WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则

WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤单等。这些造成了患者生活质量的下降。据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证明了其安全性、有效性、简朴性及可行性，但至今仍未能普及到使癌症患者全部受益。因此，第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是基本人权”（Painreliefisabasichumanright）。因此对的贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药品的不良反映；将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；最大程度地提高生活质量。二、药品治疗癌痛的基本原则----规范化疼痛解决1.明确诊疗、疼痛因素、性质、部位、影响因素。2.评定疼痛强度，让病人和家眷参加评定。3.权衡治疗手段，提供最抱负的止痛方略和办法，要考虑到药品的价格和给药技术的可行性。4.尽量长时间地采用非介入治疗。按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。PRN给药仅为常规给药的补充。6.根据患者的爱好和耐受性，个体化选择药品，个体化滴定药品剂量。7.考虑药品对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。配合使用辅助用药。8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评定。对治疗的效果定时进行评定以有效地调节药品剂量。三、疼痛的评定（一）评定原则1.倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家眷对疼痛的评定办法。2.认真评定疼痛，通过病史、体检、有关检查理解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药品治疗史及随着症状及体征。3.评定每次疼痛的发生、治疗效果及转归。（二）评定内容1.现在疼痛问题的具体病史（1）疼痛的范畴（数目和位置）（2）每种疼痛的状况：①程度（0~10）；②局限性或放射性；③起因及随时间变化状况；④时间模式（持续性、间歇性等）及性质（灼痛等）；⑤疼痛加剧及缓和的因素；⑥随着的神经、血管异常；⑦其它有关因素；⑧疼痛对病人生活的影响程度；⑨现在用药状况（用药时间表、药效、副作用）；⑩以往用药状况（用药时间表、药效、副作用）。2.理解疼痛对患者生活质量的影响（1）对生理方面的影响：功效、体力、运动、食欲、睡眠。（2）对心理方面的影响：生活乐趣、娱乐、焦虑、抑郁、苦恼、恐惧、精力的集中、自控能力。（3）对精神方面的影响：情绪、内心痛苦、思想转变、信仰变化。（4）对社会活动、交往的影响：人际关系、情感、性功效。3.肿瘤病史（1）既往史。（2）现病史：日期、分期、侵犯部位。（3）抗肿瘤治疗状况：时间、形式、剂量、药毒性、对每种方案的反映。（4）现在病情：稳定、好转、恶化。（5）患者的但愿与目的。4.医疗史：可能受疼痛治疗的影响。（1）同时存在的其它疾病。（2）药品及过敏史。（3）滥用药品史。（4）其它症状：即厌食、疲劳、镇静或其它精神变化，恶心、呕吐、吞咽困难，呼吸困难，便秘，泌尿及性功效状况，抑郁、口干、口服药品的能力，与否留置中心静脉导管。5.个人史及社会状况（1）背景：年纪、受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族。（2）现状：器官功效状况、护理人员的健康状况及护理水平、支持系统。6.体检。7.对其它信息的复查（1）医疗统计，影像学、实验室数据。（2）理解病人病情的家庭组员、家庭医生或护士的调研。8.鉴别诊疗。9.对下一步诊疗的建议。10.再评定。（三）评定办法1.数字分级法（NRS）：数字分级法用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一种最能代表疼痛程度的数字。012345678910无痛剧痛程度分级原则为：0：无痛1~3：轻度疼痛4~6：中度疼痛7~10：重度疼痛此办法在国际上较为通用。2.根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）0级：无疼痛。Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，规定服用止痛药，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度）：疼痛激烈，不能忍受，需服用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。3.目测模拟法（VRS划线法）目测模拟法划一长线（普通长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛由评定者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直既可向体温、脉搏同样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。四、癌痛的三阶梯止痛临床注意事项（一）三阶梯止痛的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药品。第一阶梯用药是阿司匹林为代表的非阿片类药品。第二阶梯用药是以可待由于代表的弱阿片类药品。第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药品。非阿片类药品可增强阿片类药品的效果，针对疼痛性质不同各阶梯均可加辅助用药。（二）三阶梯止痛治疗之间的关系1.第一阶梯：非阿片类药品多指NSAID药品，该类药品为非处方药且对轻度疼痛有必定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药品有“天花板”效应即“封顶效应”，当药品增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反映。