—144]。六、外阴阴道念珠菌病〔VVC〕的治疗建议数种抗真菌外用制剂均可有效治疗VVC，这些制剂根本等效〔见表4〕(A-I)。单纯的VVC150mg(A-I)。复发的VVC，可使用外用抗真菌制剂或者三唑类药物口服给药治疗10—14天以后，赐予氟康唑口服，150mg，每周一次，6(A-I)。建议依据VVC通常由白色念珠菌引起VVC临床诊断。查体可见外阴水肿、红斑、抓痕、龟裂、白色粘稠的胶冻样阴道分泌物。但是这些病症和菌丝。此外，VVC患者阴道分泌物的pH〔pH4.5〕。阴道分泌物镜检阴性病人，可送检阴道分泌物病原学培育。VVC分为单纯性VVC〔所占比例90%左右〕和简洁性VVC〔10%左右〕[145]。简洁性VVC染、非白色念珠菌引起的感染，或者特别宿主发生的感染[145]。可承受多种外用或者全身给[146，147]，口服制剂和外用制剂根本等效[148]。单纯性VVC可赐予单剂治疗或者短疗程治疗，两种治疗方90%。治疗简洁性VVC7多剂氟康唑〔150mg723〕[147]。光滑念珠菌引起的VVC，使用三唑类〔包括伏立康唑600mg/d，14天，可能有效[149]173%AmB14见[150]。反复发作的VVC14起[151]。把握促发感染的危急因素〔如糖尿病〕后，赐予诱导治疗，局部用药或者口服三唑类药物〔氟康唑，150mg，每723〕10—14治疗至少6150m90病人病症会得到把握[151]，中断维持治疗后，估量有40%—50%的病人会复发。假设不能使用氟康唑治疗，可使用局部外用制剂，例如克霉唑阴道栓〔200mg，2/500mg，1/周〕，VVC的治疗效果与是否存在HIV感染无关，HIV七、慢性播散性念珠菌病的治疗建议病情稳定的病人,可以赐予氟康唑治疗(400mg/dor6mg/kg/d)(A-III)者难治的感染，建议赐予两性霉素B〔3—5mg/kg/d〕或者AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕(A-III)。也可以使用两性霉素B1—2〔400mg/dor6mg/kg/d〕维持治疗(B-III)。33．初始治疗也可以选用阿尼芬净〔负荷剂量200mg，维持剂量100mg/d〕、米卡芬净〔100mg/d〕、卡泊芬净〔负荷剂量70mg，维持剂量50mg/d〕，病情缓解后赐予口服氟康唑维持治疗(B-III)。34．疗程数周至数月，直至病灶钙化或者消逝。过早地停顿抗真菌治疗可导致感染反复。险期持续承受抗真菌治疗，防止感染复发(A-III)。建议依据慢性播散性念珠菌病，是指肝脾念珠菌病，其临床资料主要来源于散在的病例报道和开放性的临床争论，考察的药物主要为AmB-d[152,153]、LFAmB[154]和氟康唑[155，156]。局部专家认为初始治疗时应使用两性霉素B净[157]、米卡芬净[154]、伏立康唑[158]的观点认为此种疾病是免疫重建后炎性反响综合症的一种形式同时给与糖皮质激素关心治疗。这种治疗模式的临床意义尚待进一步争论。八、骨关节念珠菌病的治疗骨髓炎病人，专家建议赐予氟康唑〔400mg/dor6mg/kg/d〕6—12初始治疗赐予两性霉素B—5mg/kg/至少26—12个月(B-III)。其他可用治疗方案为棘白菌素类药物或者AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕进展初2〔400mg/d〕6—12(B-III)。局部病人需要进展外科清创治疗(B-III)。念珠菌性化脓性关节炎病人，专家建议赐予氟康唑〔400mg/dor6mg/kg/d〕治疗至6B〔3—5mg/kg/d〕，2与氟康唑〔400mg/d〕(B-III)。其他可用治疗方案为棘白菌素类药物或者AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕进展初始治疗，至少2周，随后给与氟康唑〔400mg/d〕完成疗程(B-III)。全部病人需要进展外科清创治疗(B-III)。38．假设感染累及人工材料，绝大多数病人均需取出人工材料(A-III)。赐予氟康唑、两性霉BAmB-d6(B-III)。假设人工材料不能取出，建议使用氟康唑进展长期抑制治疗(B-III)。建议依据骨关节念珠菌病的临床资料主要来源于散在的病例报道和开放性的临床争论，考察的药物主要为AmB-dB含脂复合制剂、其他棘白菌素类药物、其他三唑类药物进展治疗是可行的，但缺乏临床阅历。