泌尿外科技术操作规范

包皮环切术【适应证】1.包茎，包皮过长。2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。3.包皮过长反复发生包皮炎症者。4.包皮良性肿瘤。【禁忌症】有急性包皮阴茎头感染者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。【术前准备】器械准备：消毒缝合包，止血钳，持针器，4-0无损伤缝线，5ml注射器，镊子，2％利多卡因。【操作流程】1.体位平卧位。2.碘伏消毒阴茎铺无菌巾。3.2%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉。4..分离粘连有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距0.2cm）。分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。5.设计切口用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。6.背侧切开用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状沟缘约0.5cm处。7.切除包皮将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板应多保留一些。8.止血将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，对出血点必须妥善止血。9.缝合用无损伤缝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。10.包扎将一条络合碘纱布环绕包皮切口处，用缝线缝合纱布固定包扎。【注意事项】1.麻醉药品的用量不宜过多。对于小儿包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。3.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约0.5cm处，包皮系带处的内外板应多保留一些。【术后处理】1.术后3～4日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。吻合器环形痔切除术（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手术）【适应证】1．环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。2．导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。【禁忌症】1.脓肿2.坏疽3.肛门狭窄4.全层直肠脱垂【准备工作】1.器械准备：痔切除吻合器，33MM吻合器，持线器，肛管扩张器，肛镜2.术前准备：（1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;（2）术前1日流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻叶10g及温开水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml进行肠道机械性准备，术晨再加清洁灌肠。（3）术日晨禁饮食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛。2．用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置人，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。3．根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1．0～1．5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。4．旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导人并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。5．适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。6．击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。7．仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。【注意事项】1.荷包缝合应于齿线上至少2CM，距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小于2CM则术后疼痛增加荷包缝合应连续，不留明显间隙缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽，易至吻合不全，影响术后恢复2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘膜完全进入钉仓，女性病人还需阴道内触诊，检查是否有阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤。【术后处理】1．观察有无出血(包括早期及延迟性出血)。2．可置人直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。3．对尿潴留、疼痛等给予相应处理。4．宜适当给予预防性抗菌药物。5．麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。前列腺按摩【适应证】若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。此外，此术亦可作为治疗方法应用。【禁忌症】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【准备工作】患者排空大小便。【操作流程】1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。2．医师戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡。3．在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前壁处即可触及前列腺，注意前列腺的形状及改变。4．按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4－5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检【注意事项】1．前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩。2．按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。3．按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败4．一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3－5天再重复进行。全膀胱切除术全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。【适应证】1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。2.反复发作的多发性乳头状癌。3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。7.顽固性间质性膀胱炎。【禁忌症】1.已有远处转移的膀胱癌。2.重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。【术前准备】1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。6.备血1000～1500ml.【麻醉】连续硬膜外麻醉或全麻。【手术步骤】1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。【术中注意事项】1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。【术后处理】1.术后病人放肛管（放在肛门以上9～11cm），保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃肠减压3～4日。3.应用抗生素防止感染。【术后并发症及其防治】1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况，采取果断措施（如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%，随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后，乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等，并由肾脏再度排出，使肾脏的排酸负担加重达两倍以上，以致肾小管去酸功能不健全，造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡。对这类病人，定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后，失调症状仍有可能复发。3.肾功能不良输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。4.钾的损失输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：一是肾脏排出：尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害，主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出，但却减少了水和钾的再吸收，因而产生多尿和低钾。二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠道内不吸收，同时术后排便的次数增多，因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。在用药物适当补充后，多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。肾实质切开取石术【适应证】1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。【禁忌症】肾实质切开取石出血多，故有出血倾向者应慎重。