处方的规范化格式zl

《处方的规范化格式与

书写规则》刘恒戈药剂科1一.《处方管理办法》制定的背景与意义本办法于2004年8月10日发布9月1日起实行原处方笺使用到12月31日背景卫生部于1982年1月公布《处方制度》20年已不适应需要2处方笺格式与内容不规范五花八门式样内容各异处方书写、调剂不规范未建立医、药、护之间良性互存、合作、用药干预制约机制不合理用药较严重3医疗机构不合理用药••

WHO对加拿大抗生素使用调查：儿外科不合理使用占63%儿内科占>30%••据美国国家用药失误数据库1999年对6224例用药失误报告显示：3%的187例出现短暂损害，5例永久损害，1例危及生命，1例死亡因用药失误每年死亡约7000例、成本20亿美元••国际上因不合理用药造成死亡未见有统计数据、也未见有美国资料4我国医疗机构不合理用药情况••2001年对某市20所三级甲医院调查

前10位用药中抗菌药使用情况分析：6所6种、2所5种、6所4种、4所2种、2所1种12所医院前10位药中抗菌药用药金额>50%最高的占71.61%前10位药中白蛋白的不合理使用：白蛋白第1位占2所第2位4所5••不合理用药尚反映在：据报导住院病人输液使用率>90%输液加药率约90%有的加药超6种万古霉素用于手术常见预防用药有的清洁手术过渡使用预防用药、成常规、时间长6修订、起草本办法过程与特点修订、起草过程卫生部医政司于2001年9月组织专家修订、起草制定专题讨论修改会议6次向全国发征求意见函2次利用全国性学术会议讨论修改3次700多人次及约100所医疗机构参加讨论历经约2年11次修改易稿保护患者用药利益：合理用药权、知情权、隐私权强调医师、药师作用的发挥7制定本办法的宗旨规范处方管理医师处方和药师调剂行为促进合理用药提高处方质量提升药物治疗水平保障病人用药安全促进药物资源合理使用8二.《处方管理办法》主要内容

本办法共二十八条第一条为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。9【释义】本条阐明制定《处方管理办法》的立法依据与目的。立法依据：《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》。目的规范处方开具、调剂、使用和保存管理提高处方质量规范与发挥医师、药师在促进合理用药的专业作用最终目的是促进安全、有效、经济用药保障病人用药利益10确切落实合理用药原则保障患者用药安全

合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉”。《暂行规定》中将合理用药的定义概括为：“安全、有效、经济”6个字安全性：基本前提用药权衡利弊风险和效益最小的风险最大效果

用药教育患者了解药品有两重性治疗有一定风险11有效性：用药首要目标针对病症选用适宜药物受科学水平限制有的仅减轻和缓解病情达到医患可接受用药目标经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益12合理用药中应强调开处方药合理性：适宜的适应证：选用药物与诊断相符合是最佳方案适宜的药物：符合合理用药原则适宜的患者：选用药品无禁忌症ADR尽可能小适宜的信息：提供与其疾病和用药相关正确、重要和清楚的信息；适宜的监测：监测用药后预期或可能发生意外药物效应和对策预案

13不合理用药的主要表现：••用药不对症无适应证用药••爱用强效、广谱抗生素类药物••用量不适当——过大或过小、疗程过长或过短••用法不适当——过度使用输液或注射剂••不适当的联合用药或联合使用品种过多——诱发相互作用••重复用药——造成损害••使用非必要的昂贵药品••按病人要求开药14不合理用药后果：••

