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文档简介

安徽省教师资格申请人员体检表认定机构：＿＿＿市（县、区）教育局，申请资格种类及学科：＿＿＿＿＿，报名号：＿＿所在二级学院:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业班级:＿＿＿＿＿＿＿＿学号:＿＿＿＿＿姓名年龄性别婚否民族相片籍贯现住所联系电话既往病史（本人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见签名左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿医师意见签名其它外科身高cm体重kg淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它

（粘贴检查单处）内科营养状况医师意见签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他心电图签名实验室检查血常规签名尿常规签名表抗＋转氨酶签名胸部透视签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日备注：此表用A4纸双面打印。

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