【准备工作】1.备血600ml；2.泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。【操作流程】（一）肾盂、肾分别切开取石术1.切口经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。2.肾盂、肾切开探查在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。3.推出结石经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出4.取石经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。5.冲洗肾盂取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。7.缝合肾盂、肾盏用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。8.松开肾蒂心耳钳用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。10.缝合肾盂在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。11.缝合切口肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。（二）肾盂、肾联合切开取石术1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质。2.取石、冲洗由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。3.止血、缝合松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。【注意事项】1.在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合4.肾实质切开常伴有较多的出血，故取石时动作要轻柔，术后要绝对卧床休息一周。【术后处理】1.卧床5～7日。2.预防感染，应用抗生素至尿正常为止。3.香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。包皮环切术【适应证】1.包茎，包皮过长。2.包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿者。3.包皮过长反复发生包皮炎症者。4.包皮良性肿瘤。【禁忌症】有急性包皮阴茎头感染者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。【术前准备】器械准备：消毒缝合包，止血钳，持针器，4-0无损伤缝线，5ml注射器，镊子，2％利多卡因。【操作流程】1.体位平卧位。2.碘伏消毒阴茎铺无菌巾。3.2%利多卡因阴茎根部阻滞麻醉。4..分离粘连有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距0.2cm）。分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。5.设计切口用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。6.背侧切开用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状沟缘约0.5cm处。7.切除包皮将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板应多保留一些。8.止血将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，对出血点必须妥善止血。9.缝合用无损伤缝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。再用每两针缝线之间缝合1～2针，缝针应靠近切缘穿出。10.包扎将一条络合碘纱布环绕包皮切口处，用缝线缝合纱布固定包扎。【注意事项】1.麻醉药品的用量不宜过多。对于小儿包皮环切术的麻醉，建议最好采用全身麻醉。2.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。不建议用过多的丝线结扎止血，否则术后阴茎上有很多的“疙瘩”或发生线结反应。3.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约0.5cm处，包皮系带处的内外板应多保留一些。【术后处理】1.术后3～4日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。吻合器环形痔切除术（procedureforprolapseandhaemorrhoids，PPH手术）【适应证】1．环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。2．导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。【禁忌症】1.脓肿2.坏疽3.肛门狭窄4.全层直肠脱垂【准备工作】1.器械准备：痔切除吻合器，33MM吻合器，持线器，肛管扩张器，肛镜2.术前准备：（1）三大常规、凝血机制、心电图等相关检查，必要时行乙状结肠镜或电子结肠镜检;（2）术前1日流质饮食，补液1000～1500ml，下午口服20%甘露醇250ml或泡服番泻叶10g及温开水（或5%和10%葡萄糖液）1500ml进行肠道机械性准备，术晨再加清洁灌肠。（3）术日晨禁饮食【操作流程】1．采用腰麻。取截石位。常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛。2．用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置人透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置人，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。3．根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0cm做荷包缝合。可行单荷包缝合或双重荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1．0～1．5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。4．旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导人并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。5．适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送人肛门直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。6．击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。7．仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。【注意事项】1.荷包缝合应于齿线上至少2CM，距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全，小于2CM则术后疼痛增加荷包缝合应连续，不留明显间隙缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽，易至吻合不全，影响术后恢复2.对于巨大痔采用双荷包平行缝合，有利于术后痔回纳。3.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘膜完全进入钉仓，女性病人还需阴道内触诊，检查是否有阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤。【术后处理】1．观察有无出血(包括早期及延迟性出血)。2．可置人直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。3．对尿潴留、疼痛等给予相应处理。4．宜适当给予预防性抗菌药物。5．麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。前列腺按摩【适应证】若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌培养和实验室检查。此外，此术亦可作为治疗方法应用。【禁忌症】急性前列腺炎患者禁忌按摩。【准备工作】患者排空大小便。【操作流程】1．患者多取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，也可取侧卧位。2．医师戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡。3．在取膝胸位时，左手扶持患者左肩或臀部，以右手示指先在肛门口按摩，使患者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。然后将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门口约5cm直肠前壁处即可触及前列腺，注意前列腺的形状及改变。4．按摩前列腺时，以手指末节作向内、向前徐徐按摩，每侧约4－5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检【注意事项】1．前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩。2．按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛。3．按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败4．一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3－5天再重复进行。全膀胱切除术全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。【适应证】1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。2.反复发作的多发性乳头状癌。3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。7.顽固性间质性膀胱炎。【禁忌症】1.已有远处转移的膀胱癌。2.重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。