念珠菌性骨髓炎的最正确治疗方案为对感染部位进展外科清创，结合抗真菌药物治疗。[160，161]，但学界尚未达成共识。AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕6—10[161]。敏感念珠菌感染[162—165]。有使用伊曲康唑[166][167]AmB-d的骨水泥进展关心治疗是安全的，并且对病情简洁的病人可能有益[168]。有临床争论证明以下治疗放案也是有效的：对病灶进行清创，使用两性霉素B2—36—12小标本病例争论觉察，胸骨正中切开术后病人发生的念珠菌性纵隔炎、胸骨骨髓炎，在外科清创的根底上，赐予两性霉素B类药物或者氟康唑治疗可有效把握感染[163，169]。不推举使用含有AmB-d数月，与其他深部感染相像，长疗程治疗是必要的。念珠菌性关节炎的治疗中，充分的引流是治疗成功的关键。髋关节炎时，需切开引流。在充分引流的根底上，两性霉素B类药物、氟康唑、卡泊芬净均有成功治愈感染的报道[170—172]B6人工关节发生念珠菌感染时，通常需要取出人工关节，尽管也有内科保守治疗成功治愈感染的争论报道[173，174]。抗真菌药物治疗方法与自然关节感染一样。取出感染人工关节、长疗程抗感染〔数周至数月〕治疗后，确认感染去除后，可重植入人工关节。假设感染的人工关节不能取出，应当使用抗真准药物〔如氟康唑〕进展长期的抑制性治疗。九、中枢神经系统念珠菌病的治疗初始治疗建议给与两性霉素B含脂复合制剂〔3—5mg/kg/d〕，联用或者不联用氟胞嘧啶〔25mg/kg，4/d〕，数周(B-III)。病人承受两性霉素B含脂复合制剂、氟胞嘧啶治疗数周后，假设病情缓解，可使用氟康〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕CSF检查、影像学检查恢复正常(B-III)。感染的人工材料〔如脑室腹腔分流管〕应取出(A-III)。建议依据成人中枢神经系统念珠菌病，可以是播散性念珠菌病的一局部，也可以是神经外科术后并发症〔尤其脑室腹腔分流术〕，[175—181]。其中脑膜炎是最常见[182—184]。绝大多数致病真菌是白色念珠菌，其他念珠菌属菌也有致病的报道[175，176，178—181]。目前还没有随机比照临床争论考察常用治疗方法的疗效。临床争论为单个病例报道或AmB-d[17517617—181]专家组更倾向于推举使用两性霉素B的L-AmB在脑组织中的药物浓度高于ABLC和AmB-[23儿念珠菌脑膜炎的治疗中，积存了确定的L-AmB的用药阅历[185]。两性霉素B和氟胞嘧啶在体外有协同杀真菌作用，并且氟胞嘧啶在CSF中浓度很高[181]，所以很多医生倾向于联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶。两性霉素B〔联合或者部联合使用氟胞嘧啶〕的准确疗程尚未确定，专家组倾向于两性霉素BCSF降阶梯治疗。氟康唑可在CSF、脑组织中到达很高的药物浓度，作为两性霉素B、氟胞嘧啶治疗后的降阶梯治疗药物，其疗效已经得到临床争论的证明[175—177]。单一使用氟康唑治疗中枢神经系统念珠菌病的疗效已经被数个临床争论所证明[175，176，179，186]，但有治疗失败的报道，所以专家组不建议将氟康唑作为初始治疗药物[175，176，179，187]。在有限的临床争论结果上，专家组认为只有病人存在使用两性霉素B含脂复合制剂禁忌症时才考虑使用氟康唑进展初始治疗在的病例报道中，氟康唑联合使用氟胞嘧啶有效治愈数例念珠菌脑膜炎[178，188]。CSF中的浓度很高[36]，但泊沙康唑在CSF中的浓度很低[189]念珠菌，可在两性霉素B、氟胞嘧啶治疗数周后选择伏立康唑连续治疗。棘白菌素类药物很少用于治疗中枢神经系统念珠菌病，有治疗成功的病例报道，也有治疗失败的病例报道[184，190]，并且在使用此类药物治疗念珠菌血症时，有发生中枢神经系统念珠菌突破性感染的病例报道，所以不建议使用棘白菌素类药物治疗中枢神经系统念珠菌病。脑室内人工材料相关的念珠菌病病人，取出人工材料后未赐予抗真菌药物，局部病人[176，177，179]材料并赐予全身抗真菌药物，或者，病人在取出人工材料前全身赐予AmB-d，同时脑室内注AmB-d[175，179]。