中枢神经系统损伤后修复与神经康复(张通)资课件

脑血管病康复

中国康复研究中心北京博爱医院张通

脑血管病康复中国康复研究中心1A.KeyPoints●Theprimarygoalsofrehabilitationaretopreventcomplications,minimizeimpairments,andmaximizefunction.●Secondarypreventionisfundamentaltopreventingstrokerecurrence,aswellascoronaryvasculareventsandcoronaryheartdisease–mediateddeath.●Earlyassessmentandinterventionarecriticaltooptimizerehabilitation.●Standardizedevaluationsandvalidassessmenttoolsareessentialtodevelopmentofacomprehensivetreatmentplan.●Evidence-basedinterventionsshouldbebasedonfunctionalgoals.●Everypatientshouldhaveaccesstoanexperiencedmultidisciplinaryrehabilitationteamtoensureoptimaloutcome.●Thepatientandthepatient’sfamilymembersand/orcaregiversareessentialmembersoftherehabilitationteam.●Patientandfamilyeducationimprovesinformeddecision-making,socialadjustment,andmaintenanceofrehabilitationgains.●Themultidisciplinaryteamshouldutilizecommunityresourcesforcommunityreintegration.●Ongoingmedicalmanagementofriskfactorsandcomorbiditiesisessentialtoensuresurvival.A、关键点康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要。早期评价和训练对于更好的康复十分重要。标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治疗计划的基础。循证治疗应当以功能性的目标为基础。每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的重要成员。患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息，利于社会调整，利于患者持续得到康复治疗。多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合。持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要。A.KeyPointsA、关键点2脑卒中康复的基本条件脑卒中康复的基本条件3专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员

病房设置空间大小便利设施专业人员组成4康复前的准备工作

评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况确定康复目标近期目标远期目标康复前的准备工作5脑卒中运动疗法（PT）作业疗法（OT）文体治疗（RT）药物疗法（Drug）心理治疗（PS）康复评定（Eva.）语言治疗（ST）中医康复（TCM）认知治疗（CT）康复工程（P&O）职业及社会康复医生、护士Team组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员脑卒中运动疗法（PT）作业疗法（OT）文体治疗（RT）药物疗6康复流程：采集和分析病人资料

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功能评定

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功能影响因素评定

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发现问题

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制定治疗计划

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实施计划

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疗效评定康复流程：采集和分析病人资料7脑卒中的功能障碍评定脑卒中的功能障碍评定8对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评估和分类，是制订康复治疗方案、减轻患者残疾水平和提高生活质量的基础。

对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评估和分类，是制订康复治疗9B.标准评价工具的应用建议1、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。2、建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。4、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。5、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。6、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/看护者分享。B.标准评价工具的应用建议10脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。中枢神经系统损伤后修复与神经康复(张通)资课件11脑卒中后的功能障碍的3个层次残疾(Disability)残损（Impairment)残障(Handicap)脑卒中后的功能障碍的3个层次残损（Impairment)残12残损水平评定意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定：Lovett六级肌力评定法肌张力评定：Ashworth或修订量表评定运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表残损水平评定意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与H13残损水平我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。我国缺损量表（2019年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。残损水平我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量14残疾水平评定通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。残疾水平评定通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡15残障水平评定评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。残障水平评定评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即16脑卒中的结局评定BI与FIM量表常用。BI分>95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI>60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分7—8分。脑卒中的结局评定BI与FIM量表常用。BI分>95分（满分为17脑卒中的康复原则康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程脑卒中的康复原则康复应尽早进行18C．治疗强度和持续时间强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗。推荐患者尽可能多的接受“必须”的治疗来适应、恢复，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。C．治疗强度和持续时间强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行19主要神经功能障碍

的康复主要神经功能障碍

的康复20运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复正确的卧位姿势床上坐位维持关节活动度的训练正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复21运动功能的康复恢复期康复运动功能的康复恢复期康复22相关临床应用技术:

经典康复技术——

基于经典神经发育理论Brunnstrom疗法Bobath疗法本体感觉神经肌肉促进法（PNF）Rood疗法相关临床应用技术:

经典康复技术——

23（一）Brunnstrom疗法瑞典出生后移民美国的PT治疗师SigneBrunnstrom于20世纪50年代提出了用于治疗脑卒中患者的Brunnstrom治疗法体系。Brunnstrom通过多年的针对脑卒中的评定与治疗，归纳出颇具影响力的卒中后肢体功能恢复的六个阶段划分法，至今仍被康复治疗界广为应用。后来北欧的学者在此基础上发展出了Fugl-Meyer评定法、日本的学者发展出了上田敏的评定法。

（一）Brunnstrom疗法瑞典出生后移民美国的PT治疗24Brunnstrom疗法Brunnstrom在治疗方面主张早期利用联合反应、紧张性颈反射、紧张性迷路反射、皮肤和本体刺激等来引出协同运动模式。再训练患者控制、修正和利用协同运动模式，逐步摆脱协同运动模式，形成分离运动。再促进向充分分离，恢复自主的随意运动。Brunnstrom疗法Brunnstrom在治疗方面主张早25Brunnstrom疗法的局限性Brunnstrom疗法中忽略了对不需要的肌肉和运动的抑制对运动的协调性训练效果不理想。目前应用不如Bobath和PNF普及。研究认为Brunnstrom疗法与Bobath疗法在治疗成人偏瘫方面的效果无显著差别。Brunnstrom疗法的局限性Brunnstrom疗法中忽26（二）Bobath疗法

