三级医院评审护理路径介绍

三级医院评审护理路径介绍

评价主要方式资料查阅：提供评审时需要查阅的文档 调查访谈：调查访谈对象、调查和访谈内容实地访视：必检点位、环节和访视程序、内容个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图） 抽查考核：抽查考核理论与满意度护理评价涵盖章节涵盖了第五章护理管理59款其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等护理检查内容及方法护理组检查人员及分工安排护理组共二人检查，检查时间为二天半。检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应等

护理检查内容及方法二人分工：甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、小儿重症监护室乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试护理检查内容及方法时间安排第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

检查内容及方法第四章第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理第五章护理管理与质量持续改进第一节、确立护理管理组织体系10项第二节、护理人力资源管理13项第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项第四节、护理安全管理10项第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项4个路径护理管理系统路径内科系统外科系统儿科及重症安徽省医院护理岗位设置名录(1)

部门医院岗位名称护理副院长配置数量250张床位及以上医院可设置1名基本条件具备护理高级技术职称

备注大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录(2)

岗位名称护理部主任配置数量100张床位以上设1名

护理干事200张床位以上应设1名；500张床位以上增加1名

条件具备护师及以上技术职称，具备护理大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录(3)

部门临床大科或特殊护理单元岗位名称科护士长

配置数量100张床位以上或者3个护理单元以上大科（内、外、妇、儿、门诊）应配置1人急救中心、ICU、CSSD、手术室等可相应配置基本条件具备主管护师及以上职称备注具备护理大专学历；三级医院应具本科学历

安徽省医院护理岗位设置名录(4)

部门病区护理单元岗位名称护士长

配置数量5名护士及以上的护理单元

基本条件独立设置的护理单元备注从事临床护理工作5年及以上具备护师及以上技术职称护理大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录(6)

部门护理单元岗位名称副护士长（有护士长）配置数量16名护士及以上的护理单元

基本条件40张床位及以上的病区或床位不足40张，但业务特殊的护理单元亦可设置备注从事临床护理工作5年及以上具备护师及以上技术职称护理大专及以上学历安徽省医院护理岗位设置名录(1)部门手术室岗位名称手术护士苏醒室护士配置数量手术台与护士之比1：2.5～3每5张床位配置1～2名护士

基本条件二级甲等及以上综合医院应设置苏醒室备注具备执业护士资格护士进岗应接受专业培训

手术室护理管理系统追踪护理部（一）、实施护理人员分级管理、落实责任制1、有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符2、有统一管理的护理人员定期考核管理档案3、按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核（二）、实行护理目标管理责任制对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施（三）、制度、流程、操作规范、护理常规1、有护理常规、操作规程等2、有各项护理规章制度及工作流程3、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度4、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录（四）、护理安全1、有安全管理的制度、流程、规范和预案2、有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标3、有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制机制；有分析及改进机制4、有紧急意外情况的应急预案和处理流程5、开展培训/演练，有培训记录（五）、护理人力1、有护理单元护理人员人力配置的依据2、有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案3、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理调配人力资源（六）护士培训有护理人员在职继续教育培训和考评落实专科护理培训要求，培养专科护理人才护理科研情况护理部—7项（一）实施护理人员分级管理，落实责任制1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符

2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案

3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核。（二）实行护理目标管理责任制 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施（三）制度、流程、操作规范、护理常规有护理常规、操作规程等有各项护理规章制度及工作流程能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度定期开展护理管理制度的培训，有培训记录（四）护士长科护士长管理护理部政策、计划知晓并能贯彻根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训绩效考核公平，护士满意内、外科患者个案追踪内容

一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时、有持续改进记录（二）、防范患者压疮对患者有压疮风险评估有防止压疮的管理制度有压疮报告制度，处理预案有压疮风险评估记录对高风险压疮患者有防范措施并落实压疮报告、处理及时，有持续改进记录（三）、防范管理滑脱1、有管理滑脱风险评估2、有预案管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度。工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录四）、重点环节应急处理对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案、查资料和2位护士的掌握情况（五）、护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论2、跨专科病人有会诊3、转科有交接（六）、不良事件上报管理1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实4、有护理不良事件成因分析及改进机制（七）、手卫生1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范2、手卫生设备设施配置便捷、有效3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示4、洗手正确率>=95%5、洗手依从性强病区责任制护理（一）、护士能力、排班护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量适宜（二）、评估1、24小时完成护理评估，护理计划体现以病人为中心2、按规定要求实施护理再评估（三）、护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5、护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发证的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用（四）临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意、（五）护士人力1.有护理单元护理人员人力配置的依据

2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案

3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源（六）护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评

2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才

3.护理科研情况1、重症医学科检查内容2、手术室检查内容3、消毒供应中心检查内容4、儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容迎评方案学习、认真整改阶段进一步整改阶段督查、促进阶段查缺补漏阶段准备迎评阶段现场评审阶段主要措施：共识管理——统一思想，凝心聚力医院：签订责任状——中层干部、科主任、护士长护理部：1、在医院动员的基础上，召开护理骨干会议（护士长、带教老师），再发动、再动员！2、精读等级评审标准护士长：1、召开病区全体护士会议——动员2、带领精读标准第一阶段：学习动员、认真整改阶段主要措施1、梳理标准，找出缺项与缺陷2、建立与完善相关制度、职责、规范与标准195项，预案、流程35项3、统一文件类型及模板：树立模板病区第二阶段：进一步整改提高阶段

主要措施：1、学习、培训：一个月，每天下班后1小时2、知晓：全员考试，低于75分不及格3、落实：真抓实干4、监管：贴心督导—反馈—整改措施—持续改进