胸痛及急性心梗的规范化诊疗

急性心梗及胸痛的标准化诊疗1精选ppt胸痛的定义胸痛是一种常见的临床病症胸痛是指位于胸前区的不适感——包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，——有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。2精选ppt流行病学胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人数的36％。北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国ACS临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。3精选ppt胸痛的分类和病因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛，心包炎，心肌炎，肥厚梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病，食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍、过度通气综合征，痛风，颈椎病等4精选ppt致命的胸痛---四大杀手1、心肌梗死2、主动脉夹层3、肺栓塞4、张力性气胸这么多,该怎么办呢？大分类致命的！！！非致命的5精选ppt标准化的胸痛评估与诊断病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一标准化的胸痛评估与诊断有重要意义早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源。多学科协作院前急救系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科

6精选ppt急诊胸痛不容无视

我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，且死亡率高。7精选ppt胸痛的临床表现与危险性评估首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。8精选ppt胸痛的临床表现与危险性评估生命体征异常：神志模糊和〔或〕意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压〔血压＜90/60mmHg〕呼吸急促或困难低氧血症〔SpO2＜90〕对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性9精选ppt胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，病情各异，但均需优先排查致命性胸痛10精选ppt胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程11精选ppt高危急性胸痛的快速分类急性冠脉综合征模糊不清的压榨样胸痛，放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难，出汗。ECG，心肌标志物检查肺栓塞发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查动脉夹层撕裂样胸痛，放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超张力性气胸病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。12精选ppt处理原那么胸痛中心胸痛中心急诊留观低危中危高危13精选ppt胸痛中心建设已经纳入国家政策2021年卫计委发文主要目标：提高早期再灌注治疗率缩短早期救治时间降低死亡率、致残率和医疗费用实施方案：加强急诊急救体系建设加强网络医院胸痛中心或卒中中心建设加强公众教育和专业人员培训建立急性心脑血管病救治标准和持续质量评估机制14精选ppt15精选ppt16精选ppt17精选ppt胸痛中心的概念“胸痛中心〞是通过多学科合作，为胸痛患提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，防止治疗缺乏或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。

快速诊断、及时治疗、降低死亡、防止浪费18精选ppt“胸痛中心〞的开展全球第一家“胸痛中心〞于1981年在美国建立美国“胸痛中心〞开展到5000余家目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心〞2002年中国第一家“胸痛中心〞建立到目前中国已经建成1200余家胸痛中心19精选ppt“胸痛中心〞的优势

降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度20精选ppt中国基层胸痛中心认证标准五大要素根本条件与资质：接诊量、根本急救及心血管条件、转运条件对急性胸痛患者的评估和救治：30min：转出或溶栓，与PCI医院的联络机制院前急救系统与院内绿色通道的整合：传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所培训与教育：医院全员、社区医院、社区群众教育与培训持续改进：保持持续改进的机制，改进效果21精选ppt急性心肌梗死在冠状动脉病变的根底上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。急性ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死22精选ppt胸痛—心肌梗死病症体征老年、糖尿病等患者病症可不典型，临床中需仔细鉴别持续时间常＞30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。可无临床体征局部患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、局部患者可出现颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。23精选ppt需要特别注意的体征新出现的胸骨左缘收缩期杂音室间隔穿孔局部患者可合并心律不齐心动过缓房室传导阻滞心动过速室性心动过速心室颤抖高度警惕特别要警惕24精选pptSTEMI心电图STEMI患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上相邻导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV，考虑诊断STEMI新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期在既往合并束支传导阻滞的患者中，比照发病前的心电图有重要的鉴别意义。25精选pptNSTE-ACS的心电图典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在病症发作时“伪正常化〞也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。26精选ppt心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白(cTn)cTnlcTnT肌酸激酶同工酶(CK-MB)首选心肌损伤标志物特异性好27精选ppt28精选ppt典型病例男性，60岁，因“持续胸痛4小时〞急诊就诊4小时前出现剧烈胸痛，持续不缓解。服用速效救心丸无效。29精选ppt问题1：根据上述病例，需要补充那些相关临床病史？发病诱因，胸痛部位，胸痛性质，持续时间，影响胸痛因素以及伴随病症心血管危险因素考虑与胸痛相关的高危疾病详细病史体格检查详细病史：男性，60岁，4小时前情绪冲动时突发剧烈胸痛。胸痛特点：位于心前区，并放射至肩部，呈持续性；服用保心丸无缓解，伴有出冷汗，无晕厥、呼吸困难等不适。追问病史：近两年常有胸闷不适，多于活动时发生，休息10余分钟可好转，未予重视。既往：高血压病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情况不详，喜油腻饮食，有吸烟史30余年，1包/天，其父于65岁时猝死〔具体病因不详〕30精选ppt问题2：对患者进行查体时，有哪些体征需要注意？一般生命体征心血管阳性体征体格检查：T：37℃，P：85次/分，R：16次/分，SPO2：98%BP：150/90mmHg〔左上肢〕、145/90mmHg〔右上肢〕神清，双肺未及干湿啰音，心率85次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜区未闻及杂音颈静脉无充盈，肝颈征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿31精选ppt问题3：辅助检查应重点进行哪些方面？实验室检查心肌损伤标志物D-二聚体无创辅助检查心电图超声心动图胸片CT磁共振32精选ppt心肌损伤标志物cTnCK-MB肌红蛋白传统标志物ACS定义与分型的主要标志物缺血修饰蛋白心型脂肪酸结合蛋白新型标志物替代标志物注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物

cTn水平升高仅提示心肌细胞受损可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高33精选ppt临床中伴有cTn升高的常见病因心肌细胞损伤类型相关疾病

