2023老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识

老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）前言重症患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危人群，患者年龄越大，VTE发生率越高。尽管VTE预后差，但VTE是可以预防的。目前，国内外虽然已有多个关于VTE预防的共识或指南，但尚缺少针对老年重症患者VTE预防的共识或指南。为了规范我国老年重症患者的VTE预防，由中国老年医学学会重症医学分会和浙江省重症医学临床医学研究中心牵头制定了《老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）》。本共识工作组成员查阅国内外相关指南、综合循证医学依据和临床经验，形成共识初稿，递交专家组各位专家多次讨论，历经多次修订，最后以电子问卷形式发给专家组，专家根据共识条目的理论依据、科学性、可行性等综合评分，确定各条目的推荐强度，最终形成21条推荐意见，为老年重症患者VTE预防提供了参考依据。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）据报道，ICU内DVT发生率为9.75%～31.00%，若卧床时间超过10d，发生率高达60%。患者年龄越大，VTE发生率越高，大于65岁的老年患者VTE发生率占全部VTE的60%以上。尽管VTE预后差，但VTE是可以预防的。01老年重症患者的VTE风险评估和筛查老年重症患者的VTE风险评估和筛查1：推荐意见推荐Caprini评分表用于老年重症患者的VTE风险评估。〔推荐强度：推荐，（8.53±0.90）分〕

住院患者均需要VTE风险评估。

根据简化的Caprini评分表，累加各项风险因素得分并计算总得分，将VTE风险分为低危（1～2分）、中危（3～4分）和高危（≥5分）。

Caprini评分高危是ICU老年患者发生DVT的独立危险因素之一。

目前推荐Caprini评分表用于老年重症患者VTE危险分层的评估。老年重症患者的VTE风险评估和筛查2：推荐意见推荐老年重症患者入院或转科24h内、术后、病情发生变化时、出院前进行VTE风险评估。〔推荐强度：推荐，（8.68±0.95）分〕

推荐在入ICU24h内进行VTE风险评估，以便在24h内对老年重症患者实施VTE预防。

手术（尤其急诊手术）是增加重症患者VTE发生风险的危险因素之一。DVT最常发生在手术后24h内。

推荐对所有ICU患者（包括老年重症患者）在入院或转科24h内、手术后、病情发生变化时、出院前5个时间点均需要进行VTE风险评估。老年重症患者的VTE风险评估和筛查3：推荐意见评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应考虑年龄因素的影响。推荐对老年重症患者D-二聚体的正常阈值进行年龄修正。〔推荐强度：推荐，（8.42±1.17）分〕

D-二聚体水平随年龄的增长而升高，老年患者D-二聚体水平往往高于常规临界值（500μg/L）。年龄校正后D-二聚体截断值（ageadjustedD-dimer，AADD）＝年龄×10μg/L，年龄＞50岁，可以在保持VTE诊断敏感度的同时提高特异度，避免不必要的经济负担和检查。老年重症患者的VTE风险评估和筛查4：推荐意见推荐老年重症患者至少每周1次超声常规监测DVT。〔推荐强度：推荐，（8.21±1.08）分〕

重症医师在床旁进行下肢超声检查可以准确诊断下肢近端DVT，敏感度为85%，特异度为96%。经过培训的重症医师的下肢静脉超声检查可靠又有效。DVT床旁超声监测是由专科超声医生实施还是由经过重症超声培训的重症医师实施，每家医院可根据具体情况而定。老年重症患者的VTE风险评估和筛查5：推荐意见推荐采用标准的DVT超声检查流程。〔推荐强度：推荐，（8.89±1.05）分〕

标准的ICU内DVT多普勒超声检查流程和要求（图1）：① 在从腘窝三叉到股总静脉的6个固定位置进行加压静脉超声检查（图1A）；② 在每个CUS检查成像位置短轴内以毫米为单位测量残余血栓厚度（图1B）；③ 入ICU后48～72h内行CUS检查1次，第1周后每周检查1次或2次（图1C）。老年重症患者的VTE风险评估和筛查02老年重症患者的VTE预防老年重症患者的VTE预防6：推荐意见推荐对所有需要药物预防的老年重症患者动态评估出血风险。〔推荐强度：推荐，（9.16±0.90）分〕

出血高危并不代表抗凝禁忌。需要考虑利弊后决定是否抗凝治疗，加强监测。老年重症患者的VTE预防7：推荐意见VTE高危的老年重症患者选择药物预防时，推荐使用低分子肝素（优于普通肝素）。〔推荐强度：推荐，8.47±0.97）分〕

目前VTE预防的静脉用药主要有普通肝素、低分子肝素和磺达肝素钠3种。

低分子肝素是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，也是一种混合物，相对分子质量3000～5000，半衰期平均为5～7h。低分子肝素包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素、贝米肝素等。标准剂量：依诺肝素40mg每日1次，达肝素5000U每日1次，皮下注射。

与普通肝素相比，低分子肝素降低DVT发生率的效果更显著（OR＝0.72，95%CI为0.46～0.98）。此外，低分子肝素给药简单，出血风险和药物诱导的血小板减少症发生率更低。老年重症患者的VTE预防