【术前准备】1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。6.备血1000～1500ml.【麻醉】连续硬膜外麻醉或全麻。【手术步骤】1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。4.切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。5.分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。6.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。.7.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术。9.引流、缝合在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合。【术中注意事项】1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。【术后处理】1.术后病人放肛管（放在肛门以上9～11cm），保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。2.禁食和胃肠减压3～4日。3.应用抗生素防止感染。【术后并发症及其防治】1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况，采取果断措施（如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等），方能挽救病人生命。2.高血氯性酸中毒发生率约占30%～48.5%，随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后，乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等，并由肾脏再度排出，使肾脏的排酸负担加重达两倍以上，以致肾小管去酸功能不健全，造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡。对这类病人，定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后，失调症状仍有可能复发。3.肾功能不良输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。4.钾的损失输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：一是肾脏排出：尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害，主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出，但却减少了水和钾的再吸收，因而产生多尿和低钾。二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠道内不吸收，同时术后排便的次数增多，因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。在用药物适当补充后，多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。肾实质切开取石术【适应证】1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。【禁忌症】肾实质切开取石出血多，故有出血倾向者应慎重。【准备工作】1.备血600ml；2.泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。【操作流程】（一）肾盂、肾分别切开取石术1.切口经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。2.肾盂、肾切开探查在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。3.推出结石经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出4.取石经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。5.冲洗肾盂取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。6.止血用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。7.缝合肾盂、肾盏用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。8.松开肾蒂心耳钳用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。9.缝合肾皮质用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。10.缝合肾盂在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。11.缝合切口肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。（二）肾盂、肾联合切开取石术1.切开肾实质切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质。2.取石、冲洗由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。3.止血、缝合松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。【注意事项】1.在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合4.肾实质切开常伴有较多的出血，故取石时动作要轻柔，术后要绝对卧床休息一周。【术后处理】1.卧床5～7日。2.预防感染，应用抗生素至尿正常为止。3.香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。.经尿道膀胱大力碎石术【适应症】：经尿道膀胱碎石术，最好选择尿道无梗阻、膀胱无憩室，结石在4－5CM以下。【.禁忌症】1）坚硬难粉碎的或很大的结石，以耻骨上膀胱取石为宜；异物形成的结石，必须开放手术取出。2）膀胱有急性炎症者，待治愈后方可碎石。【术前准备】1）摄腹部平片及静脉尿路造影，了解全尿路的情况。2）行膀胱镜检查，了解膀胱内有无其它病变。【操作流程】：截石位，将碎石钳的虎钳爪在闭合状态下固定后插入膀胱。进入膀胱后，膀胱后灌注冲洗液150ml,灌入过少，取石钳易夹住膀胱粘膜；过多，则结石易移动。镜下见结石后，张开碎石钳虎钳夹，对准结石，将其夹于虎钳夹内，然后转动碎石器180，使虎口向上，再用力夹，收紧虎钳夹进行碎石，如此反复多次，直至将结石碎成小碎片，至认为可从镜鞘中吸出为止。碎石完毕。【.注意事项】1）液电碎石可发生膀胱穿孔。预防措施是电极头不能用力抵触结石，以免结石滑滚，电极头触及并击伤膀胱。2）告诉病人切勿突然加大腹压。病人若欲突然深呼吸、咳嗽、打喷嚏，应立即告诉医生，停止操作。3）较大的石头及形状不规则的石头，不要用取石钳强行连同镜鞘一起拉出，以免划破尿道，导致狭窄。2.经尿道膀胱肿瘤电切术：【适应症】：膀胱肿瘤的原位癌范围直径在5MM以下，外向性癌和内翻乳头状癌直径在5CM以下，浸润性癌B1T2期，低级别。为判定能否电切，应在麻醉下，男性作经直肠，女性经阴道双合诊，检查肿瘤固定情况、硬度，有助于判断大小和分期。有条件的可作经尿道的膀胱腔内B超和MRI，更能判断肿瘤的基底大小及浸润深度。取组织活检确定级别。这些对确定是否作腔内切除十分重要。晚期癌电切可缓解症状。【禁忌症】：1）严重的心脏血管疾患；2）凝血机能明显异常；3）非移行上皮肿瘤：如腺癌、鳞癌；4）急性膀胱炎；5）脊柱畸形不能平卧者；6）尿道狭窄未治者。【术前准备】：了解有无器质性心脏病：如冠状动脉、瓣膜的病变以及肾脏疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。术前必须了解。查凝血功能是否异常。2）术前备血，3）术前5天停用抗凝剂及血管扩张剂，向病人家属谈清可能发生的并发症及术后注意事项。【操作流程】：截石位，以大号金属探子探查尿道，然后插入F24号膀胱镜，仔细观察肿瘤部位、大小、数目；经手术镜插入电灼丝，针对肿瘤基底及周围进行电灼，使成焦痂。电灼过程中，须不断换水冲洗，以免膀胱内水温过高，损伤粘膜。电灼完毕时，取膀胱冲洗液中的沉淀物送切片，最后经导尿管注入噻哌。【注意事项】：膀胱癌电切术后，特别是浸润性癌切除后，切除膀胱区壁薄弱，因此术后需按切除范围，持续膀胱引流3－7天。保证引流通畅使膀胱处于收缩状态，有助于止血和切面愈合。3.经尿道前列腺汽化电切术：【适应症】症状明显，前列腺增大，尿流细，排尿困难。【禁忌症】凝血功能异常，严重的器质性心脏病，脑血管疾病。【术前准备】前列腺增生病人多以高龄病人为主，通常有冠状动脉、瓣膜、高血压心脏病，以及脑血管疾病，慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病。若伴有前列腺癌，则可能有血管内血凝和纤维蛋白融解。术前要对这些疾病作细微的了解和妥善治疗。根据全身情况和前列腺大小备血。术前5天停用抗凝剂及血管扩张剂，向病人家属谈清可能发生的并发症及术后注意事项。【操作流程】：1、连硬外麻醉满意后，患者取截石位，常规消毒下腹部、会阴部手术区域皮肤，铺无菌手术巾；2、经尿道置入电切镜，观察膀胱及前列腺，用5％甘露醇充盈膀胱后，取耻骨上2CM左右作一皮肤小切口，长约1CM，将套管针垂直刺入膀胱，作膀胱造瘘，拔出套管芯见无色液体流出，接上透明引流胶管。3、将汽化功率设定为250W，电凝功率设定为90W。以5%甘露醇冲洗，精阜为止点，用铲状汽化电切环切除中叶，切除至前列腺包膜，再切除前列腺左叶、右叶，止血彻底后，冲洗出切碎的前列腺组织，取出电切镜，置18Fr双腔气囊导尿管，气囊注水20ml，略作牵引固定，自膀胱穿刺造瘘套管置14号普通导尿管行膀胱造瘘，观察冲洗液色清后，接3000ML生理盐水膀胱冲洗，结束手术。【注意事项】：1）尿道外口系拴之纱布应在术后2－3小时内送解，以防长时间牵引压迫外扩约肌，引起尿失禁。2）术后要求病人经常繁身，四肢稍作活动，以防下肢静脉血栓形成和肺部并发症。4.膀胱部分切除术：【适应症】广基或直径大于2CM之T2期膀胱肿瘤，离膀胱颈部较远者。【禁忌症】T3期以上的膀胱移行细胞癌及膀胱鳞状细胞癌部适于膀胱部分切除术。【术前准备】了解有无器质性心脏病：如冠状动脉、瓣膜的病变以及肾脏疾病，糖尿病、慢性肺部疾病。术前必须了解。查凝血功能是否异常。2）术前备血300－600ML，3）术前5天停用抗凝剂及血管扩张剂，向病人家属谈清可能发生的并发症及术后注意事项。【操作流程】]