可能延误疾病治疗或治疗失败••

可能对患者造成损害••

细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌”、台湾“全抗药性AB菌”••

浪费卫生资源加重病人经济负担15第二条本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。

【释义】本条规定了本办法的适用范围所有医疗机构及其医师、药师和护理人员病房领取、保存和使用的基数药品静脉用药混合调配预防、保健机构及其相关医师、药师和护理人员社会药店及其药学专业技术人员适用上述单位及其医药技术人员在开具处方、调剂处方和处方印制与保存16第三条处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。17【释义】本条阐明了处方的定义处方开具与调剂处方由医师开具处方和药师调剂处方形成有特定性质与意义处方具有特殊性《执业医师法》规定处方只能经注册执业医师和符合第五条执业助理医师在注册地的医疗、预防、保健机构诊疗活动中方准开具任何人员不得开具或调剂处方药冒充者要承担法律责任。18处方具有法律性是重要的法律凭证处方应正确、清晰、修改时必须重新签名调剂要认真审核处方和详细用药交待每道程序完成后签名处方要按规定妥善保存19处方具有经济性处方和调剂一但形成就有经济意义有进销差价收入、是药品账务和经济核算凭证“要切断处方药品与经济的联系”提法不科学、因处方有经济性、不与医疗机构发生经济关系、为医院提供财力支持就与社会药店发生经济利益关系、为经营者提供经济利益国家仍实行“进销差价”政策是合情、合理、合法的指责医院“虚高定价”是不符合国家政策

20我国目前不可能取消医院药房关心药房发展社区医疗刚刚起步

诊疗能力弱OTC管理有待完善

药店技术力量很弱医院门诊量大目前无法替代医院门诊药房技术力量强

药品质量有保证老百姓尚不能接受此模式医院药房分家不正之风更为严重门诊药房分离要补偿500～600亿元希望各级领导部门关心药房发展21

第四条处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。22【释义】本条阐明了处方药的含义与处方行为应遵循的原则药品分类管理制度《药品管理法》规定：实行药品分类管理处方药处方药含义：经药监部门批准、经注册医师在注册执业地点的医疗、预防、保健机构开具的处方才可调剂、购买和使用的药品病人不准自购选用以保证用药安全23下列情况可列为处方药：••

属特殊管理的药品••

毒副作用大或使用时需医务人员参与如注射剂、造影剂、非肠道给药制剂、抗肿瘤药品、抗菌药物、激素类••

新药除非有研究资料证实适用于OTC自选药••

疫苗、菌苗、类毒素、抗毒素及抗血清类药品••

传染病、结核病及精神病、青光眼、恶性肿瘤用药品24非处方药（OTC）OTC含义：经药监部门批准、不需处方、按说明书自购选用甲类OTC应在药师指导下使用非处方药特点：••使用安全长期用安全、不易蓄积中毒••质量稳定••疗效确切针对性强适应证明确疗效可靠常用不会引起疗效降低或耐药••应用方便：携带、使用和贮存••儿科用药与成人用药分别制备和包装••药价低廉25第五条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。26【释义】本条是依据《执业医师法》的有关规定，明确了授予医师处方权的条件和处方权的丧失。

授予医师处方权的条件是经执业注册的医师有明确的执业地点有明确的执业类别与执业范围执业地点签名留样或留专用签章式样27执业助理医师处方权在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作根据医疗诊治需要县级卫生行政部门核准的范围内只在注册的执业地点有处方权医师本人签名或专用签章式样医疗、预防、保健机构执业助理医师需经执业地点有处方权医师签名28社会药店“坐堂医师”无处方权经批准个别中医师外“中医坐堂医”过渡为社区中医师坐堂制应逐步取消不适应医疗发展不利促进合理用药政策按注册范围内行医不准开具西药处方药《药品管理法》规定社会药店属商业企业性质不属医疗机构允许药学人员属医疗行为的处方调剂29《执业医师法》规定注册规定执业地点才有处方权不准在社会药店从事诊断活动“坐堂医师”法律上没有地位诊疗活动与药店经济利益相关国际上无“坐堂医师”概念与医药分业的目的不符医药分业概念我国与医药分家混淆概念错误分业目的是针对诊所、个体行医者多与卖药相联诊所不准设药房、社会药店不准开诊所30医师处方权的丧失被责令暂停执业的离岗培训期间被注销、吊销医师执业证书调离、辞职或退休离开原执业注册地31第六条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。32【释义】本条规定了医师开具处方的依据。开具处方依据临床诊疗规范药品说明书、具有法律效力开方遵循说明书的有关规定医师根据当时病情和诊断、可调整说明书有关用法、用量说明理由并签名卫生部、药监局制定的有关药品临床使用或监督的相关规定33开具特殊管理药品法律、法规依据《药品管理法》《麻醉药品管理办法》等特殊管理药品规定有关特殊管理药品具体实施、监督的相关规定使用与管理有关规定34麻醉药品的管理1987年11月28日颁布的《麻醉药品管理办法》共八章三十八条118种品种定义：麻醉药品是指连续使用后易产生依赖性能成瘾癖的药品使用与管理••