因此当使用一种NSAID药品，疼痛得不到缓和时，不适宜再换用其它NSAID类药品（除非是由于副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。2.第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药品处方方便，比吗啡更易被患者接受。初次使用弱阿片类药品加NSAID可产生良好的止痛效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药品的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其它NSAID药品剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。3.第三阶梯：强效阿片类药品以吗啡为代表，该类药品种类多、可选剂型多，且无“天花板”效应。只要能对的选择药品，对的时间给药，对的地滴定剂量，合理地选择辅助用药，防止及治疗不良反映，将使90%以上的中、重度疼痛患者免去疼痛。五、止痛药品的临床应用（一）非甾体类抗炎药（NSAID类药品为惯用的非阿片类药品）1.作用机制：这类药品种类多，化学构造各异，但均通过克制环氧化酶（cyclo-oxygenase,COX）阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片类受体。近年发现COX可分为COX-1（构造酶或称固有酶）和COX-2（诱导酶）两种同工酶。COX-1作用于全身各处涉及胃、小肠、肾、血小板。而COX-2为炎症或疼痛部位所诱导，仅在肾及脑中有少量分布。2.药品特点及其不良反映：该药对轻度疼痛特别对骨及软组织疼痛治疗效果必定，并可作为合并用药增加阿片类药品作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应），COX-1克制剂还体现以下不良反映（COX-2克制剂在治疗剂量下无明显不良反映）。（1）血液系统：COX-1克制剂克制了前列腺素也同样克制了血栓素A2的生成，从而引发抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，临床可致出血。阿司匹林类药品比扑热息痛的影响更大。（2）胃肠道反映：前列腺素能克制胃黏膜组胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前列腺素受克制后，胃酸增高可致溃疡。另外水杨酸类可破坏胃黏膜，使粘膜下血管受损，造成消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。（3）对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成克制可造成肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体造成急性肾衰。（4）肝功效的影响：长久使用水杨酸类药品可使血药浓度增加，超出其代谢能力可致肝脏中毒性变化。（5）老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降。消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿司匹林达峰值时间长，曲线下面积增大，萘普生的血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。药品的不良反映见第九章内容。3.临床惯用NSAID类药品（表3-1）表3-1惯用NSAID类止痛药药品半衰期（h）惯用级联（mg/4~6h）用药途径重要不良反映最大剂量（mg/d）阿司匹林*2~3250~1000口服过敏、胃肠反映、血小板功效障碍4000扑热息痛2~3500~1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200~400口服胃肠道反映、血小板减少1600消炎痛●2~325~50口服消化道反映、头痛、头晕200直肠粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生12~14250~500（bid）口服轻度胃肠反映加合百服宁21~2片口服肝肾毒性8片意施丁●25~75/12h口服胃肠道反映200萘丁美酮∆241000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道反映氯诺昔康∆3~58mgbid~qid口服轻度胃肠反映双氯芬酸钠（钾）1~250mgtid口服胃肠反映25mgqd~bid直肠头晕、头痛、过敏美洛昔康∆20~15mg/d口服轻度胃肠反映15塞来昔布∆8~12200mg/24h口服轻度胃肠反映400*代表药∆COX-2克制剂克制COX-2>COX-1●COX-1选择性克制较高（二）阿片类药品1.作用机制：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上受体结合将感觉传入脑内。阿片类药品与感觉神经元上的阿片受体结合，克制P物质的释放，从而避免痛觉传入脑内。2.阿片类药品的分类（1）临床分类：强阿片类药品如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮。弱阿片类药品如：可待因、二氢可待因、曲马多等。（2）按对受体的作用分类激动剂：与受体结合产生吗啡样作用，如芬太尼、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床惯用的镇痛药品，但后三者不用于癌症慢性疼痛。部分激动剂：与受体结合后既体现激动又体现拮抗吗啡样作用，如烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺啡、布托啡诺。临床基本不用，因可造成戒断症状。拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用，如纳洛酮临床用于治疗吗啡造成的呼吸克制。3.