1.体位仰卧位，头稍低。

2.术前留置导尿管，注以生理盐水200～300ml填充膀胱，并用钳夹住导尿管，如系膀胱恶性肿瘤，则注入蒸馏水100ml内含噻哌60mg.

3.切口耻骨上正中切口。.切开膀胱用纱布推开腹膜后，将膀胱壁四角用4把组织钳夹住，然后切开膀胱，显露肿瘤。

4切除病变用高频高刀或手术剪在距肿瘤边缘2cm处，将以肿瘤为核心的膀胱壁作部分切除.粘连的腹膜一并切除。如果肿瘤位于输尿管口，应将输尿管口连同下端输尿管一并切除，将输尿管重新吻合于膀胱壁无肿瘤部位。

5.修复膀胱壁病变部膀胱壁切除后，将缺损膀胱边缘用2-0肠线连续缝合，内层缝线缝合粘膜下肌层，不得穿过粘膜层；外层用4-0号丝线间断缝合肌层

6冲洗膀胱切口可用生理盐水300ml加氮芥6mg或用蒸馏水冲洗5分钟后即吸去，以破坏残存肿瘤细胞。

7.膀胱造瘘膀胱造瘘，缝合膀胱和腹壁等步骤与膀胱造瘘术同。也可经尿道放置导尿管而不在耻骨上造瘘，膀胱前间隙置引流管。

【注意事项】；1)游离膀胱必须充分，包括肿瘤周围正常膀胱壁2CM以上。否则膀胱部分切除不易彻底。2）由于肿瘤周围2CM内的黏膜常有原位癌及非典型增生等病变存在，故膀胱部分切除前，应先将膀胱壁展平，并在距瘤周围2CM处用丝线缝合1圈作标记，以保证足够的切除范围。3）膀胱缝合前，必须仔细检查并缝扎所有膀胱壁的出血点，保证止血完善。4）膀胱缝合前，必须用抗癌药物或蒸馏水彻底冲洗并浸泡手术野，以防脱落的癌细胞种植生长。5）膀胱缝合后需造口管注入生理盐水200ML，观察缝合处有无渗漏，以保证缝合严密可靠。5.肾切除术：【适应症】：1）肾脏严重碎裂伤，尤其是贯通性火器伤，大量出血无法控制者。2）严重肾蒂损伤或肾血管破裂无法修补或重建者。3）肾损伤后肾内血管已有广泛血栓形成，肾脏血循环严重障碍者。4）肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补和吻合者。5）肾脏损伤后感染、坏死及继发性大出血者。5）肾损伤的晚期并发症，如肾盂输尿管狭窄及肾积水并发顽固肾盂肾炎、脓肾、经久不愈的尿瘘、疤痕肾、萎缩肾并发肾性高血压或肾无功能，合并肾结石无法保留肾脏者。【禁忌症】（1）下列情况暂不施行肾切除，待情况改善后方可考虑手术：1)合并泌尿生殖系以外活动性结核。2)全身情况不良，严重贫血者。（2）患有严重出血倾向者。（3）双肾严重结核，合并氮质血症者。【术前准备】：1)肾损伤需行肾切除术的病人，伤情大多较严重，多伴有休克及大出血或合并损伤。应积极抗休克治疗。待伤情稍稳定后再行手术。但经积极抗休克后血压仍不稳定者，应在抗休克的同时手术探查。2）备血供术中使用。3）伤情允许者，术前作静脉尿路造影或B超、CT检查，以了解双肾功能情况。【操作流程】1.体位采取一侧卧位；

