栀子苋汤证治规律探讨

栀子苋汤证治规律探讨

《伤寒杂病论》是一本基于临床实践的三位一体医学、医学理论、医学理论的著作，不仅记载了大量治疗错误的处理方法和过程，还深入解释了病因、病机等医学理论。这是基于一阶理论和实践的结合。该理论来源于实践，对实践的实用性很强。这也是他尊重经典的原因。此前的几章从人体内在体质和误汗出现的变证,分别介绍了“阴阳自和生命之本,汗下同因结果迥异”和“伤阴伤阳虽取决误治,变虚变实则缘于体质”,本章则着重介绍先后误用汗下两法造成的余邪留扰胸膈的证治。根据误治的方法、次第、轻重等因素的不同,结合患者的体质,产生的变证不仅会截然不同,也会一成不变;既会多证同时并见,也会一证分见轻重;既有一种误治可发生多种变证的情况,也有多种误治导致一种变证的情况。《伤寒论》第76条曰:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”发汗后,水药不得入口,没有提到呕吐,即一服药就要呕吐,如果不服药就不一定呕吐,可见属于胃气不和而不能受纳,与胃气上逆的呕吐相比较,其病情要比较轻浅一些,尽管病情不重,但仍旧是治疗失误,其证见于发汗后,说明发汗治疗不当,可能是不当发汗而误用发汗,也可能是当发汗而发汗太过,或者是发汗后护理失当等原因所导致,所以称之为“逆”,即治疗失误。“若更发汗,必吐下不止”,一次治疗失误,已经导致了变证的产生,如果在一次误用汗法,重伤胃气,导致中焦气机升降失常,当升者反降,当降者反升,患者就不只是闻到药味才呕吐了,而是上吐下泻,吐下不止,病情就比较深重。“发汗、吐下后,虚烦不得眠”,有两种解读,一是由于经过发汗误治,患者出现上吐下泻之后,又见到虚烦不得眠;一是经过发汗、涌吐、泻下等多种攻邪的治疗方法后,患者出现了虚烦不得眠。不论是第一种情况,还是第二种情况,其结果都是正气受伤,邪气未尽,滞留余邪扰乱心神而致不得眠。“虚烦”一词,所谓虚,只是与有形实邪相对而言,绝不是虚证。就像清代医家柯韵柏所说“栀豉汤本为治烦躁设,又可以治虚烦,以此知阳明之虚与太阳之虚不同,阳明之烦与太阳之烦有别矣”“要知阳明虚烦,对胃家实而言,实空虚之虚,不是虚弱之虚”。说明本证的烦,是因为误治之后,余热未尽,留滞于胸膈,扰动了心神,是无形的邪热所引起,不是燥实内结的的有形燥热所导致,相对于有形的为实,此处的无形就称之为虚。“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。”留邪轻,扰神轻者,可见虚烦不得眠。留邪重,扰神重则出现反复颠倒,心中懊恼,仰卧叫做反,俯卧叫做复,头在朝上叫做颠,头朝下叫做倒,仲景以反复颠倒形容病人心中烦躁,坐卧不安,反复折腾。心中懊恼,既是一种心理烦躁的感觉,又是一种生理反胃的感觉,“懊恼”,南阳一代人有读为ǎonóng的,也有读为wǎnóng的,是一种恶心、烦乱、想吐的复杂的生理及心理的综合性反应。本证是发汗、吐下后,大邪虽去,余邪未清,邪热滞留,扰动心神,故致不眠、烦躁、恶心,因其为无形的邪热留滞而引起的烦躁,与有形的宿食、痰饮、瘀血、燥屎等实邪比较而言,所以仲景将其称谓虚烦,治疗以栀子豉汤。栀子豉汤用栀子苦寒,具有上清心肺之火,中清胃腑之热,下利肝肾之湿,导高分而下行的功能,为清热利湿之首药,既可清泻三焦邪热,又能通利下焦水湿,配伍淡豆豉苦寒,具有发表、解郁、除烦的功效,两者配伍,可以清泻余热,消除烦躁。由于栀子豉汤证是误用汗、吐、下后,正气受损,余邪郁而成热,郁热留滞胸膈,热邪蕴郁胸膈,氤氲不能宣泄,导致气机闭塞,而使胸阳被困,邪热无法外达。胸膈在生理上与胃为近邻,“郁热”也必将波及到胃,影响胃气的升降。故用栀子豉汤宣发清泻郁热,热邪宣泄,气机调畅,胃气升降恢复正常,当升者升,当降者降,邪热既可因栀子的通利下行自小便而出,也可因淡豆豉的宣越自涌吐而出,但毕竟本证是因汗吐下所致的变证,胃气已经受损,服药得吐,说明邪气已去,所以应当立即停药,不能再因呕吐而重伤胃气,故仲景交代说“得吐者,止后服”,吐只是服药后郁热因势宣泄的一种表现形式,并非治疗的手段和目的。郁热宣发,正气得伸,吐为郁舒之象,而非药效使其必然,所以临床上虽有服用栀子豉汤出现得吐者,但绝大部分不会出现服药后呕吐的情况。