脊髓损伤康复策略 完整版

TREATMENT

STRATEGIESFORSCI

PATIENTS脊髓损伤康复策略Respiratery

management呼吸治疗Movement

stratigies特殊运动策略Functional

mat

skills功能性垫上技巧Transfer

skills转移技巧Wheelchair

skills

轮椅技巧Ambulation平衡训练RespirationandPT

management呼吸功能康复训练呼吸相关的肌肉A.吸气肌平静吸气①膈肌（C3、4、5）：75%,②肋间外肌（T1-11）：25%,用力吸气：膈肌、肋间外肌、胸锁乳突肌、斜角肌B.呼气肌平静呼气：被动活动，无肌肉收缩，仅依赖肺和胸廓的弹性回缩用力深呼气①腹肌（T7-12）②肋间内肌（T1-11）C.咳嗽过程用力最大吸气–-声门关闭--腹肌收缩—开启声门和口腔—气流冲出呼吸肌Musclesof

RespirationMusclesthatASSISTwith

respiration辅助呼吸肌Thescaleneshelpincreasethoraciccavitydimensionsbyelevatingthefirstandsecondribsduringforcedinhalation.

斜角肌上拉1、2肋，抬高胸廓，扩大胸腔容积Theribselevateuponcontractionoftheexternalintercostals,therebyincreasingthetransversedimensions

of

the

thoracic

cavity

during

inhalation.

肋间外肌收缩上提肋骨，增大吸气过程中的胸廓横径Contractionoftheinternalintercostalsdepressestheribs,

butthis

only

occurs

during

forced

exhalation.

用力呼气时，肋间内肌收缩使肋骨下降，减小横径Normalexhalationrequiresnoactivemusculareffort.

正常呼气过程无需主动用力。MusclesthatASSISTwith

respiration辅助呼吸肌Otheraccessorymusclesassistwith

respiratoryactivities.Thepectoralisminor胸小肌,serratusanterior前锯肌,

and

sternocleidomastoid

胸锁乳突肌help

with

forced

inhalation。辅助用力吸气while

the

abdominal

muscles腹肌(externalandinternalobliques,transversusabdominis,andrectusabdominis)assistinactive

exhalation

and

cough.

辅助主动呼吸和咳嗽。Thoracic

Volume胸廓容积变化肌肉功能支配神经神经根膈肌膈肌收缩膈神经C3-5肋间外肌辅助吸气胸段脊神经T1-11肋间内肌辅助用力呼气胸段脊神经T1-11胸锁乳突肌上提胸骨柄副神经（Ⅺ）三角肌上部：上提肩胛骨中部：外展肩胛骨下部：降肩胛骨副神经（Ⅺ）C3-4斜角肌辅助深吸气颈段脊神经前部：C5—6中部：C3-8后部：C6-8腹直肌压缩腹腔，用力呼气，咳嗽胸段脊神经T7-12腹外斜肌腹内斜肌T8-12腹横肌RespiratoryStructuresin

Brainstem脑干呼吸中枢延髓呼吸中枢延髓桥脑呼吸组膈神经Twophasesofpulmonary

ventilation肺通气的两个阶段Inspiration,orinhalation吸气-averyactiveprocessthatrequiresinputofenergy.Thediaphragm,contracts,movingdownwardandflattening,whenstimulated

by

phrenic

nerves.膈肌收缩吸气时主动过程，消耗能量，膈神经支配膈肌收缩，使本来向上隆起的膈肌向下变平的过程。Expiration,orexhalation-apassiveprocessthattakesadvantageoftherecoilpropertiesofelasticfiber.･Thediaphragmrelaxes.Theelasticityofthelungsandthethoraciccageallowsthemtoreturntotheirnormalsizeand

shape.呼气是被动过程。吸气末，膈肌开始放松，肺和胸廓的弹性回缩力使其恢复到原状。正常呼吸和咳嗽模式正常成年人呼吸包括胸腔扩张（肋间外肌收缩）和腹部隆起（膈肌收缩），二者基本占相同比例。‘2-膈肌，2-胸式’模式咳嗽需声门和呼吸肌密切协调最大吸气—声门关闭—呼气肌用力收缩—声门开启，呼气肌尽力用力。脊髓损伤对呼吸的影响对呼吸模式的影响：除腰骶段损伤外，颈胸段损伤都不同程度的影响患者的呼吸功能。高位颈髓损伤，C1-4：1-颈，3-膈肌；