2.切口选择切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异，见肾手术显露途径。

3.切开肾周围筋膜用各种腰部切口达肾周围筋膜后，将其后面分出，作一小切口，向上、下扩大，注意避免损伤腹膜

4.分离肾脏用手指分离肾周围筋膜，先从肾的凸面和后面开始，再到上、下极和前面，最后沿输尿管上段分离至肾门，将其与肾蒂分离.

5.处理输尿管将输尿管腰段分离，用纱布条环绕并提起，尽量向下分离。在分离段的最低处用两把止血钳夹住输尿管，在两钳之间切断，两断端先后用小棉球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎6.处理肾血管仔细分离肾门处的脂肪组织，显露肾动脉和静脉。用三反映肾蒂钳或大弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两钳之间切断血管，取出病肾。先在血管近心端结扎一道，取下一钳，再在结扎处远端作一次缝扎.

7.引流、缝合肾切除后，肾窝内用温盐水纱布堵塞片刻，再仔细止血，清除残余病变组织。放置香烟引流，从切口的上、中段交界处引出[图1⑸].然后，撤去腰垫，放下腰部桥部，用丝线间断缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后，逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织和皮肤缝合。

导尿术操作规范{适应症}：1.排尿困难引起的尿潴留（如前列腺增生、麻醉术后）；2.尿失禁；3.诊断性如需要记录尿量；4.用于治疗如膀胱肿瘤行膀胱内药物灌注。{禁忌症}：1.严重的泌尿系感染；2.尿道狭窄。{准备工作}：器械准备：导尿包10ML注射器、生理盐水、一次性中单、引流袋、手套、石蜡油{操作流程}：1.告之患者导尿目的，解除患者紧张情绪；2.常规消毒尿道口及周围皮肤，男性消毒包括龟头包皮及冠状沟；带无菌手套，铺无菌孔巾；3.石蜡油润滑导尿管，左手固定尿道口，右手持血管钳夹住导尿管轻轻插入，男性插入约20-22CM，见尿液流出，再插入2CM，如需要留取尿液作培养用试管或培养器留取中段尿，止血钳夹紧导尿管。4.导尿完毕，拔除导尿管，如需要长期留置，则向气囊内注入空气或生理盐水10-15ML，接引流管。撤去孔巾，用纱布擦尽外阴部。{注意事项}：1.应严格无菌操作，防止逆行感染；2.插管时应选择稍有硬度的细尿管，轻柔操作；3.排放尿液时应先缓慢排出300-400ML，然后每小时排出200-300ML，逐步减压，防止膀胱出血；4.尿管留置时间以一周左右为宜。膀胱穿刺造瘘操作规范{适应症}：1.急性尿潴留病人，导尿管不能插入者；2.尿道成形手术，需要暂时性尿流改道。{禁忌症}：严重全身疾病不能耐受手术者。{准备工作}：1.器械准备缝合包膀胱穿刺套管针；2..术前尽可能经尿道插入导尿管，使膀胱充盈，便于暴露。3.膀胱内有感染时，除全身应用抗生素外，应留置导尿管，用抗生素液作膀胱内灌注。以控制感染。{操作流程}：1.由经治医师告之患者病情并签膀胱穿刺造瘘特殊治疗同意书；2.在膀胱膨胀最明显处，一般在耻骨联合上3CM左右作一皮肤小切口，长约0.5-1CM；3.皮肤切开后，先用套管针垂直刺入膀胱，退出针芯；4.将膀胱造瘘管经套管插入膀胱内，拔出套管，导尿管留置于膀胱内，皮肤切口在管旁各用丝线缝合1针并固定导尿管。{注意事项}：1.穿刺前必须充盈膀胱，防止穿刺损伤腹膜；2.穿刺后要保持造瘘管通畅，定期开放训练膀胱功能；3.定期行膀胱冲洗，防止泌尿系感染。膀胱尿道镜检查操作操作规范{适应症}：1.经过临床常规检查、B超及X线检查仍不能明确诊断的膀胱尿道及上尿路疾病，例如需取活检输尿管插管以备引流或逆行性造影之用；2.