BertaBobath是原籍德国后移居英国伦敦的物理治疗师，于20世纪40年代和50年代初研发出来针对小儿脑瘫和成人偏瘫的治疗方法提出利用反射性抑制姿势模式(RIP)抑制痉挛其丈夫KarlBobath从神经科学的角度构筑了该方法的理论基础，初步形成了诊疗体系。

Bobath疗法的发展中，也不断接受到同时代的诸多治疗理论与技术的影响，从中吸取了一部分加以应用，完善了治疗体系

（二）Bobath疗法BertaBobath是原籍德国后272.Bobath疗法Bobath疗法的基础是运动的神经发育原则，从这一原则出发，将运动发育视作是动态的、有顺序的、从头端到尾端、从近端到远端发展的。通过仔细的评估，发现治疗对象的运动水平停止在何种水平上，然后设法抑制其异常的运动，按发育顺序促进其正常运动，使其功能恢复。又称神经发育疗法(NDT)2.Bobath疗法Bobath疗法的基础是运动的神经发28Brunnstrom和Bobath疗法的不同观点Bobath认为脑卒中后出现的刻板的协同动作和联合反应等都是异常的运动模式，应避免这些异常运动的情形出现，一但出现应设法予以抑制Brunnstrom则认为，这些动作在运动的发育早期是正常产生的，这些模式是在正常随意运动恢复之前患者所必须经历的过程中的一个必然阶段Brunnstrom认为，脑卒中后高级运动功能的恢复也是在这些粗大的屈伸协同运动恢复后，才能够逐渐恢复Brunnstrom和Bobath疗法的不同观点Bobath29本体感觉性神经肌肉促进法本体感觉性神经肌肉促进法（ProprioceptiveneuromuscularFacilitation简称PNF）起始于二十世纪四十年代，创始人为HermanKabat博士。四十年代由Kabat与MargaretKnott在美国加利福尼亚的Vatllejo逐渐创立起PNF的技术与方法。1953年由Knott与Dorothy合著的最早的PNF著作出版。目前PNF在西欧、尤其是英国、斯堪地那维亚国家及德语国家应用广泛。本体感觉性神经肌肉促进法本体感觉性神经肌肉促进法（Propr30基本理论PNF是通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力的治疗技术刺激的方法有肌牵张、最大抵抗、关节牵引、关节压缩、PNF肢位等。本体感觉（proprioceptive）包括有：位置觉、运动觉、力量觉等基本理论PNF是通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉31治疗方法促进动作：螺旋，对角线型式的运动模式的活动；

治疗方法促进动作：螺旋，对角线型式的运动模式的活动；324.Rood疗法Rood疗法由美国物理治疗师和作业治疗师MargaretRood在20世纪50年代提出，又称多种感觉刺激疗法本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激，根据人体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应，并通过反复的感觉刺激诱导出正确的运动模式4.Rood疗法Rood疗法由美国物理治疗师和作业治疗师334.Rood疗法Rood疗法由美国物理治疗师和作业治疗师MargaretRood在20世纪50年代提出，又称多种感觉刺激疗法本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激，根据人体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应，并通过反复的感觉刺激诱导出正确的运动模式4.Rood疗法Rood疗法由美国物理治疗师和作业治疗师341.强制性运动疗法强制性运动疗法（CIMT）是近20年来最有影响的康复技术之一，该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的机制：克服“习得性废用”新兴治疗方法1.强制性运动疗法强制性运动疗法（CIMT）是近20年35感觉运动障碍患肢行为失败患肢使用观念抑制不用患肢使用健肢观念强化习得性废用感觉运动障碍患肢行为失败患肢使用观念抑制不用患肢使用健肢观念362.运动再学习方案20世纪80年代由澳大利亚学者JanefHCarr等提出，生物力学、运动生理学、神经心理学是其理论基础。该方法认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一个再学习或再训练的过程，注重把训练内容转移到日常生活去四个基本要素：消除不必要的肌肉活动（尽量用小力、合适的力，以免兴奋在中枢神经系统中扩散）、反馈（视觉、语言）、练习（以特定作业为导向的练习）、姿势调整运动再学习方案在促进卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出较大的潜力，比常规康复方法有更好的治疗效果2.运动再学习方案20世纪80年代由澳大利亚学者Janef37强制性运动疗法和运动再学习方案

的共同特点偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性。重复训练是运动功能恢复和脑功能重组的主要手段。强调反馈和患者的主动参与。强调训练的实用性，注重把训练内容转移到日常生活中去。不主张过早地进行利手交换，尽最大可能挖掘和恢复患者残存的运动功能强制性运动疗法和运动再学习方案

的共同特点偏瘫病人的功能恢复383.减重步行训练该训练在卒中下肢的康复方面是行之有效的训练方法减重步行器（TreadmillWithBodyWe