创伤病人麻醉全面总结

第十四篇创伤病人麻醉常规一、麻醉前应理解下列状况A（airway）：气道与否畅通，通过呼吸的声音和听诊来判断；B（breathing）：氧合和通气与否充足，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片；C（circulation）：判断与否有休克，休克体征涉及面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难；D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功效受损；理解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以预计与否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分；E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行具体的体格检查，观察病人全身与否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊疗性检查如摄片和B超。另外，还应理解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查成果。二、紧急解决涉及动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是下列几项。气道解决：任何创伤病人必须注意呼吸的状况、气管的位置及双侧呼吸音，如遇下列状况应作紧急解决意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻；因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引发的气道阻塞；因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引发的气道梗阻。解决原则是解除气道梗阻，建立畅通的呼吸道，方便充足供氧，具体以下：对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等方法；深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管；当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，状况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。2.急诊气胸解决张力性气胸常体现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音削弱或消失。一旦怀疑或确立诊疗应立刻用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并解决，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应当快速采用方法，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽搁急救时间；大量血胸体现为呼吸音减少，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量不不大于1500ml或出血持续超出200ml/hr，则有剖胸探查指征；连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应行机械通气；开放性气胸应变开放为闭合性气胸后再进一步解决。循环管理：创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量局限性，这是造成全身性生理紊乱的重要因素。因此，在维持好呼吸功效的同时应主动纠正低血容量、维持循环稳定。表1.低血容量分级低血容量分级IIIIIIIV失血占循环容量的比例（%）<1515~3030~40>40失血量（ml）<750750—15001500—>脉搏(bpm)正常100—120120弱>120极弱收缩压正常正常低极低舒张压正常高低极低毛细血管再充盈正常慢慢消失意识状态清晰烦燥躁动冷漠—神志不清呼吸频率正常正常气促气促尿量(ml/hr)>3020—305—20<5三、低血容量病人的术前准备1．开放静脉，如周边静脉穿刺有困难应立刻建立中心静脉通路，穿刺针的口径要足够粗；补充血容量，低血容量I—II级的病人应先补充晶体液（惯用乳酸林格氏液），用量为预计失血量的3倍，并合合用些胶体液；III—IV级病人所补晶体液与输血量之比为1:1；急性出血病人的血红蛋白应保持在10g/dl；IV级病人普通需立刻复苏，进行气管内插管。四、麻醉解决（一）麻醉办法的选择：麻醉办法的选择取决于病人的健康状况；创伤范畴和手术办法；与否对某种麻醉药品存在禁忌；麻醉医师的实践经验和理论水平。（二）局麻和阻滞麻醉：仅合用于创伤范畴小，失血少，急救复苏满意的病人以及单纯四肢外伤可选用局麻、神经阻滞及硬膜外麻醉。（三）全身麻醉：合用于严重外伤、头部、躯干、胸腹部的外伤及复合外伤者麻醉诱导：静脉麻醉药可选用依靠咪酯、咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等；肌松药：由于琥珀胆碱和罗库溴铵起效快和声带松驰完全，惯用于诱导插管。吸入全麻药：常选用七氟醚、异氟醚和N2O；麻醉维持：用阿片类-O2-肌松剂或N2O-O2-肌松剂维持麻醉，阿片类常选用芬太尼，吸入麻醉剂以七氟醚和异氟醚最惯用。肌松剂以潘库溴铵最合用于休克病人，也可选用维库溴胺、阿曲库铵；轻至中度创伤，通过手术已经满意地解决了病人的外科状况，意识清晰，呼吸、循环稳定，血气分析和电解质正常，术毕可拔管；如创伤严重，呼吸、循环功效不稳定，术后应保存气管导管送至ICU继续严密观察和治疗。四、创伤病人的监测应根据病人创伤的严重程度、麻醉科的设备条件及麻醉者的操作经验等选择适宜的监测项目。原则上应做到少而精，决不能由于监测而延误对病人的麻醉与急救。1.轻度创伤：应监测ECG，Bp，SpO2和EtCO2；2.中度创伤：应监测有创血压、ECG、SpO2、EtCO2、尿量、Hb、CVP和血气分析；3.重度创伤：应涉及有创血压、ECG、SpO2、EtCO2、CVP、血气分析、血糖、Hb、尿量、体温和凝血功效；按需可监测肺动脉压和心排血量并作必要的化验检查。五、饱胃病人的麻醉解决（一）术前准备理解进食时间、呕吐状况或（和）消化道出血量；理解血容量、体液平衡状况和尿量；理解电解质平衡和酸碱平衡状况及病人的意识状态；（二）麻醉选择原则上应选择气管插管，全身麻醉。若预计手术简朴，且病人普通状况良好，意识清晰，保护性反射活跃，方可考虑椎管内阻滞。（三）麻醉解决1.若采用椎管内阻滞，术中应避免使用克制中枢神经系统的药品，以免造成返流、误吸；2.采用快速序贯诱导（RapidSequenceInduction,RSI）（四）麻醉维持一旦确认气管导管到位后，应当追加药品，完毕麻醉的诱导。