查找血尿的原因或确定出血的部位；3.了解膀胱肿瘤的大小数目部位性质及生长方式；4.膀胱异物结石的确诊及取出；5了解其他疾病对泌尿系统的影响如邻近器官肿瘤有无侵犯膀胱等。{禁忌症}：1.尿道狭窄或包茎导致膀胱镜不能通过；2.膀胱容量过小`，膀胱不能充盈，无法进行满意的观察；3.泌尿系统急性感染期；4.出血性疾患患者、不能接受膀胱截石体位的患者；5.女性患者月经期；6.妊娠患者为膀胱尿道镜检查的相对禁忌症。{准备工作}：器械准备：膀胱镜常规专用无菌单、膀胱尿道镜检查前要用专用消毒液消毒、手套、表面浸润麻醉药。{操作流程}：1.患者取截石位，会阴部局部消毒后，应铺膀胱镜检查专用无菌单。男性患者需向尿道注入表面浸润麻醉药物；2.镜鞘涂润滑剂后按尿道生理曲度轻柔的自尿道外口插入膀胱。轻微的粘连性狭窄可先行尿道扩张后再行硬性膀胱尿道镜检查。如遇到阻力不可盲目用力，以免造成尿道损伤及假道；3.膀胱尿道镜进入至膀胱后，膀胱镜也可自由转动。可取出闭塞器，即有尿液流出，注意观察尿液性状及残余尿量；4.膀胱排空后开始灌注，灌注时可观察膀胱三角区及双侧输尿管口膀胱粘膜皱折逐渐伸展变平时即可停止灌注。观察的顺序根据个人习惯而定，但一定要全面的系统的观察，不能遗漏。膀胱顶部前壁后壁两侧壁三角区及膀胱颈部一周都要观察到。{注意事项}：1.膀胱尿道镜检查是一种侵入性的检查，可能对病人造成一定的痛苦，甚至造成大量血尿，尿道损伤等并发症，应严格掌握适应症；2.检查时手法要轻柔，尽可能缩短时间减轻病人痛苦；3.检查前应简要了解患者病史，以便检查时抓住重点，有针对性的进行检查；4.膀胱镜检查时除了注意观察膀胱尿道内的情况以外，还应注意了解尿道外口膀胱残余尿量膀胱容量及膀胱感觉情况，对于神经源性膀胱的患者，还应检查肛门括约肌张力及球海绵体反射情况；5.膀胱镜检查后应口服抗生素2-3天以预防感染。输尿管切开取石术操作规范{适应症}：1.结石较大（直径大于0.8CM）经药物治疗无效者，结石位置无改变或有积水者，肾功能受损者。2.输尿管结石合并有尿路梗阻，如输尿管狭窄、输尿管息肉、先天性输尿管囊肿，需手术矫正者。3.输尿管结石梗阻致肾内感染，难以用药物控制者。4..同时有双侧输尿管结石或一侧输尿管结石一侧肾结石引起无尿者。{禁忌症}：严重的全身疾病不能耐受手术者。{准备工作}：手术前普通灌肠，摄KUB平片结石定位。如为透X线的结石，应做逆行造影定位。{操作流程}：1.根据结石所在部位，选择适当的切口及体位，切开腰部或腹部各层组织，与腹膜后进入游离，达到输尿管部位。游离输尿管，尽量少损伤输尿管外层筋膜组织，以免影响其血供，找到结石部位后，用F8号导尿管于结石的近端固定输尿管，防止结石向下移位。2.在结石部位的输尿管管壁缝两针牵引丝线，于其间纵行切开输尿管壁，长度以刚能取出结石为准，结石随即露出切缘。3.取出结石，仔细检查结石是否完整、形状和数目是否与X线一致。用弯钳从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残余结石、息肉及其它病变存在。用F8号导尿管插入输尿管管腔加压冲洗，再用输尿管导管插入切口下端探查输尿管是否通畅。4.输尿管切口用4－0无损伤鉻制羊肠线间断缝合，用细丝线缝合脂肪组织覆盖于输尿管口。5.术中视情况决定是否内置支架引流管，支架管可选用双J管、T形管或F8号导尿管。在输尿管切口放置引流管。{注意事项}：1.游离输尿管时不宜过大以免造成血运障碍；2.输尿管切口以能取出结石为宜；3.若输尿管内置J支架管，术后根据情况于1-2个月拔除。肾盂切开取石术操作规范{适应症}：肾外型肾盂结石或易从肾盂切口钳取的肾盂肾盏结石{禁忌症}：1.严重的全身疾病不能耐受手术；2.