围产期感染相关脑损伤课件

围产期感染相关脑损伤16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。围产期感染相关脑损伤围产期感染相关脑损伤16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。围产期感染相关脑损伤绒毛膜羊膜炎的定义必要条件：孕母发热（≥37.8℃或≥38℃）附加条件：胎膜早破排除其他引起发热的因素子宫压痛、母亲及胎儿心动过速、羊水恶臭、白细胞升高临床上：孕母发热+其中一项附加条件即可诊断一、现阶段中职语文教学中存在的问题（一）学生的语文基础不扎实语文的学习关键在于学生在学习中对语文听、说、读、写经验的积累和能力的培养，虽然语文的教育是学生从小学时期就已经施行的，但这并不意味着学生对于语文的知识就已经熟悉了，恰恰相反，许多职校的学生对于语文的认知相当的薄弱，语文的底子也较差，尤其是在写这一方面，学生写出的文章常常会出现语句不通、错别字严重的错误，这一问题极大的阻碍了职校学生语文学习的效率，同时也降低了教师在教学中的教学效果。（二）学生对语文的态度不端正在传统教学中，语文的学习是学生必修课程，在中职学校，语文的地位也相当重要，但就学生的学习情况来看，表现出来的态度存在很大的问题，大多数学生在学习语文时，都认为自身语文知识的积累已经足够了，从而对语文产生轻视的态度，其次，还存在部分学生在学习中，认为自己的主要任务是学习职业技能，语文课程的学习是枯燥的，无用的，这样的错误思想，致使学生们在课堂学习时听歌、看小说，语文成绩下降得更厉害。（三）教师的语文教学不到位教学工作主要包括两个方面，从教师方面说，一些职校的语文教师在教学时，没有考虑学生的基础程度和对语文的态度，对于学生学习时的不良情绪也没有及时的了解，在教学的方式上没有结合实际情况，而是一味的应用常规的教学方式，对学生进行单一的讲解，枯燥呆板地进行教学。其次，在职校的语文教学规划中，对于语文的专业课程，学校也没有合理的规划，只注重学生技能的培训，却不注重学生的文化素养。二、中职语文教学新模式的探寻（一）全面加强学生的语文基础建设教师在实际教学中，要加强对学生语文基础的建设，改变以往的教学模式，在识字、书写上应保持过去的严格教学要求，同时增加学生的阅读写作练习，让学生通过强化训练，锻炼出良好的阅读理解能力和写作能力。除此之外，还应适当的增加知识竞赛、写作比赛等语文活动，让学生在反复的练习中，打下扎实的语文基础，为之后的语文教学创造更好的条件。（二）准确抓住语文教学的特殊性首先，中职语文的教学要坚持以学生为本的教学理念，中职语文的教学一定要结合学生的实际情况，脚踏实地的进行教学。其次，中职语文的教学要建立在教材上，因中职语文的特殊性，教师的语文教学要满足职校学生发展的需求，重视培养学生的实用能力。实用能力主要是学生的写作能力和语言表达能力，让学生学会赏析文章，写文章，以及领悟文章表达的思想等，另外，还要培养学生在公众场合大胆表达语言的能力，让学生树立终身的学习观和语文观，激发学生对语文的学习兴趣，让学生充分感受到语文的实用性。（三）切训练学生的语文综合能力教师的工作不到位，主要原因是学校和教师对语文教学的不重视。因此，中职语文教学应加强语文教学的管理，落实教学的步骤，将语文教学中存在的问题逐一改进。比如，增加中职语文教师和学生的交流，让教师走进学生的圈子，从而及时了解学生对于语文学习的感受，制定出更完善的教学方案，等等。