十、念珠菌性眼内炎的治疗建议感染加重期或者感染危及黄斑时，建议赐予AmB-d〔0.7—1mg/kg/d〕联合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4/d〕治疗〔A-III〕。轻中度感染可赐予氟康唑〔400—800mg/d量12mg/kg，维持剂量6—12mg/kg/d〕治疗(B-III)。使用上述药物病人不能耐受或者治疗失B〔3—5mg/kg/d〕、伏立康唑〔6mg/kg/12hr，23—4mg/kg/12hr〕、棘白菌素类药物进展治疗(B-III)。4—6周，依据反复眼科检查所见病变稳定或缓解状况确定〔A-III〕。医生操作，尤其对于那些不能描述自己视觉变化的病人〔A-II〕。45．假设病人眼内炎致病微生物不能确定时，建议进展玻璃体穿刺抽液的诊断性操作〔A-III〕。对于全部的严峻的眼内炎和玻璃体炎病人，专家组猛烈建议经治医生询问眼科专家，考虑是否进展玻璃体局部切除、玻璃体内注射AmB-d(B-III)。建议依据目前还没有前瞻性临床试验对念珠菌性眼内炎治疗效果进展争论。发表的病例争论主要报道了静脉滴注或者玻璃体内注射AmB-d〔治疗初始阶段联用或者不联用口服氟胞嘧啶〕的治疗效果[191—195][195，196]。B类药物、伏立康唑等药物进展治疗[197—200]。但是应当留意的是棘白菌素类药物穿透进入眼内的力气很差。伏立康唑〔3—4mg/kg/12hr给药〕时，玻璃体内药物浓度很高[35]。本品也可局部用药[201]。在上市的抗真菌药物中，对伏立康唑的争论是最多的[35，197，200，201]。对于感染时间长病情严峻者，早期进展玻璃体切除等外科治疗，是内科治疗的重要关心治疗手段，并且可能挽救病人视力[195]。在标准全身用药、局部用药治疗的根底上，在玻入争论。抗真菌药物治疗的准确疗程尚未确定，但大多数专家均建议至少为4—6周，治疗应当持续直至全部眼内感染的病症体征完全消逝。非病原学培育的检查方法〔如PCR〕的临床意义尚未确定[202]。十一、心血管系统念珠菌病的治疗建议46．自然瓣膜心内膜炎，可赐予两性霉素B含脂复合制剂〔3—5mg/kg/d〕，联合或者不联合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕(B-III)。其他治疗方法包括：AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，联合或者不联合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；棘白菌素类药物，剂量高于治疗念珠菌血症时的剂量，卡泊芬净50—150mg/d，阿尼芬净100—200mg/d(B-III)。病人病情稳定后，血培育转阴，且致病念珠菌对氟康唑敏感，此时可使用氟康唑〔400—800mgor6—12mg/kg/d〕进展降阶梯治疗(B-III)。建议进展换瓣手术，换瓣术后抗真菌药物治疗至少持续6周，假设病人存在瓣周脓肿或者其他并发症，则需要更长的疗程(B-III)。47．〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕进展长期抑制治疗(B-III)。治疗(B-III)。B—5mg/kg/AmB-〔0.1mg/kg/，或者棘白菌素类药物〔给药剂量参考建议4〕，或者氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕，疗程可能长达数月。药物治疗的根底上，进展心包开窗引流或者心包切除术(B-III)。初始治疗使用两性霉素B人，病情好转后可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕进展降阶梯治疗。50．心肌炎病人，治疗参考心内膜炎〔建议46〕(B-III)。(B-III)。可赐予两性霉素B〔3—5mg/kg/d〕，或者AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，或者氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕，或者棘白菌素类药物〔给药剂量参考建议46〕，血培育转阴后，药物治疗持续至少2周(B-III)。