禁止非法使用、储存、转让或借用••

专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记••

每张处方针剂不得超过2日常用量片、酊、糖浆剂3日常用量连续用不得超过7天医师要经培训考核合格医师可开方35精神药品的管理1988年12月27日颁布的《精神药品管理办法》共八章二十八条第一类119种定义：精神药品系指直接作用中枢精神系统使之兴奋或抑制连续使用能产生依赖性的药品分类：依据精神药品产生依赖性和危害人体健康程度分为第一类和第二类使用规定：一类每次处方不超过三日常用量

二类每次不超过七日常用量36医疗用毒性药品的管理1988年12月27日颁布《医疗用毒性药品管理办法》14条西药11种为原料药中药饮片27种定义：医疗用毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品使用与管理：••每次处方剂量不得超过二日极量••调剂：2人核对、饮片未注明“生用”、用经炮制的饮片处方审核、复核药师以上人员承担严防丢失37放射性药品的管理1989年1月颁布《放射性药品管理办法》定义：放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标志物使用管理：核医学专业技术人员负责38

第七条处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。39【释义】本条规定了医师处方的时效性规定时效性的目的病人用药安全、有效保证治疗成功规定时效性的意义诊断和治疗是复杂的综合性系统工程病情是在不断变化的常需调整用药或用药剂量和用法处方药不能由患者自己任意选用原因之一40“特殊情况”的含义某些非本地区患者诊断检查时才使用的药品某些行动不便或老年患者的慢性病用药延期处方取药时间原则充分评估病情的稳定性用药的适宜性延期取药日期不会对患者造成损害41第八条处方格式由三部分组成：(一)前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。(二)正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。(三)后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。42【释义】本条明确规定了处方笺的规范化内容与格式处方笺内容与格式必须规范现行印制的处方笺不规范书写字迹潦草处方缺项较多新处方笺内容与格式前记、正文和后记组成各机构自行印制43修订新增的处方项目内容写明“临床诊断”强调医师、药师专业作用发挥突出合理用药原则开方调剂必须遵循原则保护病人用药利益处方权与调剂权授予条件与行为准则知情权、隐私权医师签名和或加盖专用签章签章统一编号和制作式样在本机构药学部门登记备案取消处方权撤去留样44

第九条处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。45【释义】本条规定了处方笺的印制与颜色区别处方笺设计与印制各省统一设计各机构自行印制处方颜色区分的目的提高医师、药师视觉警惕感防止用药失误保障用药安全空白处方笺保管防止流失46第十条处方书写必须符合下列规则：(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。(二)每张处方只限于一名患者的用药。(三)处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。47(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。(六)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。(八)用量，一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。48(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。(十一)处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

