创伤失血性休克的液体复苏

创伤失血性休克的液体复苏

创伤失血性休克的液体复苏世界卫生组织2021年5月6日表示，中国每年因为道路交通事故死亡者20万人左右，受伤人超过8０万，居世界第一。这还不包括其他创伤。已成为城市的第四位和农村的第五位死因。随着交通业和建筑业的快速开展，创伤的发病率还会有较大的增长。所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是降低创伤死亡率的关键所在。创伤失血性休克的液体复苏今天主要讨论以下几个问题:1.创伤失血性休克的主要表现及诊断2.创伤失血性休克的抢救时机3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏

创伤失血性休克的主要表现创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。其严重的容量失衡状态，一是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丧失等严重的液体损失；二是休克所致的血管麻痹扩张、容量增加；三是血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丧失等。致使血容量明显缺乏，客观表现出血压下降的状况。创伤失血性休克的诊断问题创伤性休克的诊断一般不难，重要的是要作出早期诊断。待到血压下降才诊断休克，有时可能已经太晚。凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能。在观察过程中，如果发现患者有兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加快、脉压缩小、尿量减少等，那么应认为已有休克。如果患者口渴不止，神志冷淡，反响迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉，呼吸浅快，脉搏细速，收缩压降至12kPa(90mmHg)以下和少尿等，那么应认为已进入休克抑制期。

创伤失血性休克的抢救时机失血性休克是严重创伤时常见而严重的并发症，如果不及时有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF等甚至死亡。及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。创伤失血性休克的抢救时机“钻石〞4分钟心脏复苏：对有心跳停止的伤员要争取在4分钟内进行根本的CPR。可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救“铂金〞10分钟内完成。对严重创伤失血性休克要在30分钟以内得到有效干预：给予液体复苏。创伤失血性休克的抢救时机首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。因此国内、外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最正确时期，即谓之“黄金〞1小时。应抓紧伤后1小时的“黄金时间〞进行救治〔给予快速救命性手术〕。创伤失血性休克的液体复苏传统的复苏方法是主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即积极(正压)复苏或即刻复苏(immediateresus—citation)，但近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏方法正受到挑战。提出了一些新的液体复苏方法，