初始治疗使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物的病人，病情好转后可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕进展降阶梯治疗(B-III)。临床病情缓解、血培育转阴后，血栓的溶解消逝是停顿抗真菌药物治疗的依据(B-III)。。可赐予两性霉素B〔3—5mg/kg/d〕，联合或者不联合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；或者AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，联合或者不联合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；或者棘白菌素类药物〔给药剂量参考建议46〕(B-III)。初始治疗有〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕进展降阶梯治疗(B-III)。假设感染局限在人工脉冲发生器〔generators〕和/或者起搏器囊袋〔pockets〕，取出人工材料后药物治疗疗程为4(B-III)。假设是起搏器〔pacemaker〕〔wire〕发生6(B-III)。假设心脏关心装置不能取出，建议使用两性霉素B类药物、棘白菌素类药物进展治疗，46(B-III)，念珠菌学症去除且病情缓解后，可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕进展降阶梯治疗(B-III)。持续使用氟康唑，直至人工材料被取出(B-III)。建议依据[203—211]。对于成人念珠菌性心内膜[212，213]人承受AmB-d治疗，联合或者不联合使用氟胞嘧啶[205，212—217]。三唑类药物，尤其是氟康唑，B量，现在医生更宠爱使用此类药物替代AmB-d。在一前瞻性的、开放临床争论中和其他病例报道中，证明棘白菌素类药物可用于念珠菌性心内膜炎[209，211，218—224]。卡泊芬净给药剂量为50—150mg/d白菌素类药物的给药剂量可能必需要超过常规治疗剂量B含脂复合制剂、氟康唑、伏立康唑，也有成功治疗心内膜炎临床报道[209，221，222]。生儿病人，单纯内科保守治疗时最常使用的是AmB-d[216，217]。内科保守治疗的成功率与内外科联合治疗者相当[216]。壁性心内膜炎〔muralendocarditis〕的治疗失败率高，曾有卡泊芬净、伏立康唑联合用药成功治愈的临床报道[222]。不能承受外科治疗的念珠菌性心内膜炎病人，或者念珠菌引起的人工瓣膜心内膜炎病人预防感染晚期复发时，可以使用氟康唑〔400—800mg/d〕进展终生的抑制性治疗[221，225]。念珠菌性心内膜炎具有数月或数年后复发的倾向，病人应随访数年[214，215]。念珠菌性心包炎的治疗阅历来源于病例报道和小样本的临床争论，所用药物主要是AmB-d和氟康唑[226，227]。数个病例承受心包穿刺和抗真菌药物治疗后治愈[226]，但是心包开窗程长达数月，直至心包炎症的病症和体征消逝。AmB-d和两性霉素B〔联合或者不联合氟胞嘧啶愈念珠菌性心肌炎的报道。假设存在心肌脓肿，疗程可长达数月[228]。治疗化脓性血栓性静脉炎的临床阅历主要来源于AmB-dB例的临床报道[229，230]。可用于念珠菌血症初始治疗的抗真菌药物，包括棘白菌素类药物、伏立康唑，均可使用[231]。外周静脉发生化脓性血栓性静脉炎时，切除受累静脉是关键的治疗使用了抗凝和溶栓等关心治疗措施，但临床数据有限，不能将其作为常规治疗措施。目前有数例念珠菌引起的经静脉心脏起搏器[232，233][234，235][232，234，235][233]B初始治疗后，应使用氟康唑进展进展抑制性治疗，直至人工材料被取出。十二、生儿念珠菌病的治疗推举使用注射用两性霉素B〔去氧胆酸盐〕治疗生儿播散性念珠菌病(A-II)。假设排解泌尿系统感染，可以使用两性霉素B含脂复合制剂(B-II)。氟康唑也可作为治疗药物，给12mg/kg/d(B-II)3假设生儿无菌体液和/或尿培育检出念珠菌属真菌，建议进展腰穿查脑脊液、散瞳查眼底〔眼科医生操作〕(B-III)。