抗生素的合理应用规范版

抗生素

的合理应用

海门市中医院陆斌内容：1我国抗生素使用现状2临床常用抗菌药物及作用特点3外科手术预防性应用的基本原则4临床优化抗生素治疗的几种策略5那些年我们遇到的“坑”1、我国抗生素使用现状我国抗菌药物的使用特点品种多用量大级别高耐药率高滥用抗生素所致细菌耐药严重在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，一般感染的病死率只有5.4%。我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。大量使用抗生素的后果“控制抗菌素耐药性：今日不采用行动，明天就无药可用”

抗菌药物不合理应用抗菌药物的不合理应用表目前诸多方面：a.无指征的预防用药b.无指征的治疗用药c.抗菌药物品种、剂量的选择错误d.给药途径、给药次数及疗程不合理等使用抗菌药物前思索的九个问题是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了合适的标本，并进行了细菌学检验最可能是什么微生物感染，感染部位假如有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的原因：年龄、基础疾病等给药的途径给药的剂量细菌培养成果回报后，是否需要调整改疗方案疗程及长久用药是否会造成耐药合理使用抗生素的原则1、熟悉抗菌药物的作用，选对抗生素2、经验治疗与药物检验相结合，患者全身情况与合适抗生素相结合，尽早实现目的用药；3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，亲密观察及时处理抗生素的不良反应。5、掌握联合用药的适应症6、预防和局部用药要控制或尽量防止7、选择合适的剂量给药方案和疗程8、抗菌药物的分级管理2、

临床常用抗菌药物及作用特点抗菌药物作用机制2、临床常用的几类抗生素抗生素的作用机制1、

阻断细胞壁的合成2、

阻制核糖体蛋白的合成3、

损伤细胞膜影响通透性4、

影响叶酸代谢5、

阻断DNA、RNA的合成天然——PG、PV青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类头孢菌素二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇非经典碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类单环类：氨曲南酶克制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦等-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物

β-内酰胺类为何称其为β内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类都有相同的β内酰胺环，可被β内酰胺酶水解而失效。此类抗生素的作用是克制细胞壁的合成。影响β内酰胺类抗生素的作用的四个方面（1）

抗生素的浓度和所用剂量（2）

抗生素渗透细胞膜的能力（3）

对β内酰胺酶的抵抗力（4）

和靶酶的亲和力β内酰胺类抗生素合理的使用措施应该是将1-2gβ内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分钟，每4-8小时一次理由是β内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次）。头孢菌素第一代头孢特点：抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。对β-内酰胺酶稳定性较差，不不小于第2、3代头孢。对肾脏有一定毒性第二代头孢特点：对G+菌作用<第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。肾毒性<第1代头孢。第三代头孢菌素抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。对肠道细菌活性很强；某些制剂如：他定，能覆盖绿脓；不能覆盖肠球菌。不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性头霉烯类抗生素

厌氧菌

ESBL三种酶克制剂的比较β–内酰胺酶克制剂复方阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

青霉素类口服制剂：有青霉素V，羟氨苄青霉素，抗菌谱和青霉素G，氨苄青霉素，主要对G+菌和部分G-菌有效，剂量一般1-2g/d（青霉素V40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量0.6-1.2g/d。青霉素类注射制剂（涉及肌肉和静脉注射）：青霉素G（pinicillinG）主要针对G+菌，少许G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万U/d，个别化脓性脑膜炎可用量>1000万U/d。因为青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被克制，提议每次应用不超出500万U。苯唑西林（oxacillin）主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已经有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧青霉素的金葡萄，只有万古霉素对之敏感。

青霉素类氨苄西林（ampicillin）对G+和G-菌都有效，目前临床应用较少，原因国产氨苄制剂工艺过程不够好，轻易出现皮疹和药物热。哌拉西林（piperacillin）剂量4-8g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。甲氧西林（mehicillin）因抗菌活性不强，临床疗效不满意，不良反应较多我国已停止生产。

头孢菌素类口服制剂：头孢羟氨苄霉素（Cefadroxil）剂量1g/d，对G+和G-菌都有效。头孢氨苄霉素（Cefalexin）又称先锋1号，剂量1g/d，对G+都有效，用于呼吸道感染。头孢拉丁片（Cephradine）又称先锋6号，剂量1-2g/d，用于泌尿道感染效果很好。头孢克洛（Cefaclor）又称希克劳，剂量1-2g/d，可用于呼吸道和泌尿道感染。

头孢菌素类头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）剂量1-2g/d，对G+和G-都有效。头孢丙烯（Cefprozil）可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出（60%），不良反应少见而轻微。剂量0.5g2/d。头孢克肟(Cefixime)为口服第三代头孢菌素,抗菌谱广,抗菌活性强,对多种β内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点,明显优于头孢克洛等.

