颞骨外伤性面瘫手术处理及面神经功能恢复分析

颞骨外伤性面瘫手术处理及面神经功能恢复分析

头部损伤通常伴有骨骨折，骨骨折可能会损伤面神经骨管并导致面神经麻痹。目前对颞骨骨折所致面瘫的手术径路及手术时机仍存在争议。近年来由于颞骨高分辨CT(HRCT)对面神经骨管骨折定位水平的提高,为临床诊断及手术治疗提供了可靠的信息。现将我科收治的38例颞骨骨折合并面瘫患者的诊治结果报告如下。1数据和方法1.1病例选择及手术情况38例均为1998年1月至2008年12月在我院住院并行面神经减压术且资料完整患者,男22例,女16例,年龄6~52岁,病程3d至8个月,平均68d。车祸伤28例,高处坠落伤6例,钝器伤4例。所有患者均表现为不同程度的颅脑外伤、伤后昏迷或短暂意识丧失史,其中16例病情稳定后由我院神经外科转入我科。均为单侧周围性面瘫,左侧17例,右侧21例。鼓膜穿孔12例,鼓膜瘢痕、混浊、内陷18例,鼓膜正常8例,外耳道壁骨折错位10例。传导性聋18例,混合性聋6例,感音神经性聋14例。3个月内手术20例,3个月以上手术18例。所有病例均行颞骨CT检查及行Schirmer试验。电生理检查包括面神经电图(ENOG)及肌电图(EMG)检查。1.2术后骨瓣切除面神经节全部病例均行面神经减压术,局麻8例,气管插管全麻30例。乳突上鼓室径路28例:耳后切口,切开皮肤和皮下组织,皮下分离后切开骨膜。剥离子骨膜下分离,显露鼓窦、乳突区和部分枕后颅骨骨质。耳科电钻作乳突切开,显微镜下轮廓化乳突腔,显露砧骨窝、上鼓室、面神经垂直段骨管。电钻磨开面神经水平段、垂直段骨管。用微型镰状刀切面神经鞘膜,彻底减压面神经,减压范围为膝状神经节至茎乳孔段面神经,用颞肌筋膜覆盖面神经,缝合骨膜、皮下和皮肤,绷带包扎。颅中窝径路4例:耳屏前1.5cm作垂直切口6~7cm,颞骨鳞部开骨窗4cm×4cm,平颧弓根颞线,分离硬脑膜,向上牵引颞叶,于棘孔后0.5~1cm找到岩浅大神经,以岩浅大神经为标志,由面神经裂孔向外磨开骨管至面神经膝状神经节,暴露膝状神经节,弓状隆起后方磨出“蓝线”定位内听道顶壁,向后内磨开迷路段,向外下磨开水平段前端,将面神经鞘膜切开减压,骨瓣复位后缝合切口。6例术前HRCT显示膝状神经节平面上、下均有骨折线者采用颅中窝-乳突联合径路,行颞骨内面神经全程减压。减压方式包括打开面神经骨管和切开神经鞘膜,神经鞘切开的范围包括:神经管骨膜、神经外膜和神经束膜,骨瓣复位后缝合颞部及耳后切口。1.3术后护理和组标准随访38例,随访时间6~24个月,House-Brackmann(H-B)分级法分为6等级作为疗效评估标准。1.4统计方法用SPSS13.0统计软件,组间临床治愈率比较采用χ2检验。2结果2.1骨折治疗方式38例颞骨薄层CT显示岩锥纵形骨折18例,横形骨折5例,混合形骨折10例,未见骨折线5例,伴其他颅骨骨折18例。骨折线位于乳突部或延伸至外耳道8例,经乳突、鼓室至鼓室顶壁12例,骨折线横跨鼓室、鼓室顶壁及迷路前方6例,伴锤砧骨关节或砧镫关节脱位或错位7例,未见确切骨折线5例,但手术探查见面神经水平段及锥曲段明显水肿,乳突部分气房内有肉芽组织,28例乳突气房软组织影,术中见乳突气房为积血、肉芽组织充填。2.2临床疗效情况3个月内组20例中,治愈13例(65.0%),好转7例(35.0%);3个月后组18例中,治愈5例(28.0%),好转10例(56.0%),恢复不良3例(17.0%)。两组间临床治愈率差异有显著性(P<0.01)。38例中,总临床治愈率47.0%,总好转率45.0%,恢复不良率8.0%。6d内面神经电图(ENOG)检查变性>90%者6例,6~20d变性达90%~94%者15例,20d以后肌电图(EMG)检查示完全变性17例。在3个月后组中有3例出现面肌挛缩、鳄鱼泪、病理性联带运动等后遗症。38例患者手术时间与面神经功能恢复关系见表1。3手术径路的选择颞骨骨折是头颅外伤的一部分,约占颅骨骨折的15%~48%,多见于交通伤。ODEBODE等报道在头外面部外伤中面神经麻痹发生率为5.04%。以往通常以骨折线与颞骨岩部长轴的关系将骨折分为:纵形、横形和混合型骨折。但ISHMAN等认为传统分类与临床所见如面神经损害、脑脊液漏出及耳聋性质的相关性差并提出以颞骨岩部有无骨折分类优于传统颞骨骨折分类。近年来LITTLE等提出耳囊损害程度来分类。目前颞骨骨折所致面瘫的手术径路及手术时机仍存在争议。对于颞骨骨折伴面瘫的患者,术前确定面神经损伤的部位对手术径路选择至关重要。近年来高分辨颞骨CT可为临床提供颞骨骨折类型、面神经损伤范围,为面神经外科治疗选择适当的手术径路提供了重要信息。