普通肝素可经肾脏外途径排泄，且半衰期较短、抗凝易于监测、鱼精蛋白可以快速逆转其作用，因此，在严重肾功能不全患者中推荐普通肝素以减少药物蓄积和出血风险。尽管低分子肝素在肾功能不全患者中容易存在蓄积效应，但达肝素的安全性已被研究证实。

严重肾功能不全（GFR＜30mL/min）患者禁用磺达肝癸钠。8：推荐意见严重肾功能不全〔肾小球滤过率（GFR）＜30mL/min〕的老年重症患者，推荐普通肝素、达肝素用于高危VTE的药物预防。〔推荐强度：推荐，（8.16±0.83）分〕老年重症患者的VTE预防对于老年重症患者使用低分子肝素进行VTE药物预防时，建议考虑体重因素的影响。对于体重明显异常的老年重症患者（BMI＜18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2），建议结合抗Ⅹa因子水平调整低分子肝素剂量。9：推荐意见对于体重显著异常的老年重症患者建议结合体重等因素综合评估，调整低分子肝素剂量。〔推荐强度：推荐，（8.58±0.90）分〕老年重症患者的VTE预防

NOAC包括直接凝血酶抑制剂（direct thrombin

inhibitor，DTI；如达比加群）和Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。

NOAC起效快、半衰期短、相互作用少、效应剂量变化小，一般情况下无须频繁监测和剂量调整。

NOAC药代动力学受年龄、肝肾功能等因素的影响。10：推荐意见对于口服用药的老年慢性重症患者，推荐新型口服抗凝剂（new oral anticoagulant，NOAC）。〔推荐强度：弱推荐，（7.95±0.85）分〕老年重症患者的VTE预防

老年人由于药物代谢能力下降，更需加强凝血功能监测。

使用NOAC不需要常规监测凝血指标。

普通肝素抗凝期间，推荐动态监测APTT。12：推荐意见不同抗凝药物使用时，推荐选择不同方法进行凝血功能监测。〔推荐强度：推荐，（8.47±1.02）分〕11：推荐意见两种抗凝药物需要序贯时，推荐参考药物代谢动力学进行调整。〔推荐强度：推荐，（8.53±0.84）分〕老年重症患者的VTE预防

VTE机械预防设备包括IPCD、足底静脉泵（VFP）、梯度压力弹力袜（GCS）等

围手术期研究表明，使用IPCD或GCS均可降低DVT发生率，但IPCD效果更优。推荐IPCD用于VTE高危的ICU患者的机械预防，每日使用18h以上。但是，对于老年重症患者需要结合其耐受性、具体情况等综合考虑。

机械预防禁忌证：①充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静炎或肺栓塞；③下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形等。13：推荐意见进行机械预防的老年重症患者，推荐首选间歇性充气加压装置（IPCD）。〔推荐强度：推荐，（8.44±0.98）分〕老年重症患者的VTE预防

IPCD根据长度不同，可分为全腿型、膝下型、足底型。

全腿型压力覆盖面积更大，但有效性及舒适性均不及膝下型加压套。老年重症患者由于深静脉置管、下肢肌肉不足等因素，更适合膝下型。因此，推荐采用膝下型IPCD用于老年重症患者的VTE机械预防。14：推荐意见老年重症患者使用机械预防VTE时，IPCD推荐首选膝下型。〔推荐强度：推荐，（8.26±1.19）分〕15：推荐意见不推荐老年重症患者常规药物预防联合机械预防VTE。〔推荐强度：推荐，（8.16±0.90）分〕03其他预防其他预防16：推荐意见推荐接受体外膜肺氧合（ECMO）支持的老年重症患者加强VTE筛查和风险评估。〔推荐强度：推荐，（8.21±1.13）分〕17：推荐意见存在下肢深静脉血栓的老年重症患者，不推荐常规植入滤器预防肺栓塞。〔推荐强度：推荐，（8.95±0.78）分〕

存在DVT的老年重症患者是否需要植入滤器需要谨慎评估，不推荐常规植入滤器预防肺栓塞。当DVT患者出现抗凝禁忌或抗凝治疗失败时，可以考虑血管外科会诊以评估是否植入下腔静脉滤器。0404下肢孤立性远端深静脉血栓（isolateddistaldeep

venousthrombosis，IDDVT）下肢孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）18：推荐意见合并陈旧性下肢IDDVT的患者推荐药物预防。〔推荐强度：推荐，（8.50±0.86）分〕

与急性IDDVT相比，陈旧性IDDVT存在静脉血栓病史，在Caprini评分量表中分值为3分。ICU内老年陈旧性IDDVT患者Caprini评分≥5分（年龄至少可获得2～3分），属于VTE高危患者。推荐老年重症患者结合体重、肾功能等进行VTE药物预防。0505中心静脉导管相关性血栓中心静脉导管相关性血栓19：推荐意见不推荐对留置中心静脉导管的老年重症患者常规进行预防性抗凝。 〔推荐强度：推荐，（8.11±