其次，因为职教的特殊性，学生在学习后都是直接进入社会就业，所以，在学校就应模拟职场环境进行语文能力训练，延伸教学的内容，将求职信、工作总结、工作计划等多种学生在未来职业发展需要的文书都进行系统的学习，让学生在学习技术的同时，也能提升自己的语文综合能力。总之，中职语文教学的任务重，难度大，教师应不断探索中职语文教学的创新模式，丰富学生的语文知识，培养学生的语文能力，充分发挥中职语文的应用功能和育人功能。笔者扎根农村中学从事语文教学二十几年，经历了多次课改，从最初的重视课内文章教学到如今的重视课外文章理解，教学经验不断丰富，但也产生了很多疑惑，促使自己不断地学习、探索，领悟到诸多教学理论，形成了独到的教学理念。就农村中学语文教学而言，应该注重以下几个方面。一、根据农村中学生的不同思想特点，引导他们走向正确的语文学习方向当下的农村大体流行两种思想：一是“分数至上”，二是“读书无用论”。语文教师要有的放矢地对这些错误的思想加以纠正和引导。（一）教育“分数至上”的学生纠正僵硬思维，以提高语文素质为目的持有“分数至上”观点的学生，深受父母的影响，认为只要分数高，就可以进重点大学，就可以跳出农门，改变命运，所以，他们读书纯粹就是为了提高分数，完全不顾及素质的提高，表现在语文学习上，就是埋头苦读，死记硬背，不会融会贯通，缺乏举一反三的思维能力。对待这类学生，教师应耐心地引导他们：想要知识改变命运不错，但不能急功近利，要以提高素质为目标，这样才能立于不败之地。要教育学生以理解运用语文知识为主，不能将语文仅仅当作考入大学的工具。（二）教育持“读书无用论”的学生奋发图强，认真学习语文持“读书无用论”的学生，深受身边事例影响，认为不读书也能挣钱。对于这类学生，教师要引导他们明白：“相信自己的能力，前途是光明的。个别大学生没出路不过是个案，社会还是需要人才的，只要是人才，终归有用武之地。”教师在语文教学中要学会用先进的人物事迹鞭策学生，消除学生的“读书无用论”思想，慢慢地将学生的干劲鼓起来，那么学生就会开始喜欢学习语文。教师还可以根据农村中学生的不同性格特点，引导不同的学生发挥自身的优势，采取不同的教育方式。1.对腼腆害羞、沉默寡言的学生以鼓励为主这类学生大多从深山中出来，不认识几个人，胆小，表现在语文学习上就是不喜欢发言，默默无语，任凭教师怎么提问他们一律沉默，让教师干着急。但这些学生往往写作很好，内敛。作为语文教师，要设法鼓励他们多发言，特别在作文评讲时多表扬他们，让他们有自豪感、优越感。时间久了，他们慢慢就会活跃起来。2.对桀骜不驯、独来独往的学生以关怀为主这类学生一般是单亲家庭子女、孤儿、留守儿童，他们得不到家庭的温暖，于是走向极端，课堂上跟教师唱反调，课后不写作业，一副“破罐子破摔”、天不怕地不怕的样子，其实是用这种极端行为掩盖他们内心的空虚与孤独。语文教师要理解他们，时刻给予他们温暖，用语文学科特点引导他们走向正确的学习方向，纠正他们不良的性格。三、根据农村中学生的不同语言特点，采取正确的语言教学方式笔者所在的农村起码有四种语言：壮话、平话、南宁白话、普通话。其中，前两种是最普遍的，是学生的原始语言，从小说到大的，普通话只不过是他们读书之后来到学校用于交流的语言。因此，学生的语言就带有浓重的方言色彩。比如“猪肉”，很多说壮话的说成了“肉猪”；又如“南宁在广西境内”，很多说壮话的说成“广西在南宁”。相信很多人都不曾听说过这种情况，可是在农村里，这是很普遍的。而说平话、白话的，都有自己的方言特点。这些农村学生方言，很难改正。这给我们的语文教学带来了一定难度，需要教师采取正确的措施来纠正。（一）在平时的生活与学习中纠正教师在平常的对话当中提出来，打趣地将各种方言统一到普通话当中。