结石较大的肾内性肾盂取石困难。{术前准备}：1.应用抗生素控制尿路感染。2.排泄性尿路造影了解双肾功能，结石数目、大小、位置及梗阻情况。3.术前摄KUB平片定位。{操作流程}：1.麻醉及体位同单纯肾切除术。十一肋间切口。2.切开肾周筋膜，游离肾背侧及肾下极，显露输尿管上段并用F8橡皮导尿管提起，沿输尿管上段向上分离显露肾盂，游离肾盂周围脂肪。3.在肾盂背侧正中沿肾盂及输尿管的弧度，根据结石大小做切口。4.用血管钳经肾盂切口取出结石。如结石位于肾盂，则根据结石位置，选用不同弯度的取石钳小心完整地取石。5.用F8导尿管注水冲洗肾盂，再用F5输尿管导管从肾盂切口处向下插入输尿管并进入膀胱证实通畅。6.如有结石残留、出血或感染存在时，可行肾盂造口术或置双J管行肾盂输尿管内支架引流。用4－0肠线间断缝合肾盂切口。7.肾盂旁留置橡引流管一根。逐渐关闭切口。{注意事项}：1.无需广泛游离肾脏，充分显露肾盂背侧即可。2.显露肾盂背侧时，应注意勿损伤横跨其上的肾动脉后支和静脉小属支。3.取较大结石时，应注意勿撕裂或斯断输尿管。经皮肾镜取石术操作规范[适应证]直径为0.7-1.0cm在肾盂内可自由活动的结石，若无条件形体外震波碎石者可由经皮肾镜直接取出。大于此的结石可用超声或液电击碎后取出。大的鹿角状结石，可与休外震波碎石联合治疗。[禁忌证]尿路感染未控制，尿细菌培养阳性者。全身出血倾向，严重心肺功能不全及极度肥胖者。小的肾内型或多枝肾盂及孤立肾取石应慎重。[准备工作]除了一般常规生化检查外，应摄KUB、IVP片，了解结石的位置、大小、形态及其与肾盏的关系。术前备血，常规使用抗生素，经膀胱镜逆行插入插入管导管。[操作流程]建立皮一肾通道术前要拍腹平片、静脉尿路造影、CT、超声检查，了解结石大小、位置与收集系统解剖关系及与第十二肋的关系，选择距结石最近的通道。小于1.2cm的肾盂结石，在12肋下，经肾脏中、下部后外侧建立通道。上盏结石可经12肋上缘直接穿刺进入含结石的上盏建立肾通道。前排中盏结石在准确的定位下，直接穿刺到结石所处的肾盏中建立肾通道。输尿管上段结石，可经肾中部后外侧穿刺建立肾通道。大的鹿角状结石，有时需建立两条皮肾通道。经超声或液电粉碎部分结石并取出，给体外震波碎石留下结石破碎后的空间。2、经皮肾镜腔内碎石通过皮肾通道，可将直径小于1.0cm的结石直接钳夹取出。结石大于1.5cm或鹿角样结石，一次取出困难，可经超声或液电碎石后取出。对于复杂结石，以经皮肾镜取石与体外震波碎石联合治疗为标准的治疗方法。[注意事项]经皮肾镜取石后，肾脏多有创伤，病人应卧床休息至尿色转清。术后常规置肾造瘘管引流尿液。术后2-3天尿液转清则可试夹造瘘管观察24小时，如病人无任何不适，即可拔除肾造瘘管。常规应用抗生素。对于残留结石，应尽量设法取出，必要时再用体外震波碎石治疗。经皮肾镜检查术操作常规[适应证]来自输尿管以上部位不明原因的血尿，如特发性大量血尿病人，可用肾镜检查。肾盂内各种病变，如肾盂肿瘤、肾乳突坏死、肾盂粘膜白斑病、囊性肾盂肾炎等可用肾镜检查、做病检或必要的治疗。肾盂及输尿管上段结石或异物的检查及治疗。不明有气没力在的肾积水各输尿管狭窄。[禁忌证]（一）、绝对禁忌证未纠正或不能纠正的出血性疾病。不可控制的高血压。未经治疗的尿路感染。结石同侧有脾大或肝大。肾结核。同侧上尿路因患移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。不能合作者。病人极度肥胖，从腰部到肾脏超过20CM。（二）、相对禁忌证肾脏位置高，进路需在第十二肋以上。孤立肾。凝血机制不完全正常或有氮质血症。先天异常，如马蹄肾或盆腔异位肾。肾脏活动范围很大。嵌顿很紧的输尿管结石。肾内集合系统很小或肾内有分叉。[准备工作]选择合适病人，讲明手术方法及危险性，并做好各项常规检查。