假设无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。56B〔去氧胆酸盐耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以慎重使用棘白菌素类药物(B-III)。57．假设血管内导管与感染相关，猛烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。1000g以下的生儿氟康唑预防感染(A-I)。用药过程中，留意观看抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反响和病人神经发育等状况(A-III)。建议依据给药剂量与其他小儿明显不同〔—20%〕，但更简洁消灭CNS受累[236]。生儿CNS受累时常表现为脑膜脑炎，念珠菌血症的损常见，出院后随访病人神经发育状况格外重要。[85，236]。在禁忌症。AmB-d有的临床争论是单中心的[237—239]，有的是多中心的队列争论[236]脑膜炎的疗效存在争议，不推举常规使用[181，236]。在早产儿监护病房，念珠菌感染高发时，赐予病人氟康唑〔3mg/kg或者6mg/kg，每周二次2个临床争论报道，劝慰剂组中的体重＜1000g201000—1500g13%[240，241]。比照组中，体重＜1000g生儿监护病房念珠菌病发病率＜51000—1500g—1%。接近40%的生儿监护病房念珠菌发病率只有随机临床争论报道的发病率的格外之一〔体重＜1000g的生儿发病率＜2%＝[236，242，243]安全性争论上不充分。常规使用氟康唑预防用药对早产儿神经系统的影响，尚无系统性的、发，早产儿和极低诞生体重生儿可常规使用氟康唑预防感染。十三、呼吸道分泌物分别出念珠菌属真菌的临床意义建议呼吸道分泌物分别出念珠菌，很少〔rarely〕提示系统性念珠菌病，不推举使用抗真菌药物进展治疗(A-III)。建议依据念珠菌性肺炎和肺脓肿不常见[244，245]。对于机械通气的危重病人，气管树定植念珠菌是很常见的。但肺部对念珠菌感染具有自然的防范功能，不易发生系统性〔侵袭性〕感染。病后才能确定。被口咽局部泌物污染的状况是格外常见的，导致呼吸道分泌物培育出念珠菌也是很常见的。养结果为依据即开头抗真菌治疗是不明智的。多个前瞻性或者回忆性争论，包括尸检争论，果缺乏特异性[246—248]，不应当仅依据呼吸道分泌物培育结果即打算是否开头抗真菌治疗。十四、非生殖系统皮肤粘膜念珠菌病的治疗口咽念珠菌病的治疗建议病情较轻者，可使用以下药物治疗：克霉唑含片，10mg，含化，5次/d；制霉素混悬液〔100,000U/ml〕，4—6ml，含涑，4次/d；制霉素含片或软糖〔200,000U/片〕，1—2片，含化，4/d；7—14(B-II)。氟康唑治疗后复发的病人，可赐予以下药物治疗：伊曲康唑口服溶液，200mg/d，口服〔28〕；泊沙康唑混悬液，400mg，口服，一日23400mg，口服，一日128(A-II)。其他抗真菌药物治疗失败后，可考虑使用：伏立康唑，200mg，口服，2/d；两性霉素B〔100mg/ml〕，1ml，含涑，4/d(B-II)。反B〔0.3mg/kg/(B-II63．HIV(A-I)。假设需要长期抑制治疗，建议赐予氟康唑，100mg，口服，3次/周(A-I)。高效抗逆转炉病毒治疗〔HAART〕可降低念珠菌感染的复发频率(A-I)。64．义齿相关的念珠菌病，在对义齿进展消毒的同时，加用抗真菌药物(B-II)。食管念珠菌病的治疗建议65．建议抗真菌药物全身给药治疗(A-II)。氟康唑，200—400mg〔3—6mg/kg〕，口服，一日114—21(A-I)。不能口服给药的病人，建议：氟康唑，400mg〔6mg/kg〕，静脉滴注，1B〔0.3—0.7mg/kg/d〕；(B-II)。在窥镜检可以建立(B-II)。66．氟康唑治疗失败的病人，可以考虑赐予：伊曲康唑口服溶液，200mg/d；泊沙康唑混悬。两性霉素B去氧胆酸盐〔0.3—0.7mg/kg/d〕(B-II).。67．感染反复发作者，建议赐予长期抑制治疗，氟康唑，100—200mg，口服，3/周(A-I)。AIDS〔HAART〕，可降低念珠菌感染的复发频率(A-I)。依据摘要[249，250]。