头孢菌素类注射制剂目前有:第一代头孢菌素:主要针对G+球菌头孢唑啉（Cefazolin）剂量3-6g/d，分次静脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。头孢拉丁（Cephradine）80%由肾排出，用于泌尿道感染，剂量3-6g/d，亦可作为术前预防用药。（二）

头孢菌素类第二代头孢菌素：对G+球菌和G-杆菌都有效，剂量3-6g/d，常用有：头孢孟多（Cefamandol）头孢噻乙胺唑（Cefotiam）头孢呋肟（Cefuroxime）能透过血脑屏障第三代头孢菌素主要针对G-杆菌:头孢哌酮（Cefoperazone）又称先锋必对胆道感染效果好，因为大部分由胆道排出。头孢噻肟（Cefotaxime）它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，所以临床应用较多。头孢唑肟（Ceftizoxime）杀G-杆菌较强，轻易引起肠道菌群失调，尤其是老年和婴幼儿。头孢曲松（Ceftrizxone）是头孢菌素中半衰期最长的，T1/2=8h，且能经过血脑屏障，剂量1-2g/d，颅内感染可用2g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。头孢他啶（Ceftazidime）对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。第四代头孢菌素对G+球菌，G一杆菌都有效头孢吡肟(cefepime)半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对β内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，涉及肠杆菌和绿脓杆菌都有效。80-90%由肾排出。剂量2-4g/d分二次IV。头孢匹罗(cefpirome)对多种β内酞胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期1.2-1.7h，剂量2-4g/d，分二次IV。头孢克定(cefclidin)对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌作用强，尤其是绿脓杆菌，对β内酚胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1-2g/d静滴其他头孢菌素类头霉素类：是由头霉素（cephamycinC）经半合成而得，其构造上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有:头孢西丁(cefoxitin)对G+G-菌、厌氧菌或需氧菌都有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量1-2gQ6-8h。头孢美唑(cefmetazon)对G+菌作用很好，半衰期为1.8h，剂量2-6g/d，分次IV。头孢米诺(cefminoxime)头孢拉他(moxalactam)其他头孢菌素类内酰胺酶克制剂可克制细菌产生的β内酷胺酶，使抗生素的作用加强舒巴坦(sulbactam)优立新(Unasyn)是氨卞青霉素和舒巴坦的合剂，临床效果优立新比单独用氨苄强。近来又有头孢哌酮和舒巴坦的合剂(sulperazon)，增强了头孢哌酮的抗菌活性。棒酸(clavulanaicacid)安美丁(augmentin)是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂特美丁(timentin)是替卡西林(ticarcillin)和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌感染。三唑巴坦(Tazoβactam)喹诺酮类第一代奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多；第二代吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左氧氟/洛美/培氟沙星等），对G-/+菌、铜绿假单孢菌都有效。体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于多种感染；第四代莫西/加替/司帕沙星，对G-/+菌及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安全、有效地治疗多种感染。喹诺酮类(一)作用机制:经过克制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量降低和对旋转酶的亲和力下降。(二)抗菌谱:对G+球菌和G-需氧菌都有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌涉及β内酰胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感。对G+球菌涉及MRSA都有效，以环丙沙星氧氟沙星最佳。对肠道细菌最敏感如沙门，志贺，耶尔森，弯曲菌，弧菌，布氏杆菌，嗜血流感杆菌，结核杆菌及分枝杆菌都有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。喹诺酮类(三)副作用:胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同，但对中枢神经系有失眠和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。新大环内酯类特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌都有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍、是治疗呼吸道感染如小区取得性肺炎、尿路感染的常用药。氨基糖苷类对G-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和G-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；另外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。其他磺胺类：有复方新诺明（2片，2-4次/天，口服）和SD（1-2g，4次/天，口服+等量苏打）甲硝唑及替硝唑甲硝唑：口服，0.2-0.4g2-3次/天，静滴0.5g2次/天。其他四环素类目前常用是强力霉素口服片剂，剂量0.1即刻和0.1Qd，四环素和土霉素已少用。氯霉素虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球降低等副作用，但临床仍在应用，因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效。注射剂比较纯相对不良反应较少。剂量0.5g+5%葡萄糖500mlIV.2日-3/日。多肽类多粘菌素和杆菌肽现已少用，最普遍的是万古霉素，剂量是O.5gIV.Ql2h-Q8h，它对MRSA和某些肠球菌有效，国内己有去甲万古霉素临床应用效果很好，剂量是0.4IV.Q8h，但因为纯度为86%，所以不良反应稍多。替考拉宁是刚上市不久的抗生素，对MRSA、肠球菌都有效，但对肠球菌的效果较万古强，该药的毒性要较万古小，剂量是400mgl/日静滴。磷霉素国内于1972年试制成功，1980年应用与临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较β内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学构造不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。。剂量:成人4-12g，分2-4次口服。严重患者能够用静滴。

合理使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检验相结合，患者全身情况与合适抗生素相结合，尽早实现目的用药；3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，亲密观察/及时处理抗生素的不良反应。合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素

根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症

3、外科手术预防性应用的基本原则围手术期预防用抗菌药物的疗程特殊诊疗操作中抗菌药的预防应用侵入性诊疗操作抗菌药预防应用侵入性诊疗操作抗菌药预防应用侵入性诊疗操作抗菌药预防应用疗程及停药：停药指征：一般体温正常、症状消退后3-5天停药。如有下列情况合适延长疗程：金葡肺炎；脓毒血症（一般4-6周）；感染性心内膜炎（一般6-8周）；伤寒一般2-3周；结核病六个月-1年。4、临床优化抗生素治疗的几种策略

临床优化抗生素治疗的几种策略对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从提升疗效、防止耐药、以及经济节省这三个目的出发，采用优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则详细化，并提升其可操作性和实用性。

①抗生素“干扰”策略

如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低