2-颈，2-膈肌；3-颈，1-膈肌。低位颈髓损伤，C5-8：4-膈肌胸段损伤：3-膈肌，1胸式下胸段和腰骶段损伤：趋于正常姿势对呼吸模式的影响直立位腹内脏器下沉，腹肌无力，腹部向外突出，膈肌被动下降，主动收缩前较正常变平，收缩距离减小，吸气量下降。仰卧位重力作用使腹腔脏器复位，膈肌位置基本正常。异常呼吸模式呼吸过程中的肋骨异常活动吸气时膈肌收缩下降，胸腔内压下降，胸腔上部下降，高位肋骨向下内运动。吸气时，胸腔前后径、横径不扩大，反而减小直径，引起吸气量下降。脊髓损伤对呼吸模式的影响SCI患者肋间肌失神经控制，肋骨稳定性下降随着时间变化，肋间肌张力增加，异常呼吸使得发音更加困难颈椎或上胸椎损伤，肋间肌麻痹，潮气量下降反式（逆式）呼吸模式：肋间肌瘫痪，吸气时上胸廓变平，胸壁膨胀呼吸功能分级RespiratoryTreatmentoftheAdultPatientwithSpinalCordInjurySusanEnriquez

Alvarez,Margery

Peterson

and

Brenda

Rae

Lunsford

PHYS

THER.

1981;

61:1737-1745.呼吸功能3级患者呼吸模式的变化A

平静呼气 B用力呼气Ⅲ级呼吸功能患者上腹形状变化功能预期C1-C2：

斜方肌、竖棘肌、部分胸锁乳突肌呼吸肌C3：部分膈肌、肩胛提肌、斜角肌、菱形肌、胸锁乳突肌呼吸肌C4：膈肌 无肋间肌和腹肌参与不需要呼吸肌完全损伤患者不需使用呼吸肌的最高节段C5-C8：膈肌75%、肋间肌和腹肌不参与吸气和用力呼气受影响T1-T5:

部分肋间肌、无腹肌少量加强吸气和用力呼气T6-T12：部分肋间肌&腹肌可助咳嗽T12以下：绝大部分有助于呼吸的肌肉正常呼吸系统并发症在脊髓损伤急性期和后期，呼吸系统并发症是导致患者死亡的最常见原因。肺炎：最常见的死亡原因，尤其是老年患者和颈髓损伤患者。肺塌陷：呼吸肌力下降，通气不足呼吸衰竭：吸气肌力弱，容易疲劳，致呼吸衰竭肋间肌和腹肌瘫痪对通气的影响肺塌陷性肺炎顺应性下降呼吸功能评估Respiratory

Muscle

Strength呼吸肌力量Neckandtrunkmusculature，Diaphragm，Intercostals（areassessedindirectlybynotingchestexpansionandvitalcapacity

）Respiratory

Rate呼吸频率Breathing

Pattern呼吸模式Chest

Mobility胸廓运动范围Cough

Function咳嗽功能Vital

Capacity肺活量干预措施吸气肌训练胸腔活动度胸廓功能训练（呼气、咳嗽、排痰……）腹部支持呼吸肌力训练力量：膈肌和辅助呼吸肌膈肌是主要训练目标鼓励颈项部肌肉参与鼓励腹肌参与对肋间肌和腹肌无力患者来说，单纯利用膈肌的呼吸效率优于颈肌辅助如果膈肌无法承受渐进抗阻训练（异常疲劳），可用深呼吸和手法辅助呼吸训练。膈肌耐力训练15m/d,运动训练中的通气瞬间增大通气量发生在运动开始阶段上肢运动增长明显逐渐增大通气量快速通气增大后4-6分钟出现平缓提升无氧阈是不会引起PH值明显提高的最大运动强度超过无氧阈的运动会产生乳酸堆积乳酸堆积可能会引起血压PH值降低具体方法仰卧位----坐位可辅助使用抗阻训练器械或方法腹部负重腹式呼吸（横膈呼吸）简单有效开始训练时可选用半靠坐位，然后坐位，站位，步行状态下……患者用手做阻力----腹部负重辅助肌易化轻轻牵伸可易化辅助呼吸肌肩关节外展、肘关节伸、前臂旋后、头颈中立位PT

手置于要易化的肌肉上，嘱患者进行胸式呼吸，扩大上胸腔。吞咽呼吸（Glossopharyngeal

breathing;GPB）亦称为“蛙式”呼吸用舌头和咽部肌肉把空气吞入肺内（吞咽式）高位颈髓损伤者短时间内操作较为有效蛙式呼吸可使患者肺活量增加高达1000ml该法要求患者主动性强，接受能力高，且需很有经验的治疗人员经过长期细心的跟踪治疗方可成功腹部支持腹部支持腹肌无力者使用腹围，可提高肺活量和血氧含量腹围抵抗腹腔内容物的重力，使患者坐位时膈肌运动同正常模式。膈肌功能不足者可用图8