药品涉及麻醉性镇痛药（阿片类药品）、吸入麻醉药和非去极化肌松药。（五）苏醒手术结束后，必须等待病人完全苏醒，咽喉部保护性反射恢复，肌肉松弛药的作用逆转后方能拔除气管导管。拔管前要吸干净咽喉部和气管内分泌物。第十四篇创伤病人麻醉常规一、麻醉前应理解下列状况A（airway）：气道与否畅通，通过呼吸的声音和听诊来判断；B（breathing）：氧合和通气与否充足，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片；C（circulation）：判断与否有休克，休克体征涉及面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难；D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功效受损；理解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以预计与否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分；E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行具体的体格检查，观察病人全身与否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊疗性检查如摄片和B超。另外，还应理解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查成果。二、紧急解决涉及动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是下列几项。气道解决：任何创伤病人必须注意呼吸的状况、气管的位置及双侧呼吸音，如遇下列状况应作紧急解决意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻；因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引发的气道阻塞；因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引发的气道梗阻。解决原则是解除气道梗阻，建立畅通的呼吸道，方便充足供氧，具体以下：对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等方法；深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管；当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，状况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。2.急诊气胸解决张力性气胸常体现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音削弱或消失。一旦怀疑或确立诊疗应立刻用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并解决，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应当快速采用方法，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽搁急救时间；大量血胸体现为呼吸音减少，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量不不大于1500ml或出血持续超出200ml/hr，则有剖胸探查指征；连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应行机械通气；开放性气胸应变开放为闭合性气胸后再进一步解决。循环管理：创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量局限性，这是造成全身性生理紊乱的重要因素。因此，在维持好呼吸功效的同时应主动纠正低血容量、维持循环稳定。表1.低血容量分级低血容量分级IIIIIIIV失血占循环容量的比例（%）<1515~3030~40>40失血量（ml）<750750—15001500—>脉搏(bpm)正常100—120120弱>120极弱收缩压正常正常低极低舒张压正常高低极低毛细血管再充盈正常慢慢消失意识状态清晰烦燥躁动冷漠—神志不清呼吸频率正常正常气促气促尿量(ml/hr)>3020—305—20<5三、低血容量病人的术前准备1．开放静脉，如周边静脉穿刺有困难应立刻建立中心静脉通路，穿刺针的口径要足够粗；补充血容量，低血容量I—II级的病人应先补充晶体液（惯用乳酸林格氏液），用量为预计失血量的3倍，并合合用些胶体液；III—IV级病人所补晶体液与输血量之比为1:1；急性出血病人的血红蛋白应保持在10g/dl；IV级病人普通需立刻复苏，进行气管内插管。四、麻醉解决（一）麻醉办法的选择：麻醉办法的选择取决于病人的健康状况；创伤范畴和手术办法；与否对某种麻醉药品存在禁忌；麻醉医师的实践经验和理论水平。（二）局麻和阻滞麻醉：仅合用于创伤范畴小，失血少，急救复苏满意的病人以及单纯四肢外伤可选用局麻、神经阻滞及硬膜外麻醉。（三）全身麻醉：合用于严重外伤、头部、躯干、胸腹部的外伤及复合外伤者麻醉诱导：静脉麻醉药可选用依靠咪酯、咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等；肌松药：由于琥珀胆碱和罗库溴铵起效快和声带松驰完全，惯用于诱导插管。吸入全麻药：常选用七氟醚、异氟醚和N2O；麻醉维持：用阿片类-O2-肌松剂或N2O-O2-肌松剂维持麻醉，阿片类常选用芬太尼，吸入麻醉剂以七氟醚和异氟醚最惯用。肌松剂以潘库溴铵最合用于休克病人，也可选用维库溴胺、阿曲库铵；轻至中度创伤，通过手术已经满意地解决了病人的外科状况，意识清晰，呼吸、循环稳定，血气分析和电解质正常，术毕可拔管；如创伤严重，呼吸、循环功效不稳定，术后应保存气管导管送至ICU继续严密观察和治疗。四、创伤病人的监测应根据病人创伤的严重程度、麻醉科的设备条件及麻醉者的操作经验等选择适宜的监测项目。原则上应做到少而精，决不能由于监测而延误对病人的麻醉与急救。1.轻度创伤：应监测ECG，Bp，SpO2和EtCO2；2.中度创伤：应监测有创血压、ECG、SpO2、EtCO2、尿量、Hb、CVP和血气分析；3.重度创伤：应涉及有创血压、ECG、SpO2、EtCO2、CVP、血气分析、血糖、Hb、尿量、体温和凝血功效；按需可监测肺动脉压和心排血量并作必要的化验检查。五、饱胃病人的麻醉解决（一）术前准备理解进食时间、呕吐状况或（和）消化道出血量；理解血容量、体液平衡状况和尿量；理解电解质平衡和酸碱平衡状况及病人的意识状态；（二）麻醉选择原则上应选择气管插管，全身麻醉。若预计手术简朴，且病人普通状况