光滑念珠菌、克柔念珠菌单独致病也有报道[251]。目前已有多个随机前瞻性临床试验对口咽部、食管念珠菌病进展了争论，争论对象包括AIDS和肿瘤病人。绝大多数病人在局部用药后病情改善[249，252，253]。HIV治疗者快[252]，使用不同治疗方案，均可消灭念珠菌耐药。氟康唑和伊曲康唑口服溶液的疗效优于酮康唑和伊曲康唑胶囊[254—256]。≥52.5mg/kg2[67]要。AIDS[257]。反复感染多发生于免疫功能持续抑制状态的病人，尤其AIDS病人。长期使用氟康唑进展[30，258，259]。一临床试验中，病人分为两组，一组病感染发病率一样[30]。预防口咽部念珠菌病时，口服两性霉素B、制霉素、伊曲康唑胶囊的的效果较氟康唑差[260，261]。氟康唑治疗失败的〔粘膜〕念珠菌感染，可使用伊曲康唑口服溶液治疗，有效率为64%—80%[251，262]。〔氟康唑〕治疗失败的口咽部、食管念珠菌病，泊沙康唑混悬液治疗有效率为—74%[263]。氟康唑治疗失败的病例，伏立康唑治疗可能有效[264]。棘白菌素类药物也可用来治疗本类疾病[47—50]。口服或者静脉注射两性霉素B对局部病人有效[265]。对于难治的口腔念珠菌病，可使用粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子、IFN-γ关心治疗[266，267]。口咽部念珠菌病病人，假设消灭吞咽困难、吞咽苦痛，提示病人存在食管念珠菌病。拟比。食管念珠菌病病人，绝大多数会在治疗开头后7天内病症缓解[268]。氟康唑疗效优于酮康当[269，270]。氟康唑治疗失败者，伊曲康唑口服溶液的治疗有效率接近80%[262]。伏立康唑治疗的[264，271]。棘白菌素类药物治疗后感染复发率较氟康唑治疗者高[47—50]。氟康唑治疗失败的病人，使用卡泊芬净治疗有效，米卡芬净、阿尼芬净具有相像的疗效。晚期AIDS病人，感染反复发作，长期使用氟康唑进展抑制治疗可有效预防感染反复发作[30]。HIV感染病人，高效抗逆转炉病毒治疗〔HAART〕可降低口腔白色念珠菌定植率，降低有病症口咽部念珠菌病发病率[272]。全部HIV感染病人，发生口咽部、食管念珠菌病时，均应当进展HAART，作为抗真菌药物治疗的关心治疗手段。粘膜病变。局部病人同时患有胸腺瘤或者Ⅰ型自身免疫性多分泌病综合征〔autoimmunepolyendocrinopathysyndrome type1〕[273]。此类病人可选择氟康唑进展初始治疗。假设皮肤、指〔趾〕甲病变广泛，抗真菌药物治疗起效缓慢，并且感染常常复发。所[274]，其治疗方法可参考AIDS十五、预防用药实体脏器移植病人，假设存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑〔200—400mg/d〕、两性霉素B含脂复合制剂〔1—2mg/kg/d〕，至少7—14天，预防感染，推举等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。成人ICU病房，假设病房系统性念珠菌病发病率高，对于存在感染高危因素的病人，推举使用氟康唑〔400mg/d6mg/kg/d〕预防感染(B-I)。化疗引起的粒细胞缺乏病人〔400mg/d或者6mg/kg/d〕(A-I)、泊沙康唑〔200mg，3次/d〕(A-I)、卡泊芬净〔50mg/d〕(B-II)预防系统性念珠菌感染。口服伊曲康唑〔200mg/d,(292200mg，静滴，2/d，2200mg/d)〕〕也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。造血干细胞移植病人，粒细胞削减，感染高发期建议使用氟康唑〔400mg/d6mg/kg/d〕〔200mg，3/d〕〔50mg/d〕预防系统性念珠菌感染(A-I)。建议依据肝移植病人，发生系统性念珠菌病的危急因素包括：再次移植，血肌酐浓度＞2mg/dL，胆总管空肠吻合术，术中使用血液制品＞40单位，手术时间延长〔较平均肝移植手术时间延1〕，手术前后觉察真菌定植〔术前23定植〕。假设病人具备2项以上危急因素，发生系统性念珠菌病的危急高[275，276]。一回忆性临床试验考察了氟康唑预防系统性念珠菌病的效果[277]。另外几项前瞻性临床试验考察了两性霉素B