内镜下粘膜切除术

内镜下粘膜切除术（EMR）是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗手段,具体操作是通过黏膜下注射肾上腺素或生理盐水使得病变组织抬高,使粘膜层与肌层分离，然后行高频电刀切除。利用此项技术可完整切除病变组织，减少出血、穿孔并发症的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进行确诊外,还扩大了以往内镜下切除病变的适应症。第1页，共31页。EMR的发展史EMR方法由德国的Deyhle于1973年首次在文献上发表。1984年，由多田等以“剥脱活检”的方式，主要针对胃的病变正式应用于临床。1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变。近10年来,EMR技术在不断创新,应用范围也在扩大。第2页，共31页。EMR适应症关于EMR的适应证,目前公认的包括:良性病变、黏膜内癌、直径<20mm的sm1癌。对sm2癌或浸润更深的癌变,由于病变残留及淋巴结转移几率大,尚需追加外科手术。第3页，共31页。EMR适应症日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南》2004年4月版规定EMR治疗胃癌适应症为：（1）病理类型为分化型腺癌（2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘膜层（3）病灶小于2cm（4）病变局部不合并溃疡第4页，共31页。食管EMR适应症食管EMR的绝对适应证分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1）浸润深度为m1～m2；（2）病变大小<3cm；（3）侵及食管全周的范围是1/3～2/3周；（4）病变个数为1个～3个。EMR的相对适应证分化良好或中分化的早期食管癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件：（1）浸润深度为m3～sm1；（2）病变大小为3～5cm；（3）侵及食管全周的范围是3/4周～全周；（4）病变个数为4～5个。第5页，共31页。胃EMR适应证胃EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）局限于黏膜层，IIa病变，直径小于2cm；（2）局限于黏膜层，IIb和IIc病变，直径小于1cm，胃镜和/或病理确定无溃疡或溃疡瘢痕。EMR的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）直径超过2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变；（2）直径小于3cm的有溃疡或瘢痕形成局限于黏膜层的病变；（3）直径小于3cm的局限于黏膜下浅层(sm1)的病变；（4）弥漫型分化差的直径小于2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变。此种情况尚需进一步的研究证据支持。第6页，共31页。大肠EMR适应证结肠EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m层，无静脉和淋巴浸润，大小2cm以内；小于2cm的各型LST。EMR的相对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m～sm1层，无静脉和淋巴浸润，大小2cm以内；2cm以上的颗粒均一型LST-G；2～4cm的混合结节型LST-G。第7页，共31页。EMR术前评估放大内镜染色内镜超声内镜病理第8页，共31页。超声内镜的应用术前采用EUS检查可以较准确地判断病变的浸润层次及范围。病变存在的部位与形态，以及粘膜下的淋巴滤泡和纤维组织增生等因素都可以影响EUS诊断的准确性仅用EUS作为病变浸润深度诊断的根据尚缺乏可靠性，事实上，一些医生过度相信超声内镜而导致过度外科手术。第9页，共31页。1984年，由多田等以“剥脱活检”的方式，主要针对胃的病变正式应用于临床。（4）病变局部不合并溃疡EMR的相对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）直径超过2cm的无溃疡及瘢痕形成的局限于黏膜层的病变；2cm以上的颗粒均一型LST-G；比正常pit小0.（2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘膜层病例七乙状结肠粘膜内癌EMR利用此项技术可完整切除病变组织，减少出血、穿孔并发症的发生，除了能够获得完整标本作病理检查进行确诊外,还扩大了以往内镜下切除病变的适应症。（4）病变个数为1个～3个。小于2cm的各型LST。病例四结肠管状腺瘤EMR关于EMR的适应证,目前公认的包括:良性病变、黏膜内癌、直径<20mm的sm1癌。胃EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的胃腺癌和/或乳头癌，无静脉和淋巴浸润，并具备以下条件之一：（1）局限于黏膜层，IIa病变，直径小于2cm；根据病理组织学决定是否追加外科手术EMR治疗中最重要的步骤ⅢL 管状或圆盘状，大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)

类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅰ圆形(正常pit)0.07±0.02 Ⅱ星形或乳头状0.09±0.02 第10页，共31页。大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)