49第十一条药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。50第十二条药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（µg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。51【释义】本办法第十、十一、十二条阐明了处方书写规范，包括处方书写规则，处方药药名和药品剂量、包装单位等的规范。规范处方书写的目的提高处方质量减少处方失误促进合理用药清洁、整齐处方提升处方的严肃性和法制性处方书写不规范需修改或重新开方否则视为无效处方52符合书写规则清晰度好项目完整处方用笔不能用红笔或铅笔项目填写完整修改签字处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性西药、中成药、中药饮片要分别开具处方中药注射剂可视为西药制剂每张处方不超过5种需超过5种者注明理由、签名一般综合医院可将中成药视为西药53药品名称书写规则用中、英文不用拉丁文，但用法栏可延用拉丁文缩写。不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认使用通用药品或研发公司专利药品名采用通用药名是WHO制定合理用药指标之一防止用药失误商品名称多而乱左旋氧氟沙星68个氧氟沙星52个克拉霉素63个54剂量、数量、剂型单位的书写规则剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量单位用公制、剂型单位用常用单位制：片、丸、粒、袋等规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成.5mg药品用法用量的书写应具体明确不得使用“遵医嘱”、“自用”目的：安全用药避免用药失误用法、用量便于对处方审核防止用药失误55“遵医嘱”、“自用”形式书写：在门诊：••表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答••发药时明确用药交待是药师职责••药师失去了对处方审核权和告知患者用药知情权在病房：••表示已将药品用法用量告知护士或病人••同样存在用药不安全因素药师无法审核56患者年龄与用药剂量年龄与用药剂量有直接关系新生儿婴幼儿老年人群婴幼儿的生理功能与成人不同药物吸收、体内分布、代谢和排泄剂量要调整高龄人群对药物吸收、分布、代谢、排泄年龄越大代谢功能越弱半衰期延长药物蓄积57处方注明“临床诊断”第八、十、十九三条有相应的规定目的：审核处方依据审核处方依据处方用药与临床诊断的相符性安全、有效、经济用药处方审核是药师的职责：《药品管理法》、《暂行规定》有明确规定药师的药学专业知识就是为病人提供与用药有关的技术服务58第十条第9项“除特殊情况外”药师了解病人的疾病与用药情况是属处方审核和药物治疗的需要同样有义务保护这里所指“特殊情况”某些患者的特殊隐私问题暂不能确诊病例可写某某症状待查但应积极的观察检查或会诊明确诊断59法律责任药师若未发现纠正用药与临床诊断不符造成用药失误或对病人造成损害共同承担相应的法律责任药师泄漏病人的隐私同样应承担由此引起的相关法律责任60第十三条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。61用药量可酌情延长的适应范围主要指慢性病患者、老年人群特殊情况行动不方便病人肿瘤患者的某些辅助用药某些外地病人回当地治疗当地又无此药62特殊管理药品处方用量特殊管理药品的释义见第六条的释义麻醉药品一般疼痛患者要严格控制用法、用量癌症病人则应放宽用量和用药次数的限制改善生存质量原则是：使用可放宽管理要严格看病或凭卡领取麻醉药品时要挂号、有病历记录、有医师开具处方收回用过空针药瓶严防注入社会63

第十四条医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手书写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。64【释义】本条明确了有关电子处方的地位与使用规定电子处方法律地位未确认是发展的趋势法律地位需确立法律地位确立之前暂不准实行电子处方已实行电子处方要进行调整

65现阶段可实行手写处方和电子处方结合办法电子开方网上传递药房审核调配开具相同手写处方交款到药房取药核对无误后发给药品手写处方和电子方一起留存尚处于电子处方的准备阶段考虑立法66做好过渡阶段准备工作建立、完善管理规范内容与格式应与第八条规定相一致处方颜色问题签名与密码设置问题处方形成后其内容不得修改计算机程序67第十五条药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品、正确书写药袋或粘贴标签，包装。向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。第二十二条药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。68【释义】第十五条和第二十二条规定了药学专业技术人员调剂处方的准则、程序与责任遵守调剂工作管理规范调剂操作规程目前调剂不规范调剂无规范的程序医院都有自行的办法药品乱堆放药房内乱而无序服务态度不很理想缺乏人性化服务项目患者尚缺乏安全用药感69处方调剂程序审核→计价→收方→调配→校对→发药写发药口袋或粘贴标签宜放在调配操作完成完成每步调剂程序应签名现处方调剂先计价后审核、需要研究解决药师的调剂职责处方审核提供安全、有效、质量优良的药品准确调剂书写药袋或粘贴标签正确70编写合理用药资料病人可索取用药交待因人因药而异《暂行规定》本办法规定提供与用药相关正确、重要与清楚的信息71第十六条药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。第十七条取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药