阿片类药品的临床应用（1）给药途径：无创为主，能够选择口服、透皮贴剂等。也可临时用皮下注射，必要时PCA给药。（2）初始剂量滴定1）即释吗啡滴定方案：第一天固定量：盐酸吗啡5~10mgq4h，疼痛不缓和或极少缓和，于两次用药之间予以解救量盐酸吗啡~5mgq4h，次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分6次口服（即为q4h）。次日解救量为当天总固定量的10%。依法逐日调节，直到疼痛消失或稳定在2级下列即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。2）控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡10~30mgq12h，次日疼痛若无缓和或极少缓和，则依初次总量的30%~50%逐步增加剂量。直到疼痛消失或降到2级下列。3）芬太尼透皮贴（多瑞吉）：•吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量×1/2即为多瑞吉贴剂用量（即ug/hq72h）。•多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉25ug/h用透皮贴剂，同时口服即释吗啡10mgq4h×2次。用多瑞吉若次日疼痛无缓和或极少缓和，仍以即释吗啡常规解救。72小时后计算吗啡24小时内总量，用该总量×1/2，加到初次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。弱阿片类药品见表3-3，强阿片类药品见表3-2.表3-2强阿片类药品简表药品半衰期（h）惯用有效剂量给药途径作用持续时间（h）重要副作用盐酸吗啡5~30mg/q4h~q6h口服4~5便秘、呕吐、恶心、嗜睡、排尿困难、呼吸克制10mg/q4h~q6h肌注、皮下硫酸吗啡控释片10~30mgq12h口服8~12同上盐酸吗啡控释片10~30mgq12h口服8~12同上芬太尼透皮贴剂25~75ug/h透皮给药，贴剂72与吗啡相似，但程度轻美沙酮~4810~20mg/次口服8~12与吗啡相似盐酸羟考酮控释片~10mgq12h口服12与吗啡相似表3-3弱阿片类止痛药品简表药品半衰期（h）惯用剂量(mgq4h~q6h)作用持续时间（h）给药途径重要副作用可待因~430起304口服肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕氨酚待因（扑热息痛500mg+可待因）1~2片口服轻度胃肠反映、肝功异常氨酚待因Ⅱ号（扑热息痛300mg+可待因15mg）1~2片口服轻度胃肠反映、肝功异常*双氢可待因3~430~604~5口服偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg）1~2片口服轻度胃肠反映、肝功效异常强痛定30~60口服偶有恶心50~100肌注眩晕，困倦曲马多50~1004~5口服头晕，恶心，呕吐，出汗，嗜睡，排尿困难50~100肌注少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg）1片口服*亦可用于重度疼痛（3）阿片类药品之间的剂量换算（见表3-4）表3-4阿片类药品剂量换算表药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1：吗啡（口服）：可待因（口服）=1：羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1：芬太尼透皮贴剂25ug/h（透皮）芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量（4）戒断症状的防止：戒断症状多为医源性。当患者忽然停用阿片类药品或从口服吗啡换用多瑞吉治疗时，患者出现寒战、出汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等症状称戒断症状。防止办法：如需减少或停用阿片类药品，则采用逐步减量法，即先减量30%。两天后再减少25%，直到每天剂量相称于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用6~12h，方可停用吗啡。（5）阿片类药品副作用的防止：见第九章。（6）阿片类药品引发呼吸克制的解决：纳洛酮溶于生理盐水10ml中，每两分钟静脉推注。或将纳洛酮加入生理盐水250ml中静脉点滴。一旦呼吸状态稳定，则减少或停用纳洛酮，以防纳洛酮对抗药品止痛作用而致突发疼痛危象。（7）阿片类药品临床应用注意事项1）出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调节剂量。2）应用阿片类药品同时应重视对药品副作用的防止。3）疼痛加剧时要增加单次药品剂量，而不要增加给药次数。4）接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。5）控释片不可碾碎应用。6）应用阿片类药品治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的统计。（三）辅助用药辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一种阶段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的效果。但该类药品除皮质醇类外起效均晚，普通约2周后生效。一旦用药勿容易放弃。辅助用药见表3-5.表3-5辅助用药简表药品惯用剂量（mg）途径适应证重要不良反映皮质醇类地塞米松16~36/d静注脑转移，脊髓压迫，脉管阻塞性疼痛体重增加，胃溃疡，高血压，水肿，易感染，兴奋，情绪不稳定2~4/d口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300~600/d口服神经损伤撕裂痛，放电样痛，烧灼痛，化疗药外漏或外渗所致疼痛头晕，困倦，视力含糊，复视，平衡障碍，脊髓克制，肝损害，皮疹抗抑郁药阿米替林25bid~qid可增至150~250/d口服增强阿片类药效，改善心情口干，便秘，视物不清，排尿困难，心动过速多虑平150~300/d口服同