本组38例HRCT检查结果与手术探查结果基本一致,也说明高分辨CT扫描对于颞骨骨折性面瘫的诊断及确定面神经损伤的部位非常重要。但高分辨CT目前仍无法直接辨认面神经结构,面神经的识别只能借助面神经颞骨内的面神经管来识别。EXADAKTYLOS等报道在头面部外伤患者中颞骨骨折易漏诊,即使是通过CT确诊为颞骨骨折的患者也仅有65%患者出现临床症状。因此,颞骨骨折致面神经损伤的定位诊断,除重点观察颞骨CT面神经管各段外,尚须结合临床症状及其他相应定位检查综合分析,如味觉试验、镫骨肌反射及溢泪试验,同时也可参考面神经分支功能损害检查来确定损伤部位。选择何种手术径路应根据面神经损伤的部位来考虑,我们的体会是如损伤位于膝状神经节平面以上应选择颅中窝径路;若损伤部位位于水平段、垂直段应选择乳突上鼓室径路;如膝状神经节平面上、下均见有损害则应选择颅中窝-乳突联合径路。膝状神经节以下者,不管其听力如何,我们均采用完壁式或开放式的中耳乳突径路,其减压范围上达膝状神经节,下至茎乳孔,必要时可行听骨链重建。膝状神经节以上者视其听力情况而定,传导聋或混合性聋采用颅中窝-乳突径路,听力损失不大或尚有部分残余听力的感音神经性聋患者则宜采用颅中窝径路,此径路可不必对中耳乳突造成创伤,本组有4例采用该径路,术后患者听力无明显下降。乳突上鼓室径路如听骨链影响操作时,可摘除砧骨,去除锤骨头磨除后拱柱使后、上鼓室连成一体。术中要充分磨除膝状神经节外、内及前侧骨质显露膝状神经节及岩浅大神经,充分减压膝状神经节。此径路能很好地行膝状神经节至茎乳孔之间的面神经减压,可较好暴露膝状神经节及迷路段远端,避免开颅,但不能暴露迷路段近侧端和面神经入口部,对入口部病变仍应采取颅中窝径路,完成面神经减压后可同时行听骨链重建。颅中窝径路关键在于暴露好颅中窝底脑膜中动脉、岩浅大神经和弓状隆凸三个重要标志。脑膜中动脉自棘孔出来后走行在脑膜表面,是最基本的标志。脑膜中动脉后下方为岩浅大神经,自膝状神经节分出,在面神经裂孔处穿出行于脑膜与颅中窝底部之间。分离脑膜不能过深,以防止损伤岩上窦,在分离弓状隆凸和脑膜中动脉之间脑膜时,要注意勿损伤膝状神经节。面神经减压时,要螺旋式磨薄面神经骨管的乳突段后半部、锥曲段外半部、鼓室段下半部,术中要避免损伤相邻结构前提下尽量磨薄面神经管表面骨质。SAMY等提出运用外科超声钻比普通电钻在损伤面神经及耳蜗前庭器官方面更安全。面神经减压时一定要磨开骨管周径的2/3以上,两端要开放到露出正常面神经,用尖头锐利的镰状刀切开鞘膜,切开方向与神纤维平行,暴露的面神经表面用颞肌筋膜覆盖形成“神经室”且可避免肉芽长入。对面神经减压术的时机尚目前无统一标准,YETISER等把肌电图(EMG)、临床分级可作为手术时机的重要指征。目前文献有的主张2个月内,也有的主张3个月内施行面神经减压术。但本组3个月内面神经减压术的临床治愈率显著高于3个月后行面神经减压术者。ULUG等也认为在伤后3个月内手术患者面神经功能恢复令人满意,在伤后3个月内面神经减压晚并不意味着效果更差,有部分患者手术时间相对较晚,但术后面神经功能恢复反而更好。QUARANTA等报道患者面神经伤后3个月内手术,77.7%患者面神经功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级。面神经受损后其运动神经之胞体在受损后第21天恢复,此时合成代谢最旺盛,面神经减压术应产生最佳效果。但由于损伤早期易准确定位、易于对合和不产生张力,且时间过长导致神经易于收缩、在断端产生瘢痕、形成神经瘤、末梢器官容易萎缩和不利于功能恢复,故多数临床医生认为应及早行减压及修复术。我们的体会是对于有些病例虽然错过了最佳手术时机,但只要面神经无断裂,面神经减压术效果还是肯定的,都能不同程度地促进面肌功能恢复,同时可减轻鳄鱼泪、面肌挛缩及病理性联带运动等后遗症。因为颞骨内面神经从内听道底到茎乳孔全程均走行于骨管内,骨管对因损伤而肿胀的面神经予压迫会进一步加重面神经损伤,并形成恶性循环。面神经减压术可减轻骨管对膨胀水肿面神经的压迫损伤,有利于减轻面神经损伤程度,促进面神经恢复。颞骨骨折造成的面瘫可分为即发性面瘫和迟发性面瘫,我们体会是外伤后即发性面瘫者较迟发性者预后较差。DARROUZET认为受伤后立即瘫,肌电图提示面神经功能预后不良,高分辨CT发现明显骨折线者,应尽快手术。ULUG等认为伤后即有面瘫者预后较差,仅有50%~60%患者恢复满意,而迟发性者90%以上可完全恢复。Fisch(1991年)主张如果伤后即发性面瘫,手术应推迟到起病3~4周后,因为立即麻痹通常伴有其他损伤,伤后3~4周是神经纤维再生的高峰期,此时行面神经减压患者全身情况更稳定,且含气腔的水肿消失或血肿已吸收,