做静脉泌尿系造影或肾盂输尿管逆行造影，了解核实结石的大小、位置。术前给抗生素。行血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能化验检查。输尿管插管及留置导尿管。静脉输液及利尿。[操作流程]肾镜检查常需在X线荧光透视下进行。采用肾区腹侧垫高完全俯卧位或患侧垫高30度俯侧斜位，可在硬膜外麻醉下或局麻下进行。行经皮肾穿刺造瘘术。在导丝引导下以肾盂输尿管连接部为标志，顺序行肾盏及各个肾盏检查，重点检查病变处。[注意事项]操作必须轻柔，切忌使用暴力，否则可造成肾盂穿孔及出血，甚有撕裂肾实质的危险。输尿管肾镜操作规范［适应症］检查的适应症静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂、输尿管有充盈缺损而又不能判断其性质。各种Ｘ线检查未见异常，膀胱镜检正常，但尿瘤细胞学检查持续阳性。阴性结石。不明原因的输尿管狭窄或梗阻。肾盂或输尿管肿瘤的非根治性切除的术后随诊。来自上尿路的不明原因的血尿。治疗的适应症输尿管结石，结石长期嵌顿于输尿管内，ＥＳＷＬ等其它治疗方法疗效不佳者。ＥＳＷＬ治疗后形成输尿管石街者。输尿管狭窄的扩张、切开成形或放置支架。肾盂、输尿管内的医源性异物的取出。肾盂、输尿管内表浅肿瘤、原位癌或息肉取活检或电切治疗。上尿路出血的电凝止血。［禁忌症］（１）严重的心肺功能不全。（２）未经控制的急性泌尿系统感染患者。（３）膀胱挛缩，容量过小。（４）前列腺过度增生或尿道狭窄不能放入输尿管镜。（５）下肢关节病变无法行膀胱截石体位的患者。因盆腔手术、外伤、放疗等原因使输尿管来重狭窄、固定或扭曲使输尿管镜不能插入。［准备工作］术前血、尿常规检查。应做尿路的静脉造影检查、必要时行逆行造影检查，斜位拍片可有助于了解输尿管的走行特点，在无狭窄或扭曲，了解狭窄的程度和位置。术前应用抗生素，以防止急性肾盂肾炎的发生。术前需向病人及家属交待输尿管肾镜检查或治疗的目的、过程及可能出现的并发症及对策，中转开放手术的可能性。[操作流程]输尿管镜F9.5或F11.5镜鞘，可通过导管、活检刷、套石篮及5F电极。切除镜鞘为F11.5，尖端绝缘，可通过电切环。可用前视5度的观察镜，也可更换70度镜观察肾盂。还有适合于输尿管下段的短臂输尿管镜。输尿管口扩张器扩张器有各种类型，有橄榄头状金属扩张器、软性塑料扩张器、气囊扩张导管等，还可液压灌注扩张。麻醉与体位行输尿管肾镜操作时可选用全麻、硬膜外麻醉、腰麻或局麻，临床最多采用腰麻或硬膜外麻醉。体位采用膀胱截石位，为了便于输尿管肾镜操作，采用健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石位。扩张输尿管口和壁段输尿管输尿管口和壁段输尿管是输尿管是输尿管理工作最狭窄部分，扩张成功与否，直接关系到输尿管镜能否成功地插入输尿管。随着扩张器近来的不断改进，输尿管的扩张也向简化和无损伤的方向发展。（1）金属橄榄头扩张法通过膀胱镜先将导丝插入输尿管内，有结石者，导丝应越过结石，将9F橄榄头扩张器穿尿管口，调节方向，使膀胱镜、扩张器及壁段输尿管成一直线后，将扩张器沿导丝慢慢插进输尿管口，稍有阻力后有一种突破感，表明扩张器已穿过壁段输尿管。将扩张器取出，再以同样方法，沿导丝放入大一号的扩张器直到15F。（2）气囊式扩张器通过膀胱镜将导丝插入输尿管内，再将气囊导管沿导丝插入输尿管口，气囊扩张可达12F或18F。在X光监视下将气囊置于输尿管口及壁段，按气囊的容量和耐压力注入稀释的造影剂，以便了解扩张的部位和程度。扩张1-2分钟。（3）灌注冲水扩张用灌注泵产生脉冲式水柱，利用水柱产生的压力使输尿管壁扩张，其压力可达26.7kPa,水柱流速可达400Ml|mi