类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅲs 管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01ⅢL 管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09 第11页，共31页。大肠黏膜pit分型(工藤，1996年)类型 特点 pit大小（mm）形态 Ⅳ 沟槽状，分支状或脑回样0.93±0.32 Ⅴ 不规则或无结构------(缺乏pit结构)第12页，共31页。超声内镜与pitpattern比较通过pitpattern可判断大肠肿瘤的浸润深度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确率可达到90%以上。对于大肠病变，关于性质诊断和浸润深度诊断，目前，通过放大内镜，即使仅用内镜诊断，也比超声内镜的诊断有过之而无不及。（《大肠内镜治疗》工藤进英P72）第13页，共31页。大肠检查中活检是否必要？工藤认为：鉴于大肠肿瘤pitpattern的应用，如果活检只是为了鉴别肿瘤性病变与非肿瘤性病变的话，常规进行放大内镜观察，基本上没有必要活检。在不影响进一步治疗的情况下，酌情进行术前活检。第14页，共31页。胃粘膜的胃小凹分型Sakaki等将不同形态的小凹开口分为4种不同的基本类型：A型为点状；B型为短小棒状；C型为树枝、条纹状；D型为斑片状或网格状。目前学者认为E型为绒毛状；F型为不规则型。第15页，共31页。EMR术中评估抬举征：阳性可以治疗阴性为禁忌空气诱导变形法第16页，共31页。EMR的几种方法注射法EMR透明帽辅助法EMREPMR第17页，共31页。粘膜下注射注意事项EMR治疗中最重要的步骤注射液种类注射部位注射量注射深度注射角度是否追加注射第18页，共31页。标准的注射法EMR操作步骤

选择注射进针点于黏膜下注射生理盐水使病变隆起用带钩的专用圈套器圈取病变

接通高频电切除病变五爪钳回收切除标本(1）(2）(3)(4)(5)第19页，共31页。病例一

结肠IIa﹢IIc型病变，直径第20页，共31页。病例二结肠LST第21页，共31页。病例三食管平滑肌瘤EMR第22页，共31页。病例四结肠管状腺瘤EMR第23页，共31页。病例五结肠息肉EMR

第24页，共31页。ⅢL 管状或圆盘状，类型 特点 pit大小（mm）形态日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南》2004年4月版规定EMR治疗胃癌适应症为：1985年工藤等把EMR方法应用于大肠病变。通过pitpattern可判断大肠肿瘤的浸润深度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确率可达到90%以上。类型 特点 pit大小（mm）形态EMR治疗中最重要的步骤2cm以上的颗粒均一型LST-G；（《大肠内镜治疗》工藤进英P72）通过pitpattern可判断大肠肿瘤的浸润深度，判断病变是否适合EMR治疗，其准确率可达到90%以上。（2）局限于黏膜层，IIb和IIc病变，直径小于1cm，胃镜和/或病理确定无溃疡或溃疡瘢痕。结肠EMR的绝对适应证：分化良好或中分化的腺癌，局限于m层，无静脉和淋巴浸润，大小2cm以内；病例六直肠侧向发育型肿瘤EMR第25页，共31页。病例七乙状结肠粘膜内癌EMR第26页，共31页。根据病理组织学决定是否追加外科手术Sm1a癌目前未发现淋巴结转移病例，因此，应按m癌处理，不需手术。侵及sm1c以深的肿瘤，由于有转移的可能，一般需手术治疗。如何对待sm癌以及做什么样的追加手术，这是早期癌的穷追不舍的课题。第27页，共31页。EMR并发症及其对策出血：分为即刻出血和延迟出血，

作为施行EMR治疗的术者，无疑必须精通各种止血方法。术前了解患者凝血功能，血小板计数。钛夹止血是最佳选择，理由：（1）操作简便，（2）易行追加处置。经EMR及EPMR治疗后的断端切缘采用钛夹闭合，可预防延迟出血及促进创面愈合，优点很多。第28页，共31页。EMR并发症及其对策穿孔：谨记以下几点：（1）确保良好视野，控制内镜（肠镜需轴保持短缩法）；（2）足够量的局部注射；（3）根据收紧圈套器时的感觉