衡量一种方剂是否具有涌吐的功能,不仅要看方中的药物有无涌吐作用,还要取决于所治疗的病证的病机趋势。本证是误经汗吐下后,余热未尽,蕴而不宣,留扰胸膈。此时的病势,是邪热壅于胸膈,从表无由宣泄,从下不能外夺,邪气郁而谋求出路,既有向上涌越而宣散的势头,也有向下沉降而通泄的征兆,因而出现了“反复颠倒,心中懊恼”的欲吐不吐,烦扰不宁的现象。根据“其高者,因而越之”的治疗原则,采用因势利导的方法,用具有同时能够宣泄的方药,使壅滞的邪热,即可从上涌越而外散,亦可从下通利外出,如此则气机通畅,升降相因,不眠、烦躁、懊恼诸症自然痊愈。栀子豉汤就是非涌吐药可出现涌吐的例子,其涌吐非药使然,所以不能从服药后吐与不吐来判定概要是否具有涌吐作用。栀子豉汤证如果兼见少气,在原方中加入炙甘草甘温以补气,成为栀子甘草豉汤;如果兼见呕吐者,加入生姜以止呕,成为栀子生姜豉汤。从栀子生姜豉汤的构成可以看出栀子豉汤并非后世一些医家认为的涌吐方剂,如果该方是涌吐方剂,想呕吐或者已经有呕吐的栀子豉汤证就不用服用栀子豉汤,已经有呕吐症状的栀子豉汤证更不用加入生姜去止呕,既然兼见呕吐的栀子豉汤证加入生姜以止呕,就说明栀子豉汤证是邪热滞留,有胃气不和的病理,服用栀子豉汤后呕吐只是邪气外出的一种途径,邪气从这种途径外出是一种偶然性,同时呕吐会更进一步损伤胃气,所示说得吐者,止后服。而真正兼见呕吐的栀子豉汤证,是胃气不和比较明显者,需要和胃止呕,加入生姜后的栀子豉汤已经从宣泄气机偏重于和胃降逆了。在栀子生姜豉汤后仍旧有“得吐者,止后服”的注脚,说明功能偏重于和胃止呕的该方,服药后也同样可能出现呕吐的情况,可见这里的吐,是服药后可能出现的反应,而不是服药后必然出现的药效。第76-78条3条虽然同是叙述的栀子豉汤证,其病机性质相同,但轻重程度不同。其临床表现一方面依次从虚烦不眠—烦热—热不去,由虚烦到热不去,是留邪更多,扰神更重,邪热更深;另一方面依次从心中懊恼—胸中窒—心中结痛,从懊恼到结痛,是邪郁渐重,气滞更甚,气机不通。正因为病理机制相同,只是轻重程度的区别,所以同样使用栀子豉汤进行治疗。在《伤寒论》中,运用栀子豉汤的原文还有第221条“阳明病……若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上苔者,栀子豉汤主之。”第228条“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”以及第375条“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。”第221条和第228条是阳明无形热证,误用泻下方法治疗而导致余热不尽,留扰胸膈,形成了栀子豉汤证。第375条是下利后形成的栀子豉汤证。关于阳明病的辨证论治将在后面讲述,至于阳明无形热证,是无形的邪热,应该用清发治疗,不当用下发,如果误用下发,不仅邪热不去,还可以变生许多其他变证。第221条和第228条及时误下之后,见到心中懊恼,同时兼见饥不能食、但头汗出、舌上苔等症状,其病机仲景称之为“胃中空虚,客气动膈”。所谓“胃中空虚”,是指阳明热证,内无实邪,误用泻下,损伤正气;“客气动膈”是指虽经泻下,邪热未去,余热郁阻,留扰胸膈。由于邪热蒸腾,所以有舌生黄苔;热邪在上,不能布散,所以但头汗出;误下伤胃,胃不受纳,故见饥不欲食。第375条的下利后更烦,按之心下濡,说明原有心烦一症,又见下利,此下利或是病情发展所致,或是医家误治所致,究其下利,与他条无形邪气误下所导致的结果一致,邪热未去,留扰胸膈,因属于无形,故按心下濡软,虽烦加重,终非有形实邪,故仍为虚烦,属于栀子豉汤证,用栀子豉汤治疗。《伤寒论》第79条曰:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”同样是泻下之后,除了栀子豉汤证的主症心烦以外,又兼见腹满,且卧起不安,这里的卧起不安与前面所述的反复颠倒有什么区别呢其实反复颠倒和卧起不安,从外在表现上并无明显区别,只是前面所述的反复颠倒是由心烦所引起,偏重于心理感觉上的失常,是邪郁在上焦胸脘,碍及了中焦胃气;本条的卧起不安是由腹满所引起的,偏重于生理的失常,是气滞在中焦脾胃,影响到了上焦心胸,既有热邪留滞,更有气机不畅,且以气机不畅为主要病理机制,所以用栀子厚朴汤治疗,方中用宽中下气的枳实和理气宽中的厚朴配伍,用以条畅气机,以栀子清泻余热,其组方机理与小承气汤相仿,用厚朴、枳实,意在条畅气机,开通气滞,唯大黄与栀子的差别,决定了小承气汤用于有形之热伤气滞,而栀子厚朴汤则用于无形之热伤气滞,小承气汤用大黄,使热自大便而泄,栀子厚朴汤用栀子,使热自小便而利,两者都是欲使热邪清而气滞通,虽有邪自前后二阴外出的不同,但清热通滞却有异曲同工之妙。