所示的器具。用附带把气囊固定于患者腹部，气囊和呼吸机相连，患者呼气时呼吸机会充大气囊，帮助呼气。正确位置：胸廓下部和髂棘之间，上部覆盖下部两对肋骨。胸腔活动度在呼吸治疗前进行缓解肋间肌张力扩大或保持胸廓容积提高胸廓舒缩顺应性咳嗽与排痰训练辅助咳嗽训练辅助排痰训练Effectsof

Aging年龄对呼吸功能的影响Vitalcapacityandmaximumminuteventilation

decrease肺活量和每分最大通气量减小Residual

volume

and

dead

space

increase残气量和死腔Abilitytoremovemucusfromrespiratorypassagewaysdecreases

清除呼吸道粘液的能力下降Gasexchangeacrossrespiratorymembraneis

reduced气体交换能力下降脊髓损伤后的运动功能恢复运动功能康复的基本原则：提高残存肌力及功能提高损伤平面以上健全肌肉肌力及功能学会功能补偿学会克服自身不利影响：肌张力等提高整体活动水平提高社会参与意识和参与水平建立独立自立的信心肌力训练肌张力控制关节活动范围保持和促进主动运动被动运动运动促进特殊运动策略功能性垫上技巧转移技巧轮椅技巧平衡与步态训练Movement

stratigies特殊运动策略依靠无力的肌肉实现任务操作有三种主要方式：代偿惯性的利用头臀关系1、代偿1、副主动肌代偿引起活动的主要肌肉肌力减弱或消失，有同样功能的其他肌肉可以实现部分代偿如：半腱肌（L4、5）可代偿臀中肌(L4-S1)实现髋关节外展2、重力代偿功能性肌肉可在重力辅助的作用下把部分肢体置于期望的位置如：肩关节外展、内旋可引起前臂旋前这一过程中，前臂是在重力作用下完成旋前动作的肩关节外展：三角肌中部、冈上肌（C5\6）前臂旋前：旋前圆肌（C6/7）、旋前方肌（C8）肩关节内旋：肩胛下肌（C5/6）、胸大肌（C5-T1）、背阔肌（C6-8）、大圆肌（C5/6）3、被动结构张力代偿无功能肌肉或被动结构（肌腱）的张力可影响关节活动腱式抓握腕长/短伸肌（C6）驱动患者手腕伸，该动作导致屈指肌（C8）和肌腱张力增高，引起手指屈曲。可用于进食、饮水、取物、穿衣、自我清洁导尿等日常活动4、肢体远端固定以代偿该法把肢体远端固定于垫上，然后用近端的肌肉作用于近端骨骼引起中间的关节运动。伸肘：在手按于床面的闭链体位下，患者用三角肌和胸大肌前部内收和屈曲肱骨，可使肘关节伸直三角肌前部（C5\6）屈肩、内收胸大肌锁骨部（C6）肩收、内旋、屈“锁”：三头肌无力患者可借助上述运动锁住肘关节以支撑身体进行转移活动运用：a坐位伸肘；b身体前倾位伸肘并提起躯干a坐位伸肘：A

