心电图读图五步法课件

心电图读图五步法张雪雷1心电图读图五步法张雪雷1心脏特殊传导系统示意图2心脏特殊传导系统示意图2心脏传导系统：正常节律就是各种同类波距离相等，且由窦房结发出心脏传导系统：窦房结结间束房室结（停留1/10s形成PR段）

（蒲氏纤维）心室左右束支房室束3心脏传导系统：正常节律就是各种同类波距离相等，且由窦房结发出（一）心电图各波段的组成（3波3期）1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T间期41、P波2、P-R间期4R心脏除、复极与心电图关系示意图5R心脏除、复极与心电图关系示意图5（二）心电图导联标准导联共包括12个导联

6个肢体导联

6个胸导联6（二）心电图导联标准导联共包括12个导联61、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。71、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aV88肢体导联I

：左上肢（+）右上肢（—）II

：左下肢（+）右上肢（—）III

：左下肢（+）左上肢（—）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差。9肢体导联I：左上肢（+）右上肢（—）9加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血10加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）——左上肢10与其六轴关系肢体导联的导联轴11与其六轴关系112、胸前导联与电极的位置122、胸前导联与电极的位置12心律失常13心律失常13五步法

1.计算心率2.看P波，定心律3.看QRS波群4.看ST-T5.测量2个间期（P-P、Q-T）14五步法

1.计算心率2.看P波，3.看QRS波群4.看ST第一步：计算心率（心房率/心室率）心电图机通常的走速为25mm/s。心电图纸定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。因此，心率＝300÷大格个数，或=60000ms÷(40ms×小格数)。例如，R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分。15第一步：计算心率（心房率/心室率）心电图机通常的走速为25m一个RR间期大格(5小格)数心率

130021503100475560650

16一个RR间期大格(5小格)数心率第二步：找“P”波，定心律需要关注以下5个要点：①找有没有“P”波，即是否存在？（窦性心律-----Ⅱ导联）②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？（房早、房颤、房扑、房速）③“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。（阵发性室上性心动过速）④“P”波时间应﹤0.12s。（心房肥大、心房肥厚）⑤振幅：肢体导联﹤0.25mV，胸导联﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。（肺性P波---肺源性心脏病）17第二步：找“P”波，定心律需要关注以下5个要点：17房性早搏

1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P’-R>0.12s;3、代偿间歇常不完全。18房性早搏18

阵发性房性心动过速：

1、连续3个以上房性早搏

2、P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不规则、杂乱无章。

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，多见慢性肺病、洋地黄中毒伴低钾患者。19

阵发性房性心动过速：

1、连续3个以上房阵发性室上性心动过速：

心率通常在160-250bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。

理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。20阵发性室上性心动过速：

心率通常在160-25心房颤动：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导

较易识别）

2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）21心房颤动：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导心房扑动：

1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）

2、扑动波较规则，频率在250-300bpm

3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。常以固定房室比例下传。22心房扑动：

1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿窦房传导阻滞

心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到，三度窦房阻滞难与窦性停搏鉴别。二度I型：PP间距逐渐缩短，于出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象。二度II型：规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇等于正常窦性PP间距的倍数。23窦房传导阻滞23二度II窦房传导阻滞24二度II窦房传导阻滞24第三步：看qRs波需要关注以下4个方面：①看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？（室早、室性心动过速）。P波与qRs波关系如何，是否恒定?（房室传导阻滞）②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。（左标Ⅰ右标Ⅲ）。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。（心肌梗塞、钟向转位）③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。（心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、电解质紊乱）④振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV，aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。（↑室早、心室肌肥厚、束支阻滞，↓肺气肿、心包积液、胸腔积液、心肌梗死、电解质紊乱、甲减）25第三步：看qRs波需要关注以下4个方面：25室性早搏

1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限>0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇26室性早搏26阵发性室性心动过速

A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分27阵发性室性心动过速27心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200～250次/分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。28心室扑动与颤动：28心室扑动与颤动29心室扑动与颤动29房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若P-R≥0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。30房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）

>5小格31I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）31II度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型莫氏II型3232莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。称为“文氏现象”。33莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-II度房室传导阻滞（莫氏I型）34II度房室传导阻滞（莫氏I型）34莫氏II型（MorbizII）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。35莫氏II型（MorbizII）35II度房室传导阻滞（莫氏II型）36II度房室传导阻滞（莫氏II型）363、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。373、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。37III度房室传导阻滞38III度房室传导阻滞38束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。39束支传导阻滞391、右束支传导阻滞（RBBB）（1）QRS波群时限≥0.12s（3小格）；（2）在对应的V1、V2导联中发现R－R’导联最有特征性的是V1导联，呈rsR’型的M波。401、右束支传导阻滞（RBBB）40完全性右束支传导阻滞41完全性右束支传导阻滞412、左束支传导阻滞（LBBB）：（1）QRS时限≥0.12s（3小格）（2）V1-2呈rS波或呈宽而深的QS波，IaVLV5-6R波增宽，顶峰粗钝或有切迹，V5-6导联R锋时间＞0.06s。（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。422、左束支传导阻滞（LBBB）：（1）QRS时限≥0.12s完全性左束支传导阻滞43完全性左束支传导阻滞43左前分支传导阻滞44左前分支传导阻滞44左后分支传导阻滞45左后分支传导阻滞45（窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞）就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。46（窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞）就WPW预激综合征WPW预激综合征A型PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V6导联△波和QRS主波向上。WPW预激综合征B型PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1～V3导联QRS主波向下，V4～V6导联△波和QRS主波都向上。47WPW预激综合征WPW预激综合征A型47心肌梗死一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波”。即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波。48心肌梗死一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电急性心肌梗塞的图形演变49急性心肌梗塞的图形演变49心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）50心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准III第四步：看ST-T（ST段、T波）ST段，从QRS波终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。T波，为心室的复极波，心室动作电位曲线中的3时相（快速复极末期）是形成T波的电生理基础。51第四步：看ST-T（ST段、T波）ST段，从QRS波终点至第四步：看ST-T（ST段、T波）

首先，要判断ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线；②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他导联＜0.1mV。超过此范围为ST段抬高。③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。（心肌缺血、心肌梗死）52第四步：看ST-T（ST段、T波）

首先，要判断ST段是否第四步：看ST-T（ST段、T波）

其次，判断T波是否正常。①T波形态：正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。②T波方向，多与QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。若V1导联T波向上，则V2～V6导联T波也向上。③振幅：多＞1/10R。（心肌梗死、心肌缺血、高血钾、低血钾）53第四步：看ST-T（ST段、T波）

其次，判断T波是否正常心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。54心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。55心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）56心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心心肌损伤－ST段异常改变心内膜下心肌损伤——ST段压低心外膜下心肌损伤——ST段抬高57心肌损伤－ST段异常改变心内膜下心肌损伤——ST段压低57心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。58心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌心肌梗塞“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；59心肌梗塞“缺血性”改变59“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。60“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出下面是刚刚讲过的复习内容61下面是刚刚讲过的复习内容61“坏死性”改变

一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“坏死型Q波，病理性Q波”。即Q