值得一提的是，对待普通话不好的学生要抱着平等尊重的心态，不可讽刺打击他们，否则他们会很自卑，越说越不好。（二）号召普通话说得好的学生多帮助方言浓重的学生普通话说得好的学生家庭经济条件一般较好，他们从小就被父母教会了普通话。由于学生之间接触时间最多，“近朱者赤”，在长期的耳濡目染之下，说方言的学生自然就能说好普通话。（三）在评讲作文中重点纠正很多讲方言的学生在写作的时候也将方言写进了作文，这表现得特别明显。教师应注意在评讲作文时重点指出来。日积月累，学生自然就可以纠正不规范的语言。四、根据农村中学生的语文知识特点，采取正确的学习指导方法农村学生见识少，接触面窄，语文知识比较贫乏，主要存在基础差，阅读量少，写作能力不强，综合实践能力差等问题。对语文基础差的学生，以弥补为主。这些学生占很大部分，而且越来越多，为什么如此？毋庸置疑，跟小学的放纵教学有关。对待这些学生，必须帮他们将基础知识弥补回来，从汉语拼音基础学起，一步步来，特别在中学阶段引导他们必须学好，不能再落下。对阅读量少的学生，尽量引导他们读健康有益的书籍。鼓励他们自己购买中外名著，特别是课标中要求阅读的名著。教师也要购买大量书籍，古今中外，包罗万象，只要学生想读，随时可以提供。提倡班级建立小型图书馆，大家一起供书，实现资源共享。学生置身于书籍的环境，自然会喜爱读书。对写作水平差的学生，鼓励他们勤于写作。实践才能出真知，鼓励他们写日记、周记，如果时间不允许，起码要写周记，这样相当于每周写一篇作文，对他们而言比较容易，因为是自己的经历，写起来得心应手。在每次的作文课中，教师要适当地指导：怎么立意，怎么取材等。日积月累，学生的写作水平就会有所提高。?ψ酆鲜导?能力差的学生，要开展丰富多彩的活动加以锻炼。农村学生的综合实践能力大多比较薄弱，中学语文教师要采取必要措施提高他们的能力。教材里要求开展的“写作?口语交际?综合性学习”综合实践活动是必不可少的。除此之外，还可以开展其他丰富多彩的活动，如每节课的开头让学生进行故事接龙，举行小抄报比赛、演讲比赛，参与竞选学校广播站成员、学生会成员等。对农村学生而言，开始他们可能不知所措，但只要教师坚持不懈，他们也能适应并热衷于其中，假以时日，学生的综合实践能力定会得到提高。农村中学生具有普遍基础差，综合素质不高，但思想较纯真的特点。教师只要引导得当，发挥语文科目的特点，就会收到很好的教育教学效果，从而提高学生的语文素质。笔者通过多年的探讨，摸清了农村学生的学习特性，也总结了一些有效的方法，希望本文这些粗浅的见识可以对农村的教育教学起到借鉴作用。围产期感染相关脑损伤16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。围产期1围产期感染相关脑损伤课件2围产期感染相关脑损伤课件3围产期感染相关脑损伤课件4围产期感染相关脑损伤课件5临床绒毛膜羊膜炎母亲分娩时发热（≥38℃）或母亲白细胞+CRP升高（≥15000/mm3+CRP≥30mg/L）CRP≥60mg/L母亲无诱因下白细胞升高（≥30000/mm3）或羊水恶臭或脓性临床绒毛膜羊膜炎母亲分娩时发热（≥38℃）或6组织学绒毛膜羊膜炎羊膜、脐带及绒毛膜中性粒细胞浸润脐带炎定义：脐带血管壁及华通氏胶中性粒细胞浸润组织学绒毛膜羊膜炎羊膜、脐带及绒毛膜中性粒细胞浸润7临床绒毛膜羊膜炎与组织学区别60例神经发育损伤的极低体重儿病例中，28%为组织学证实的临床绒毛膜羊膜炎；而59例中无神经发育损伤的对照组中，12%为组织学可证实的临床改变。

