青少年近视研究进展

青少年近视研究进展

近年来，青少年的发病率不断提高，年龄提前成为日益严重的社会问题。近视已成为一个新的研究热点[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13，14,15,16,17,18,19.2,2,2,2,2,2,2]。关于近视眼形成机制,新的形觉剥夺学说的提出对于传统的调节学说以及近视眼防治工作提出了强有力的挑战。眼镜仍然是近视眼最主要的矫正工具。双光眼镜对近视眼发展的影响已进行多年,近来渐进多焦点镜片(progressiveadditionlenses,PAL)对于近视进展的作用研究增多。角膜接触镜(contactlens,CL)特别是亲水性CL(softCL,SCL)配戴者不断增多。角膜矫形术(orthokeratology,OK)的发展亦促进了透气性硬镜(rigidgaspermeablelens,RGP)的推广。本文根据国内外近年的研究资料,就配戴各种眼镜与CL对于青少年近视进展的影响进行探讨。1大学生眼底视角事件发生机制近视是危害青少年视觉的最常见眼病,其研究至少已有200多年的历史,然而,对于其发生机制一直未有令人满意的解释。大量的研究表明虽然有重要的遗传因素,青少年近视眼发生率迅速提高的主要原因是近距离作业过多而户外活动时间太少。但是,对于其发生机制有不同的解释。1.1中小型小鼠视力的调节长期以来,人们一直认为,过度调节是近视眼发生的重要原因。亦即长时间的近距离作业时过度的调节和辐辏作用使睫状肌痉挛牵拉脉络膜,眼外肌对眼球产生张力,最后导致巩膜扩张,眼轴变长,角膜弯曲度增加,形成近视眼。但是,近年来,许多动物实验研究表明调节不是近视产生的主要原因。例如,破坏新生小鸡的调节功能,仍能用凹透镜诱导出近视;通过切除视神经或点用阿托品眼膏阻断中枢神经对恒河猴眼调节的作用不能阻止其形觉剥夺性近视的形成;遮盖部分视野,仅与其相对应的部分巩膜发生扩张。还有一些研究表明近视眼并非调节过度,而是相对低下和迟滞。1.2眼轴拓展的发展近年来,大量的动物实验研究表明形觉剥夺在实验性近视的发生与发展中起着更为重要的作用,由此提出了一个崭新的理论——形觉剥夺学说。该学说认为在人眼中,调节紊乱(低下或迟滞)使视网膜上不能获得清晰的图像(形觉剥夺),进一步导致眼轴增长,近视发展,并认为眼轴的伸长是一种在神经和生物活性物质调控下眼球的主动重塑过程。Wallman等提出长时间近距离阅读本身就是一种特殊的形觉剥夺。指出阅读时只有视网膜黄斑中心凹的部位能够获得充分的视觉刺激,而大部分视网膜细胞因缺乏足够的刺激而活性降低,这与形觉剥夺性近视的动物模型相似。临床上,在出生早期患有某些先天或后天眼病如上睑下垂、角膜白斑、白内障者均显示明显的近视倾向,显示人类近视的发生与形觉剥夺有一定的关系。另外,Schaeffel等提出近距离作业时,近视眼的调节低下使眼球相对远视,并可致眼轴延长,近视发展。2视觉对预览进展的影响目前市场上有普通单焦点与双焦点以及渐进多焦点眼镜供应。关于配戴各种眼镜对于近视进展的影响报道差异较大。2.1装配镜处方原则及防治方法对视力发展的影响关于配戴普通单焦点眼镜对于近视进展的影响有不同意见。一般认为,近视眼配戴眼镜可以开阔眼界,提高视力,有利于学习、工作和生活等正常活动,有利于身心发育;使调节恢复正常,促进调节-辐辏平衡,消除眼睛疲劳,减少外(隐)斜视的发生;对于某些近视患者,特别是有近视散光者有可能阻止其近视加深。也有不少人认为配戴眼镜不能抑制近视发展。关于近视眼配镜处方原则与戴镜方式亦有不同意见。一般认为应低度矫正,必要时戴用,避免过度矫正。但亦有研究表明完全矫正有利于对近视眼的控制,低度矫正与过度矫正对于近视眼进展无明显抑制作用。另外,长期以来,有不少患儿家长担心近视眼戴眼镜“越戴越深”、“戴上摘不下来”。国际近视眼预防协会(InternationalMyopiaPreventionAssociation,IMPA)主席Rehm等坚持认为近视眼是为了适应大量的视近作业而产生的,对于调节的需求减少,使其近视趋向稳定。据此推测配戴凹透镜矫正近视,可能通过增加调节加速近视发展。为形觉剥夺性近视猴子配戴凹透镜阻碍其屈光恢复正常增加了人们对于配戴眼镜的忧虑。