《伤寒论》第80条曰:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”这里的伤寒,既可能是广义的外感热病,也可能是狭义的伤寒表实证,但从医以丸药大下之来看,应该是热病过程中似有内实,否则医者不会用丸药攻下,而这里的丸药究竟所指为何,从整个《伤寒论》看,所载丸药有6种,计有禹余粮丸、抵挡丸、大陷胸丸、麻子仁丸、乌梅丸和理中丸,其中有攻下作用的只有抵挡丸和大陷胸丸,分别治疗蓄血重证和大结胸证,蓄血证血热互结于下焦,大结胸证水热互结于上焦。伤寒病过程中,医生用丸药攻下实邪,实邪去而热邪未尽,所以患者身热、微烦,可能原来邪在上部,应是水热互结的大结胸证,以大陷胸丸攻下,痰饮已去,热邪独留于上焦,而在攻下过程中苦寒药物伤及中焦脾胃,所以会出现身热仍在,患者微烦,但脾胃受损,故治疗以栀子干姜汤中栀子清上焦留热,干姜温中焦脾胃,寒热同用,中上焦兼治。之所以不可能是下焦血热互结的蓄血证攻下所致,是因为蓄血下后,瘀血去热独留的话,应该是热在下焦,不可能会热在上焦。本证因为有微烦一症,大凡烦躁多是邪扰心神,其热必在上而不可能在下,故以此推测,栀子干姜汤证应是大结胸证以大陷胸丸攻下后所致。栀子豉汤类证有栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证、栀子厚朴汤证、栀子干姜汤证等5种证候,其共同点是上焦有热,热郁胸膈,扰乱心神而见烦躁,其不同点是或有少气,或有呕吐,或因中焦气滞而腹满,或因丸药攻下而致脾胃虚弱,故其治疗均以栀子为主药,然后视其变化,症变者随症加药,如少气加甘草,呕吐加生姜;证变者辨证加减,如中焦气滞减淡豆豉加厚朴、枳实,中焦虚寒者减去淡豆豉加干姜。对于平素就有脾胃虚弱的患者,则慎用或者禁用栀子豉汤。至于所有栀子汤类方后均有“得吐者,止后服”的注脚,一则是提示此类方药可能会出现的药后反应,二则是提示服用栀子豉汤类药物用量的度,更重要的是提示栀子豉汤类证的主要病位在上焦,凡病位在上的得吐以后就不要再服药。附原文:第76条:发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。栀子豉汤方:栀子十四个,擘;香豉四合,绵裹。右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓。分为二服,温进一服,得吐者,止后服。栀子甘草汤豉方:栀子十四个,擘;甘草二两,炙;香豉四两,绵裹。右三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得吐者,止后服。栀子生姜豉汤方:栀子十四个,擘;生姜五两‘香豉四合,绵裹。右三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得吐者,止后服。第77条:发汗,若下之,而烦热、胸中窒者,栀子豉汤主之。三十九。用上初方。第78条:伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。四十。用上初方。第79条:伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。方四十一。栀子十四个,擘;厚朴四两,炙,去皮;枳实四枚,水浸,炙令黄。右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得吐者,止后服。第80条:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。栀子十四个,擘;干姜二两。右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得吐者,止后服。第8