Redlineetal,pediatrRes2000,47(6):721-726组织学绒毛膜羊膜炎中59%也具有临床表现，但有10%的病例没有组织学改变。

Rivoraetal,EarlyHumanDevelopment2011,87:253-257临床绒毛膜羊膜炎与组织学区别60例神经发育损伤的极低体重儿病8临床绒毛膜羊膜炎与组织学区别2472例小于27周的早产儿进行胎盘病理两者兼备18.9%临床诊断3.3%组织学诊断36.8%无异常41%临床绒毛膜羊膜炎与组织学区别2472例小于27周的早产儿进行9胎儿炎症反应胎盘绒毛膜血管炎或脐带血管炎（脐带炎）脐静脉炎（累及脐静脉）脐动脉炎绒毛膜血管炎，不伴血栓形成绒毛膜血管炎，伴非梗阻性血栓形成脐带血管周围炎胎儿炎症反应胎盘绒毛膜血管炎或脐带血管炎（脐带炎）10早发性败血症的危险因素回顾性研究:在波士顿及凯撒医疗机构14个中心随机选取210例病例组及659例对照组早发性败血症的危险因素回顾性研究:在波士顿及凯撒医疗机构1411早发性败血症的危险因素早发性败血症发生率：0.6/1000例新生儿-胎龄34+0周-母亲产前最高40℃-胎膜早破144小时-母亲GBS感染情况：+ve，-围产期抗感染使用情况：未使用或使用时间<2小时早发性败血症的危险因素早发性败血症发生率：0.6/1000例12早发性败血症的危险因素早发性败血症的危险因素13早发性败血症的危险因素早发性败血症发生率：0.3/1000例新生儿-胎龄40+0周-母亲产前最高37.2℃-胎膜早破2小时-母亲GBS感染情况：+ve，-围产期抗感染使用情况：分娩前针GBS抗感染治疗≥2小时早发性败血症的危险因素早发性败血症发生率：0.3/1000例14早发性败血症的危险因素早发性败血症的危险因素15胎儿脑损伤绒毛膜羊膜炎

胎儿脑损伤双重打击？炎症胎儿脑损伤绒毛膜羊膜炎胎儿脑损伤双重打击？炎症16早产儿脑瘫的相关因素12个研究中提示与临床绒毛膜羊膜炎有关RR1.9[1.5-2.5]8个研究中提示与组织学绒毛膜羊膜炎有关RR1.5[0.9-2.5]注意：临床绒毛膜羊膜炎研究非同质性P=0.24，而组织学绒毛膜羊膜炎中P=0.01与囊性脑室周围白质软化有关对绒毛膜羊膜炎的认识增加，临床诊断的病例也增多，可能出现过度诊断仅少数研究在矫正混杂因素后仍存在统计学差异早产儿脑瘫的相关因素12个研究中提示与临床绒毛膜羊膜炎有关R17新生儿脑瘫的相关因素（2000-2009）12个研究中提示与临床绒毛膜羊膜炎有关RR2.4[1.5-3.8]8个研究中提示与组织学绒毛膜羊膜炎有关RR

1.8[1.2-2.5]注意：其中2个研究中包含足月儿研究中已矫正胎龄及其他混杂因素

Shatrovetal,ObstertGynecol2010;116:387-92新生儿脑瘫的相关因素（2000-2009）12个研究中提示与18挪威：绒毛膜羊膜炎回顾性研究9618例（胎龄≦31周）相关结局-脑瘫（与无孕期疾病比较：9.1%vs5.7%）82702例（32-36周）相关结局-脑瘫（与无孕期疾病比较：2.1%vs0.4%）1442508例（37-41周）相关结局-脑瘫（与无孕期疾病比较：0.3%vs0.1%）挪威：绒毛膜羊膜炎回顾性研究9618例（胎龄≦31周）19临床/组织学绒毛膜羊膜炎与早产儿回顾性研究2472例<27周的新生儿比较:无胎盘病变/仅组织学改变/组织学+临床组织学+临床病例与BayleyⅢ认知功能<70分有关（14%vs7%（无病变），8%（仅组织学改变））与脑瘫、痉挛性双瘫、大运动发育落后、语言发育迟缓或行为异常无关临床/组织学绒毛膜羊膜炎与早产儿回顾性研究20日本：组织学绒毛膜羊膜炎回顾性研究5849例<1500g新生儿与3岁前以下结局无关-脑瘫-发育商<70-视力障碍-严重听力障碍-死亡日本：组织学绒毛膜羊膜炎回顾性研究21绒毛膜羊膜炎与足月儿脑病队列研究：≥36周，脐带血PH<7.1或碱剩余>10,5分钟阿氏评分≤5分纳入258例新生儿与以下呈负相关-BSIDⅡMDI<70或BSIDⅢ认知评分<85,-第5天MRI表现为中重度脑损伤绒毛膜羊膜炎与足月儿脑病队列研究：≥36周，脐带血PH<7.22绒毛膜羊膜炎与足月儿脑病荷兰回顾性研究：异常的辅助检查+3个以下表现：晚期减速或羊水粪染，呼吸启动延迟，脐带血PH<7.1，1/5分钟阿氏评分≤7分,多脏器功能衰竭纳入95例新生儿，生后15天完善MIR检查表现为保护因素-无MIR脑损伤，绒毛膜羊膜炎59%-任何MIR脑损伤，绒毛膜羊膜炎39%p=0.08