原发性心肌缺血相关损伤斑块破裂，冠状动脉腔内血栓形成

氧供-需失衡相关损伤过速和（或）过缓型心律失常，主动脉夹层或重度主动脉瓣病变，肥厚性心肌病心原性、低血容量性或败血症性休克、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴有左心室肥厚的高血压、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞或血管炎、不伴有冠状动脉疾病的血管内皮功能障碍等

与心肌缺血无关的损伤心脏挫伤、外科手术、射频消融术、人工起搏或除颤器点击、横纹肌溶解累及心脏、心肌炎、心脏毒性药物如蒽环类药、赫赛汀等

多因素或原因不确定的心肌损伤心力衰竭、应激性心肌病、严重肺栓塞、败血症和危重患者、肾功能衰竭、严重的急性神经性疾病付卒中和蛛网膜下腔出血、心脏浸润性疾病如淀粉样变性和结节病、剧烈运动等34精选pptD-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。是特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标D-二聚体＜500ug/L，可以根本除外急性肺血栓栓塞症。35精选ppt心电图心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查首份心电图应在接诊患者10min内完成医院内采用标准18导联心电图院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查36精选ppt心电图局部急性肺栓塞的患者SIQⅢTⅢ、肺型P波、CRBBB等右心负荷过重的表现急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向下抬高37精选ppt超声心动图超声心动图也是一项胸痛诊断重要的无创检查新发的室壁矛盾运动有助于急性心肌梗死的诊断主动脉内出现游离内膜瓣有助于主动脉夹层的诊断右心扩张并室间隔左移呈“D〞字形等，有助于急性肺栓塞的诊断对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等也有重要诊断价值38精选pptCT普通胸腹部CT对于大局部胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。高速CT成像可有效防止因心搏及呼吸对成像的干扰。不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意比照剂致敏及肾损伤的风险。39精选ppt2021ESC最新有关AMI辅助检查的建议对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。〔I，C〕假设未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。〔IIa，C〕不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。〔III，C〕不推荐冠脉CT造影。〔III，C〕40精选ppt辅助检查结果：血常规：正常肝肾功能：无异常电解质：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L出凝血全套、D-二聚体：阴性BNP：173pg/mL↑TnI0.8ng/mL↑CK180U/L↑MYO200ng/mL↑41精选ppt急性广泛前壁心肌梗死辅助检查-心电图42精选ppt问题4：根据该患者病史、体格检查以及辅助检查，考虑是何种诊断，需要与哪些疾病相鉴别？诊断：急性ST段抬高型心肌梗死〔广泛前壁〕鉴别诊断：心绞痛急性肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包炎急腹症43精选ppt肺动脉栓塞胸痛咯血呼吸困难休克右心负荷增加表现D-二聚体增高肺动脉CTA可鉴别44精选ppt主动脉夹层胸痛剧烈：撕裂样放射背腹、下肢两上肢血压脉搏差异明显下肢暂时性瘫痪主动脉关闭不全CTA、造影可鉴别45精选ppt急性心包炎剧烈持久心前区疼痛疼痛与发热同时出现心包摩擦音ECG：ST段弓背向下抬高46精选ppt问题5：该急性心梗患者应如何处理？STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-out，FMC:firstmedicalcontact至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟〔推荐I,证据级别A〕至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟〔推荐I,证据级别B〕假设FMC-器械时间>120分钟，10分钟内给予溶栓药物〔推荐I,证据级别B〕再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)2-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABG47精选ppt病症识别呼叫120入院后导管室入院前

心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命,时间就是心肌新版指南在STEMI患者的“院前〞救治局部，尤其强调“患者教育〞问题。假设患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。48精选ppt如何缩短总缺血时间出现病症院前急救系统患者相关延迟转运时间院内绿色通道医疗系统内绿色通道FMC总缺血时间49精选ppt绿色通道强调“总缺血时间〞的概念

总缺血时间出现病症急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死病症服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统50精选ppt（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。溶栓治疗-溶栓适应证51精选ppt绝对禁忌证：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应。相对禁忌证：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。溶栓治疗-溶栓禁忌证52精选ppt冠状动脉再通指标直接指征：CAG提示罪犯血管血流TIMI2~3级。间接指征：①2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位②胸痛2h内迅速缓解或消失③2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等)④血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内具备2项或2项以上考虑再通，但②③组合不能被判定再通53精选ppt介入治疗直接PCI1未接受早期再灌注治疗的STEMI患者PCI〔发病＞24h〕4溶栓后PCI2FMC与转运PCI35STEMI直接PCI时无复流的防治1溶栓后紧急PCI指证Ⅰ类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipⅢ级)；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。Ⅱa类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。Ⅲ类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。54精选ppt静脉溶栓与介入治疗的比较