药品使用监督管理-基本医疗保险用药管理（药事管理课件）

知识点1：基本医疗保险制度改革概况教学单元4基本医疗保险用药与定点药店管理重难点指导：1.覆盖范围：职工基本医疗保险适用于城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。2．建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。了解我国医疗保险制度改革的任务与原则了解城镇职工医疗保险覆盖范围了解基本医疗保险统筹基金和个人帐户了解基本医疗保险基金监督机制了解加强医疗服务管理

学习目标医疗保险的含义：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

基本医疗保险制度的二元制农村居民医疗保障城镇居民医疗保障制度94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

公费医疗

劳保医疗城镇职工基本医疗保险1、改革的任务和原则

任务：保障城镇职工基本医疗需要

原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；2、覆盖范围适用范围：城镇所有用人单位

企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位3、基本医疗保险统筹基金和个人帐户（1）基本医疗保险基金的构成及如何建立基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。（2）统筹基金和个人帐户各自的支付范围统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。基本医疗保险统筹基金构成图

基本医疗保险费本人工资收入2％职工工资总额6％用人单位缴纳个人帐户统筹基金基本医疗保险统筹基金30%70%

4.基本医疗保险基金监督机制管理基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用监督

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。5.加强医疗服务管理劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省级劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。知识点2：基本医保用药管理教学单元4基本医疗保险用药与定点药店管理重难点指导：1．纳入《药品目录》药品的原则和条件（1）原则：临床治疗的基本需要，地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。（2）条件：纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。2．基本医疗保险用药的分类管理：“甲类目录”和“乙类目录”。3．基本医疗保险用药的支付原则“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。掌握《医疗保险用药管理目录》进入条件掌握《医疗保险用药管理目录》分类掌握《医疗保险用药管理目录》费用的支付熟悉《药品目录》的制定与调整

学习目标基本医疗保险用药的含义：为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，由国务院医疗保险行政管理部门在国家药品标准收载药品、进口药品中的原则，遴选并列入《基本医疗保险药品目录》的药品。

1、进入《目录》条件应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品；并具备下列条件之一：

(1)《中国药典》(现行版)收载的药品；(2)符合SFDA颁发标准的药品；

(3)SFDA批准正式进口的药品。不能纳入基本医疗保险用药范围(1)主要起营养滋补作用的药品；(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类；(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)(6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。2、基本医疗保险用药的分类管理遴选基础：《国家基本药物》分类：“甲类目录”和“乙类目录”。甲类：临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。目录制定：“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

3、医疗保险用药费用的支付“甲类目录”的药品：费用按基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。4、《药品目录》的制定与调整制定：国家《药品目录》由劳动保障部会同国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局共同制定，由劳动保障部发布。国家《药品目录》原则上每两年调整一次小练习1．以下有关基本医疗保险说明不正确的是（）A.参保人员在非选定的定点医院就医所发生的费用，可由基本医疗保险基金支付B.位于城市的企业医疗机构要逐步移交地方政府统筹管理，纳入城镇医疗服务