整体护理病例

护理计划单病区：血液科床号：+52住院号：姓名：性别：女年龄：14岁籍贯：杭州民族：汉族职业：学生婚否：未婚文化程度：初中现住址：入院日期：2006.10.23记录日期：2006.10.23医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a主诉：全身皮疹2月余，反复发热1周现病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC9.0×10E9/L,Hb75g/L,PBC24×10E9/L”。为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。平素体健。入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC8.7×10E9/L,Hb73g/L,PBC15×10E9/L”。初步诊断：急性白血病（类型待定）。既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。个人史：出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。家庭史：父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。无家族遗传病史。护理体检：生命体征：T39.0℃，P136次/分，R21次/分，BP108/56mmHg一般情况：面色苍白，贫血貌明显，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴搔痒，NS阴性。主要阳性实验室检查和辅助检查入院后血常规：WBC:11.7×10E9/L，Hb:68g/L，PLT:14×10E9/L；肝肾功能电解质基本正常；大小便常规无殊；胸部X片示心影增大；心超示三尖瓣轻度返流，心包积液（轻度+）；心电图示窦性心动过速，T波改变；肝胆脾胰B超提示肝回声改变；骨髓免疫分型示“原始髓系细胞群占总数约85.03％（伴有CD22部分表达）：MPO、CD22、D56s、CD117、CD64、HLA-DR、CD33均(+)”骨髓常规报告为“急性髓细胞白血病M4a”，原单+幼单占29％，原粒I+II型占40％病程记录：10.24予以告病重，舒普深抗感染，待明确诊断后再作进一步诊治。10.25昨最高体温39.0度，停用舒普生，改克倍宁抗感染。骨髓报告和免疫分型确诊为急性髓系白血病，M4a10.27患者开始化疗，方案IA（IDA10mgd1-3,Ara-C200mgd1-7）,化疗前赛格恩止吐，氨磷定保护骨髓.。10.28化疗期间恶心呕吐明显，伴有脐周轻微疼痛，腹部平软，压痛不明显，大小便正常，予以地塞米松加入赛格恩中加强止吐治疗。10.30患者化疗第四天，仍诉感恶心呕吐，稍感腹部胀痛不适，继续予以赛格恩止吐治疗，继续阿糖孢苷化疗，加用潘妥洛克护胃。11.1化疗第6天，患者查血常规WBC1.1×10E9/L，,HB70g/L,PLT8×10E9/L,予输血小板12u，输前DXM3mg进推。11.3患者近体温升高明显，最高40.0℃左右，夜间多见，有畏寒，无明显寒战，昨起改稳可信、克倍宁抗感染治疗，发热时予DXM退热、查血培养，体温下降不明显，再予消炎痛退热，体温略降，未至正常范围。昨起开始间歇腹泻，送大便常规示霉菌少量，口服黄连素，思密达效果欠佳，予自备克利莎口服，予补液1500ML，今起予加用大扶康抗真菌。血常规示WBC0.9×10E9/L,,Hb65g/L,PLT56×10E9/L,予停Ara-c，格拉若赛特升白治疗，日达仙皮下注射提高免疫力。11.5解稀便一次。低细胞期患者口角溃疡，口腔溃疡明显，予碱性漱口水漱口，溃疡薄膜贴外用，碘甘油外涂，VB2口服。11.14患者目前一般情况仍同前，体温周期性发热，最高在40摄氏度左右，予激素降温，体温降至正常范围，昨行肺部CT检查，未有明显异常，今起加用SMZ及先锋美他醇加强抗感染治疗。11.16患者今诉躯干可见细小水泡样皮疹，无瘙痒等不适，皮肤科会诊，考虑“汗疱疹”，予炉甘石洗剂外涂后好转。11.18患者今白天体温略高37.5℃左右，无明显咳嗽咳痰等不适情况，未发现明显感染灶，已停用升白细胞药物。日期护理问题护理目标护理措施措施依据效果评价评价日期11.3P1：体温过高：与化疗引起白细胞低于正常，机体感染有关O1:出院前患者体温降至37.5℃以下I1-1：遵医嘱静脉点滴抗感染药物，皮下注射升白细胞药物I1-2：体温超过37.5℃一日测四次温，体温平稳两天后改为一天一次I1-3冰袋物理降温，鼓励多饮水I1-4：温水擦身，及时更换衣裤，床单，保持衣裤干燥整洁I1-5：加强口腔护理，皮肤护理1化疗后患者白细胞低与正常，易感染2勤测体温可以更好的了解体温的变化3多饮水可以补充丢失的水分4保持衣物干燥可以避免着凉5口腔皮肤护理可以预防感染出院前患者体温降至38.0℃以下11.1811.3P2:腹泻：与化引起肠道菌群紊乱有关O2-1：三天内患者不发生虚脱O2-2：三天内患者无肛周感染O2-3：三天内患者腹泻好转I2-1：注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做好记录I2-2：根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。I2-3：及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染I2-4：进食清淡易消化食物1观察大便有助于明确感染2大便送检可以确诊腹泄原因3保持肛周清洁以预防感染4进食清淡食物以减少对肠道的刺激三天内患者无虚脱，肛周无感染，腹泻现象消失11.611.5P3口腔粘膜改变：与白细胞低于正常引起口腔溃疡有关O3:五天内口腔溃疡消失I3-1：遵医嘱与格拉若塞特升白细胞治疗I3-2碱性漱口水漱口，碘甘油外涂I3-3：口腔溃疡薄膜贴外用I3-4：遵医嘱vb2口服I3-5：进食无刺激性易消化食物，避免辛辣1对因治疗2碱性漱口水漱口，防止霉菌感染3溃疡贴外用减轻疼痛4vb2口服利于溃疡愈合5进食易消化食物以减少刺激五天内患者口腔溃疡消失11.1011.3P4：活动无耐力：与HB低于正常有关O4:出院前患者HB>7gI4-1：遵医嘱予输红细胞I4-2：观察病人的脉搏、呼吸、心率、皮肤、口唇黏膜的色泽、头晕耳鸣情况I4-3：卧床休息，避免摔倒I4-4：待化疗后进食高营养食物以利于身体的恢复1对症处理，提高患者耐力2观察患者生命体征以进一步治疗3卧床休息以保证生命安全4加强营养可以提高血色素患者HB7.1g11.1810.24P5：恐惧、忧虑：与身患白血病不知何时面向死亡有关O5：出院前患者对白血病有正确的认识，消除恐惧心理I5-1：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来I5-2对其进行疾病相关知识教育，告诉其白血病并不是不治之症I5-3：找和她患同样毛病的缓解患者与其沟通，以增强治病的信心I5-4：完善其社会支持系统，分散其注意力I5-5创造温馨，安全的护理环境，减少不良刺激1了解原因，对症下药2了解疾病的发生发展，消除模糊概念，减轻恐惧3有相似经历的患者比医护人员更有说服力4注意力的转移有助于暂时忘记病痛5温馨的环境有利于