新版科会幻灯-指南-循证-实践 上篇

指南－循证证据－实践

谈基础胰岛素的临床应用

中日友好医院杨文英

上篇

第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗

次选：尚未充分验证的治疗

生活方式干预+二甲双胍+

吡格列酮

-无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素；NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.2010《中国2型糖尿病防治指南》：

始终将基础胰岛素作为口服药控制不佳的首选或2010《中国2型糖尿病防治指南》生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素或胰岛素药物治疗

或胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐食胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预如血糖控制不达标（HbA1C>7.0%），则进入下一步主要治疗路径备选治疗路径基础胰岛素优势简单易行患者依从性好对空腹血糖控制较好低血糖相对较少(尤其是长效胰岛素类似物)2010《中国2型糖尿病防治指南》基础胰岛素起始和调整方法空腹血糖目标4.4-6.0mmol/L，60岁以上且合并心血管者控制到小于7.0mmol/L起始剂量为0.2U/(kg·d)通常每3～5天调整1次根据2，4，6方案调整血糖水平*2010《中国2型糖尿病防治指南》*中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范来得时剂量优化的2－4－6方案

（0.2单位/公斤体重起始）根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病＜7.0mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范FPG107.86.04.4(mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素剂量调整IU/天5.6mmol/LRosenstockJ,etal,Diabetes.2001;50(2):A520DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP该方案源于众多循证研究中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想2011－COMPASS研究：

一项国内多中心、前瞻性研究大型，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%2011CDS全国学术年会剂量不足导致疗效不佳－来自中国/亚洲研究的启示入组条件：A1C7.5~11%，且FPG>7.5mmol/L；接受饮食和运动治疗及当前OAD治疗（SU或MET）超过最大剂量的1/2未使用过胰岛素

Target研究OADs组：加用另外一种OAD（SU或MET）n=194中国多中心，随机、开放性，平行对照研究比较一种OAD治疗血糖不佳的2型糖尿病患者中加用甘精胰岛素或增加第二种OAD治疗的疗效、安全性探讨早期启动基础胰岛素治疗对胰岛B细胞是否有保护作用L组：加用甘精胰岛素n=1931OAD血糖控制不佳n=387随机-2周0周24周调整甘精胰岛素剂量和OADs第2种OAD剂量使FPG达到并维持在≤5.6mmol/L杨文英等中华糖尿病杂志2012，4（2），90－94基线情况L组OADs组P值性别（男/女）95/9189/1000.4402年龄（岁）54.3±10.953.9±10.50.6702糖尿病病程（年）5.94±4.184.92±4.020.0093BMI(kg/m2)25.09±2.8125.09±3.140.7143腰围（cm）87.34±9.4487.01±8.840.7330FPG（mmol/L）10.38±2.749.87±2.340.07992hPG（mmol/L）16.73±4.3716.02±3.760.0969HbA1c（％）9.29±1.109.06±1.160.0267FCP（ng/ml）2.65±1.452.95±2.050.31722hCP（ng/ml）6.15±3.087.16±3.920.0465加用甘精胰岛素组的患者病程较长，基线HbA1c较高，餐后2小时C肽较低，提示该组患者的病情较重杨文英等中华糖尿病杂志2012，4（2），90－94甘精胰岛素组控制FPG和