三头肌（C7）无力患者坐于垫上，手按在垫上B内收肩关节以使肘关节伸直（三角肌和胸大肌前部）C肱骨内收时前臂近端向中间收，导致肘关节伸直B身体前倾位伸肘并提起躯干患者肢体近端力量充足，可完成身体前倾位伸肘并提起躯干。2、惯性的利用惯性是物体在脱离外力作用下仍有保持原来运动的趋势。如果无法把肢体置于某一位置，患者可以用近端的运动把肢体“甩”过去。例如：把头和上肢向身体一边摆过去，可带动躯干和下肢翻转以完成翻身动作。动量和：同时转动头和上肢可引出更大动量和惯性速度：转动速度越高，产生的动量和惯性越大质量：质量越大动量越大。加上上肢重量和增加身体整体的旋转动量力臂：力臂长度和转动力矩成正比。患者卧位保持肩关节屈90°，肘关节伸直位转动会使翻身更加容易。3、头臀关系SCI患者坐位转移时，要把臀部抬离坐面，就需要先把头向相反的方向运动患者以肩关节为轴心，肩关节即作为第一类杠杆的支点。高位脊髓损伤患者坐位转移大多需使用此技巧外科风险警示关注脊柱稳定问题，避免增加风险的活动SCI急性期和早期康复非常重要颈椎不稳：避免肩关节屈曲或外展超过90°，避免肩关节过度用力收缩腰椎不稳：避免髋关节屈曲超过90°，避免髋周肌肉强力收缩先决条件1：力量力量训练应为患者尽快实现使用某些运动策略设计，为尽量使用正常运动模式设计，或二者混合利用若使用代偿策略，力量训练应该重点强调。肩关节屈/水平内收、肩胛骨前移/下沉、肘关节屈/伸正常肌肉需进一步加强。如三角肌前部、屈肩肌、三角肌肌力越好，转移过程越稳定。力量训练过程可能包括任何组合策略。等长肌力训练、渐进抗阻训练（向心/离心收缩）、在功能活动中提高肌力、等速运动、PNF、电刺激等先决条件2：ROMROM应保持正常充分的肘关节伸展角度有利于转移，正常腕背伸角度便于锁住肘关节ROM改善方式：支具、主被动ROM训练、关节活动、持续被动牵伸某些组织紧张度需保持指长屈肌（指屈肌力减弱的情况下）：腱式抓握下背部：转移和床/垫上活动腱式抓握对保存伸腕功能而无屈指功能的患者很重要指长屈肌过度牵伸会影响腱式抓物，导致功能下降避免手腕和手指同时牵伸ROM:手腕充分屈曲位可伸指至中立位；手腕充分伸展时，手指保持屈曲功能活动：手掌支撑时，保持指间关节屈曲C7及以上SCI患者鼓励指屈肌腱适度短缩C5及以上：利用钩状屈指腰部腰部紧张度有利于某些功能性技巧的运用可把头和肩部的运动传递至腰部躯干如：双手支撑床面，头和肩胛骨绕着肩关节的运动有利于臀部运动：过度牵拉腰部—腰部松弛—臀部难以离开坐面。策略：坐位保持躯干直立，不过度前倾。轮椅上尽量靠后坐可保护腰部避免牵拉，而臀部滑至坐面前缘则可引起腰部过度牵拉避免长坐位，避免腘绳肌过度牵拉而影响作为平衡腘绳肌在仰卧位、侧卧位牵伸，部分可长坐位牵伸。Functionalmat

skills功能性垫上技巧基本技能俯卧位完成肘支撑肘支撑位1 主要用于C5、6损伤的患者（屈肘肌瘫痪，伸肘肌健全）技巧：起始体位：肩关节外旋、外展90°，肘关节屈曲90°抬起头胸并朝一侧摆动重心转移，同时把不负重上肢向中间收近，然后用同样的方法收近另外一侧上肢俯卧位完成肘撑起起始体位2：肩关节内收于身体两侧，肘关节屈曲头胸上抬肘撑起向前移动徒手从卧位坐起技巧：翻身至侧卧—--下方肘向后收进躯干下方

--—头和上侧上肢屈，双上肢协调推高躯干----直至双上肢伸直俯卧位到坐位翻身

甩手A

先完成肘关节支撑B

单肘负重，另一上肢把躯干转至面朝上，C

不负重上肢置于身体后，手掌触地支撑。D重心移至伸直的上肢，并抬起另一上肢E

保持支撑上肢平衡，把另一上肢甩至背后并支撑。俯卧位到坐位转移肘爬行转移方法：仰卧位到坐位转移肘向后支撑坐起借助绳梯坐起借吊绳坐起床上活动功能预后C1-C4无足够运动，不能完成床上活动完全依赖，但和利用口唇控制或声控智能护理床/椅C5绝大部分依赖，但可像C4损伤者利用辅助器具C6改良环境中和小部分辅助，其他同C5，或用绳梯吊绳等C7-C8改良环境可独立生活，需辅助抬腿装置T1及以下上肢无神经损伤，床上技巧性动作完成良好垫上或床上活动独立Transfer

skills转移技巧站立耐力初始站立可能出现低血压站立位耐力可通过逐渐抬高站立床进行适应代偿伸肘动作肱三头肌肌力不足可借助胸大肌和三角肌前部完成锁住肘关节肱三头肌肌力不足可用姿势和代偿肌肉完成其他同垫上活动坐位平衡转移过程中，坐位平衡可借助伸肘功能保持坐位平衡在患者可耐受直立坐位即可开始双手辅助坐位平衡—单