然而,Ong等近来的研究则未能证实全天戴镜与视远时戴镜甚或不戴镜对于近视眼发展有任何影响,提示调节因素在近视发展中不起主要作用。2.2双焦点透镜调节理论的局限性关于双焦点眼镜对于近视眼进展抑制作用已有很多报道,结果差异很大。近来的报道表明,双焦点眼镜仅仅对于有内隐斜的近视眼发展有一定抑制作用。令人气馁的结果亦表明了该近视控制方法所依据的调节理论的局限性。美国东北大学视光学院自1998年开始为期3a的“双焦点眼镜对于伴有内隐斜的近视的抑制作用的临床研究”仍在进行。2.3pal的眼眼矫正评估试验渐进多焦点镜片或称无形双光镜片问世已近半个世纪,并不断有新的设计出现。新英格兰视光学院正在召集4个临床中心进行由美国国立眼科研究所(NationalEyeInstitute,NEI)资助的PAL近视眼矫正评估试验(correctionofmyopiaevaluationtrial,COMET)。我国温州医学院、上海眼耳鼻喉科医院与北京同仁医院等也相继开展了该项研究。瞿佳教授撰文指出目前尚无明确的资料证明PAL能预防近视发生或减缓其进展。近来Leung等为9~12a的近视儿童分别配戴普通近视眼镜与近加光度为+1.50D、+2.00D的PAL,2a后患者的近视平均进展-1.23D、-0.76D、-0.66D,虽然表明PAL对青少年学生近视进展有一定抑制作用,但作用有限,反映了其所依据的近视调节理论的局限性。3装配cl与视线相关的研究一些研究表明与配戴眼镜相比,配戴CL可以明显抑制近视进展,大大有助于屈光稳定。Volckmar报道了200多例15a以下的青少年进行性近视患者配戴CL后,大部分患者近视得到了明显抑制。Kemmetmuller报道了在其15a的病历记录中,在15~25a年龄段,屈光度稳定者在6794例CL配戴者中占60%,而在11454例眼镜配戴者中仅占25%.Shapiro报道了535例进行性近视患者,385例配戴CL,150例配戴眼镜,随访5a,CL组有73.2%屈光度稳定,而眼镜组仅有10.8%.Mach等亦报道与配戴眼镜相比,配戴CL可明显延缓近视进展。配戴CL对于近视眼的稳定作用可能是通过使其调节恢复正常,提高视网膜上的成像质量,以及通过绷带样作用,抑制眼轴延长而实现的。配戴CL便于患者体育锻炼可能有助于其近视稳定。另外,长期配戴CL使患者角膜变薄可能亦有助于其近视屈光度的降低。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)硬镜和RGP与SCL作用机制相近,硬镜对于散光的良好矫正效果可能有助于患者的屈光稳定。但是,也有一些报道表明配戴CL对于近视进展无明显影响。3.1PMMA硬镜与RGP一些研究表明,配戴PMMA硬镜与RGP可使角膜变扁平,对于近视进展有一定抑制作用。PMMA硬镜由于不透氧,已基本为RGP所取代。Grosvenor等就RGP对控制青少年近视进展的作用进行了较详细的研究,他们研究了100名8~13a儿童戴RGP近视进展情况,随访了3a。对照组为20名戴眼镜的儿童,年龄与近视度数都尽量匹配。结果,3a后,戴RGP组儿童近视平均每年加深0.16D,戴眼镜组儿童近视平均每年加深0.51D,据此得出结论:RGP能在一定程度上抑制近视进展。Khoo等近来的研究亦支持这一观点,但发现通常仅少数能够完全阻止近视进展。根据角膜曲率判定,RGP抑制近视进展的作用有一半是通过使角膜变扁平引起的,推测这是由于角膜曲率计不能测量角膜顶点部的曲率。Khoo等的观察亦提示该作用并不仅仅是由于角膜的改变。Grosvenor等1989年报道的表明RGP对于青少年近视进展的抑制作用部分是通过抑制眼球延长实现的。由于RGP初戴不舒适,剧烈运动时容易遗失,应用较少。另外,Hansen报道双焦点RGP对于青少年近视进展有一定抑制作用。3.2角膜矫形术近年来角膜矫形术得到较快发展,次级弧较基弧陡的逆几何学RGP(reversegeometrylens,RGL)的推出与不断改进,使角膜中央部变扁平的速度大大加快,达到预期效果后,戴维持镜片巩固疗效。其作用可逆,停戴恢复。尚需有力证据证实RGL可以有效阻止近视进展。3.3SCLMach等研究表明,与配戴眼镜相比,配戴SCL对于近视进展有明显抑制作用。Horn