绒毛膜羊膜炎与足月儿脑病荷兰回顾性研究：异常的辅助检查+3个23绒毛膜羊膜炎:新生儿预后的双刃剑好处

坏处减低RDS风险BPD增加

迟发型感染早发型败血症脑瘫Bargainetal,JMaternFetalNeonatalMed.2012Apr;25Suppl1:12-6绒毛膜羊膜炎:新生儿预后的双刃剑好处24母亲发热及感染与脑瘫丹麦回顾性研究231582记录中109例无诱因脑瘫患儿，218例对照与以下有关-临床绒毛膜羊膜炎：14%vs4%，OR3.8[CL1.5-10.1]-孕母发热：20%vs7%，OR3.3[CL1.5-7.0]注意：与组织学绒毛膜羊膜炎无明显相关性多因素分析：临床绒毛膜羊膜炎、IUGR、母亲年龄、≥25岁、黑人、初产妇Wuetal,JAM,2003;290:2677-2684母亲发热及感染与脑瘫丹麦回顾性研究25极低出生体重儿-孤独症91例<1500g新生儿的回顾性研究父母问卷：婴幼儿孤独症改良问卷—16-30月龄MCHAT23/91MCHAT异常与临床绒毛膜羊膜炎有关母亲发热：无关极低出生体重儿-孤独症91例<1500g新生儿的回顾性研究26超声中脑白质损伤既往研究证据：囊性PVL2003年前，5个研究中的2个提示绒毛膜羊膜炎与超声中PVL有关2003年后，8个研究中有3个提示与PVL有关注意：PVL发病率逐年下降囊性PVL对脑瘫的阳性预测值：77%其他超声指标难以预测脑瘫的发生超声中脑白质损伤既往研究证据：囊性PVL27总结与思考年龄需要了解其启动时间及持续时间早产儿有别于足月儿产科与儿科考虑问题的差异是否中间存在触发因素导致的不可逆损伤？需要更可靠的生物标记物了解胎儿大脑、新生儿大脑与远期预后的关系总结与思考年龄28糖皮质激素对早产儿器官损伤的防治作用糖皮质激素对早产儿器官损伤的防治作用29产前应用糖皮质激素（磷酸/醋酸倍他米松或地塞米松）治疗可降低早产儿RDS，脑室内出血，NEC及死亡风险合成糖皮质激素可进入胎儿体内并在12-30小时从胎儿血液中清除而母体及内源性皮质激素（氢化可的松）却为早产儿机体所抵抗胎儿持续高皮质激素活性可能导致严重胎盘功能不全引起生长受限，可能造成不良神经及认知预后产前应用糖皮质激素（磷酸/醋酸倍他米松或地塞米松）治疗可降低30随机对照试验研究除发现产前多剂量应用糖皮质激素除降低RDS风险及严重度外，未发现其它益处由于产前多剂量激素治疗患儿的远期随访仍未完成，目前暂不推荐妊娠有早产征兆（胎龄<34周）产前1-10天内均应给予单剂量产前糖皮质激素治疗（倍他米松12mgx2imq24h或地塞米松6mgx4imq12h）随机对照试验研究除发现产前多剂量应用糖皮质激素除降低RDS风31生后地塞米松全身用药可降低慢性肺损伤、BPD风险，荟萃分析发现，药理学剂量1周内使用仍可增加脑瘫风险，因此极早产儿应该避免全身性使用日龄>10天仍无法脱机及给氧，则符合使用低于药理学剂量的地塞米松（如总剂量<1mg/kg，共5-10天逐渐减量）指征重度BPD伴肺动脉高压不推荐全身使用糖皮质激素生后地塞米松全身用药可降低慢性肺损伤、BPD风险，荟萃分析发32最近有一项还未发表的随机盲法试验纳入863名，出生胎龄在23-28周随机吸入布地奈德或安慰剂，生后早期开始持续到纠正胎龄32周治疗组可增加无BPD幸存者（p=0.05）,且降低纠正胎龄至36周时的中重度BPD的发生率（p=0.004），但关于该治疗的远期预后仍需进一步研究另外一项关于出生超过2周的极早产儿（胎龄<28周）的试验显示地塞米松可能阻止这些仍需给氧及机械