包括①限制性(低压)液体复苏、②延迟性液体复苏和③低温复苏的概念。正压复苏和低压复苏传统观念认为，对失血性休克复苏的标准方法是尽快、尽早用大量的液体来恢复血容量，恢复微循环的灌注，以保持正常的生命体征及各脏器的功能即正压复苏。这种传统复苏概念主要源于Wiggers的控制性失血性休克(controlledhemorrhagicshock，CHS)模型。正压复苏和低压复苏但在临床上，创伤后失血性休克大多为非控制性出血性休克(uncontrolledhemorrhagicshock，UHS)。大量动物试验和临床研究结果证实，在活动性出血控制以前即刻大量的液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒。同时大量快速输液可影响血管的收缩反响，造成血栓移位使已经形成的凝血块脱落，出血量增加，致使复苏早期的病死率增高。正压复苏和低压复苏目前的研究结果认为，限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克效果优于积极(正压)复苏。有学者建议假设无颅脑损伤，限制性〔低压〕复苏的目标以收缩压控制在90mmHg、平均动脉压控制在50～60mmHg为宜，低压复苏时间不宜过长，最好不超过90min。尤其对内脏失血性休克是较理想的复苏方式。也有报道限制性液体复苏可减少细菌、内毒素移位。即刻复苏与延迟复苏传统的临床措施是以最快的速度在短时间内恢复有效循环血量及使用血管活性药物，尽快提升血压以维持重要脏器灌注，防止休克的进一步开展，这被称为即刻复苏。即刻复苏与延迟复苏近来有人提出了延迟液体复苏概念，即在创伤失血性休克未止血前，不应快速给予大量的液体复苏，以防再出血或更大出血，而主张在手术彻底止血前，仅给予少量的平衡盐液维持各重要脏器的灌注。其目的是寻求一个既可通过液体复苏而恢复组织器官适当的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的复苏平衡点。过早地使用血管活性药物、抗休克裤及高渗盐液提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。这种限制性液体复苏主要用于THS特别是有活动性出血的患者，采用平衡盐液1000-1500ml维持30分钟左右，直到病人进行确定性止血前较为适合。低温复苏与常温复苏低温复苏一直是一个有争议的课题，一种观点认为创伤休克后本身就容易低温，再用低温复苏会影响代谢，影响凝血功能和心血管功能；另一种观点认为适宜的低温可通过降低机体代谢，起到一定的器官功能保护作用，以便为后期的救治赢得时间。但多数实验研究结果说明，低温复苏优于常温复苏。低温可降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求，延长休克的黄金抢救时间，同时可防止毛细血管通透性升高。低温复苏与常温复苏对UHS患者，在休克复苏时通过外表冷却的方法到达轻度低温(34～35℃)，可提高动物的存活时间和72h存活率，降低组织损伤程度，提上下压复苏效果。采用低温复苏的方法可使“黄金时间〞延长2—3倍。目前，越来越多的研究说明，对于THS，实施低温复苏，一是在伤后到彻底手术前这段时间，时间要短(不是等到机体已经低体温了再去实施低温复苏)，二是要使用轻度低温，一般不要低于34℃。一旦出血原因得以纠正，应快速复温，使用复温毯、液体加温、电吹风等方法，将体温恢复到正常值范围以内。值得指出的是，此处所说的治疗性、控制性低温与发生在创伤患者的自发性、非控制性低温是不同的，前者对创伤患者的治疗是有益的，而后者是有害的。创伤失血性休克的液体复苏在多发伤伴失血性休克的院内救治中，进行延迟复苏的同时，特别是采用控制性低血压手术中，早期低温治疗对保证病人术中的平安及改善预后是有益的。创伤失血性休克的液体复苏由于创伤失血性休克目前尚没有统一的液体复苏模式，存在争议。所以应根据创伤失血性休克的不同病理阶段，不同的病理生理特点进行相应的液体复苏方法。根据创伤失血性休克病理生理特点一般可分为三个阶段：①活动性出血期，②强制性血管外液体扣押期，③血管再充盈期。创伤失血性休克的液体复苏活动性出血期：主要特点是急性失血或失液，主要宜采用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，不宜用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏。因为高渗液是以组织内液、细胞内液降低为代价，这对组织细胞代谢不利。胶体液应用会引起一些小分子蛋白质在第二期进入组织间使过多血管外液体扣押，对后期恢复不利。另外，此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给葡萄糖液。创伤失血性休克的液体复苏随着血容量的逐渐恢复，进入强制性血管外液体扣押期，历时大约１-３天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿、体重增加、少尿，在心、肺功能耐受情况下维持机体足够的有效循环血量，宜快速以适当比例交替输入晶体、胶体液，可防止低血容量、低蛋白血症发生，一般尿量控制在20-40ml／小时为宜，尽量少用利尿剂。此期适当应用高渗盐液有利于细胞内和间质中的液体移入血管，起到快速扩张血容量的作用，通过较小容量的液体输入即可产生较明显的血流动力学改善是其突出的优点；亦提高碱储藏，纠正酸中毒；对于合并颅脑损伤或胸部损伤的患者，适当应用高渗盐液有利于减轻脑水肿与肺水肿。创伤失血性休克的液体复苏随着机体功能逐渐恢复，大量组织液回流入血管内，进入血管再充盈期。此时宜减慢输液速度，减少输液量，

同时在心、肺

功能监护下可

使用利尿剂。创伤失血性休克的液体复苏整个液体复苏过程中应根据CVP、SBP〔收缩压〕及MAP〔平均动脉压〕及尿量的变化决定最正确的输液量及输液速度。对于以颅脑损伤为主的失血性休克，如休克严重