脑出血的护理查房

脑出血的护理查房CompanyLogo病史报告一、现病史：患者徐志灵，女，63岁，因“突发神志不清2小时”送至我院，头颅CT示：左侧丘脑出血破入脑室，量约20ml，侧脑室扩大。拟以“左侧丘脑出血破入脑室”收住院。主动急救生命，急诊全麻下行“侧脑室置管外引流术”，左右脑室各置引流管一根接引流瓶，见血性脑脊液，术后转入我科。入科时查体：麻醉未醒，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，无光反射。T：36.4℃，HR：72次/分，R:20次/分，BP：212/113mmHg，SpO²100%。二、既往史：高血压病史。三、辅助检验：头颅CT（本院2023.11.21）：左侧丘脑出血破入脑室，量约20ml，侧脑室扩大。脑室引流后复查头颅CT（11.27）示：左侧脑室少许积血。血常规（2023.11.21.19时）WBC：11.5×10*9/L,RBC：5.2×10*12/L血常规（11.21.22时）WBC：15.1×10*9/L,RBC：5.2×10*12/L,中性粒细胞：81.7%凝血五项（11.22.10时）：纤维蛋白原：1.92g/L血常规（11.22.10时）WBC：10.6×10*9/L,中性粒细胞：81.8%生化（11.24.11时）白蛋白:36g/L，白球比:1.17，钙:2.07mmol/L

辅助检验脑脊液生化（11.25）：脑脊液总蛋白:1572mg/L,脑脊液微量白蛋白:670mg/L.脑脊液常规（11.25）：WBC：508×10*6/L生化（11.27）：白蛋白:36g/L,白球比:0.96，钙:1.98mmol/L血常规（11.27）WBC：14.2×10*9/L,中性粒细胞：86.5%病情变化11.21.20时BP:212/113mmHg，予丙泊酚50mg/h静泵，22:40患者躁动明显，予力月西1.2mg/h,舒芬太尼6ug/h静泵11.22.4:50抽搐明显，予安定10mg/h静泵。11.23.1:40BP:192/86mmHg,予尼莫地平0.5-1mg/h静泵（根据血压调整）。11.24.10:30T:39.4℃，予地塞米松10mg静注，渐降至38.7℃11.24予尿激酶4万U注入右脑室引流管，夹管2小时后开放引流。11.25.15时T:38.6℃，予复方氨比2ml肌注，渐降至38.1℃。留取脑脊液送检。11.26经皮气管旋切气管切开，过程顺利。11.27.8:40T:38.6℃，予抽血培养送检，改抗生素为舒普深加强抗感染治疗。11.28拔除双侧脑室引流管。11.29病情改善，转脑外科继续治疗。诊疗计划一、ICU护理常规，机械通气护理，按需吸痰，保持呼吸道通畅。生命体征监测，亲密观察神志、瞳孔变化，警惕颅内再出血。二、脱水、降颅压、脑保护、促醒、调控血压确保脑灌注、抗感染、营养支持，防治并发症等治疗。三、确保引流通畅，观察引流液性状及量的变化。护理诊疗一、病情变化的可能二、清理呼吸道无效三、有感染的危险四、管道滑脱的危险五、皮肤完整性受损的危险一、病情变化的危险有关原因：高血压、脑出血加剧、脑室引流不畅、颅内压升高、呼吸困难护理措施：1、亲密观察生命体征，如有变化，及时告知医生。2、判断昏迷程度，观察神志、瞳孔变化3、观察脑室引流是否通畅，引流液的性状、量。4、及时抽查电解质、血常规、脑脊液等。护理评价（11月28）高血压得到控制，脑室引流畅，未再发脑出血，未发生脑疝。生命体征较平稳，体温得到控制。二、清理呼吸道无效有关原因：人工气道较干燥、痰液粘稠、湿化不足。护理措施：1、保持室内合适温湿度2、根据痰液粘稠情况，调整湿化温度3、取合适体位，加强翻身叩背。4、明确吸痰指征，及时有效吸痰。护理评价：患者呼吸道通畅，呼吸平稳。三、有感染的危险有关原因：脑室引流、气管切开、留置尿管等感染原因。护理措施：1、严格无菌操作，加强手卫生。2、做好基础护理，口腔护理、会阴护理、气切护理。3、做好管道护理，观察引流情况，定时更换引流袋等。护理评价（11.28）：感染得到控制。四、管道滑脱的危险有关原因：固定不牢、翻身、约束不当、外出检验等。护理措施：1、妥善固定，班班交接，观察管道有无扭曲、脱出、打结。翻身时注意保护各管道，预防牵拉、脱出及逆行感染。2、如有躁动，合适约束。3、外出检验加强防护，其前告知家眷。护理评价：未发生管道滑脱事件。五、皮肤完整性受损的危险有关原因：躯体活动受限、排泄物或分泌物刺激、潮湿。护理措施：1、应用气垫床、定时翻身、保持肢体功能位2、保持皮肤清洁干燥，及时清理排泄物及分泌物，保持床单元清洁。3、定时检验约束处皮肤情况，预防受伤。4、遵医嘱予肠内肠外营养，加强营养支持。护理评价：患者皮肤完整。护理要点—脑室引流的护理脑室引流是指经颅骨钻孔或经椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将颅内出血、脑脊液引出体外，以达成调整和控制颅内压的一种措施。穿刺位置：多选在半球额角或枕角穿刺引流目的：1、引流破入脑室的积血，引流脑脊液，降低脑膜刺激并早期控制颅内压2、经脑室引流管注药控制颅内感染或溶解血凝块。3、急救因脑脊液循环受阻造成的颅内高压危机状态。4、对于颅脑肿瘤合并颅内高压的患者，可术前行脑室引流降低颅内压，防止开颅术中颅压骤降引起脑疝。脑室引流病人的观察要点1、生命体征2、引流液的观察3、引流装置1、生命体征每小时统计体温、呼吸、心率、血压、意识和瞳孔的变化。2、引流液的观察精确统计二十四小时引流的量、颜色、性质。术后1-2天可呈血性。量：脑脊液由脉络丛分泌，约3分钟分泌1ml，所以每日应不超出500ml.颜色及性质：正常应为无色、透明