《内科学》高血压

高血压郑州大学第一附属医院心内科何飞12Definition

高血压定义：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg3Introduction原发性高血压95%5%继发性高血压高血压4原发性高血压primaryhypertension是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称为高血压。5血压定义和分类

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值

120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级（轻度）140～159和/或90～992级（中度）160～179和/或100～1093级（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90※

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准6流行病学发病率及患病率总体情况：

国家地区差异：工业化国家＞发展中国家种族差异：美国黑人＞白人年龄差异：随年龄增加发病率升高7流行病学（我国）患病率总体上升：估计目前患者达2亿地区差异：北方＞南方、沿海＞内地、城市＞农村民族差异：高原少数民族患病率高性别差异不大8病因遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传9病因环境因素：饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群钾摄入与血压呈负相关多数认为低钙与高血压发生有关高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入10病因精神应激：脑力劳动者发病率高于体力劳动者精神紧张的职业发病率高噪声、吸烟其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征11发病机制平均动脉血压=心输出量×总外周血管阻力12发病机制遗传因素环境因素总外周血管阻力增高高血压13病理

高血压

心输出量↑

小动脉张力↑

持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化

（小动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害14小动脉：管壁增厚、管腔狭窄正常人高血压15中、大动脉：粥样硬化16病理（心脏）高血压心脏病、心力衰竭冠状动脉粥样硬化17病理（脑）脑微动脉瘤→脑出血脑动脉粥样硬化→脑血栓形成脑小动脉闭塞病变→腔隙性脑梗塞18病理（肾脏）肾小球纤维化、萎缩→肾功能衰竭恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死→急性肾衰19病理（视网膜）视网膜小动脉痉挛→硬化改变血压骤升可引起视网膜渗出和出血Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级20临床表现（症状）

起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸视力模糊、鼻出血21临床表现（体征）血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动重点体查：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音主动脉瓣听诊区S2亢进、收缩期杂音或喀喇音血管杂音：颈部、背部双侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处22临床表现（并发症）脑血管病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭和冠心病慢性肾功能衰竭主动脉夹层23实验室检查基本项目血脂、血糖、肾功、电解质、血常规、尿液、心电图推荐项目

24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X线检查、踝/臂血压比值、动脉弹性测定24实验室检查(选择项目)怀疑继发性高血压：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测并发症：脑功能、心功能和肾功能检查25诊断依据

安静休息、坐位、非同日测定3次血压值收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg家庭自测收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg26

24小时动态血压：24小时收缩压平均值≥130mmHg和/或舒张压平均值≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135mmHg和/或舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120mmHg和/或舒张压平均值≥70mmHg诊断依据27诊断与鉴别诊断正确测量血压（诊断为高血压）排除继发性高血压进行危险度分层作出完整诊断：高血压？级低、中、高、很高危28预后分层依据血压升高水平其他心血管危险因素靶器官损害情况并发症糖尿病29预后（心血管危险因素）高血压分级年龄吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖升高血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖血同型半胱氨酸升高

30预后（靶器官损害）左心室肥厚颈动脉超声颈股动脉搏波传导速度踝臂指数比值血肌酐轻度升高微量白蛋白尿31分层（伴随临床疾患）脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病周围血管病视网膜病变糖尿病32高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危33治疗（原则）治疗性生活方式干预降压药物治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制34治疗性生活方式干预适用于所有高血压患者减轻体重减少钠盐摄入补充钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动减轻精神压力35降压药物治疗对象

高血压2级或以上高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症血压持续升高，改善生活方式血压未获有效控制高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗36血压控制目标值一般主张血压控制目标值＜140/90mmHg糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压血压控制目标值＜130/80mmHg老年收缩期高血压，收缩压控制＜150mmHg，如果能耐受可降至140mmHg以下37多重心血管危险因素协同控制控制血压糖代谢脂代谢尿酸代谢38降压药物治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合用药个体化39降压药物分类利尿剂Dβ受体拮抗剂B钙通道阻滞剂(CCB)C血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)A40利尿药机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯41利尿药适应证：轻、中度高血压，单纯收缩期高血压、盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用42β受体拮抗剂机理：抑制中枢和周围的交感神经，降低心排量分类：选择性（β1）、非选择性（β1与β2）、兼有α受体拮抗代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛43β受体拮抗剂适应证：不同程度高血压，尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞糖尿病患者慎用44钙通道阻滞剂机理：阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻ATII和α受体的缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓45钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；高钠摄入或应用非甾体抗炎药物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强禁忌证：非二氢吡啶类禁用于心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞46血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利47血管紧张素转换酶抑制剂适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效；特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过3mg/dl者慎用48血管紧张素II受体拮抗剂机理：阻滞血管紧张素II受体亚型AT1，更充分有效阻断血管紧张素II的血管收缩、水钠潴留与重构作用；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素II的增加可激活另一受体亚型AT2

，能进一步拮抗AT1

的生物学效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦适应证、禁忌证：同ACEI，但不引起干咳49高血压急症和亚急症

高血压急症指高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压。

50高血压急症和亚急症

恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。

51高血压急症和亚急症治疗原则及时降低血压控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时）平均动脉压降低幅度小于治疗前的25％，随后2-6小时内降至160/100mmHg左右合理选用降压药：要求起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少，通常首选硝普钠避免使用的药物：利血平、强力利尿剂52

降压药物的选择与应用

硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征53尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量。主要用于合并急性脑血管病或其他高血压急症拉贝洛尔：兼有α和β受体拮抗作用，主要用于妊娠或肾功能不全时高血压急症

降压药物的选择与应用54脑血管病急性脑卒中血压处理未达成共识稳定期患者降压治疗目的是减少脑卒中再发降压过程宜缓慢、平稳，最好不减少脑血流量高血压合并其他临床情况55高血压合并其他临床情况

心肌梗死和心力衰竭首选ACEI或ARB和β受体拮抗剂降压目标＜130/80mmHg56高血压合并其他临床情况

慢性肾功能不全ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或病情晚期（血肌酐>265umol/L）反而使肾功能恶化57高血压合并其他临床情况

糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种以上降压药物合用ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展降压目标＜130/80mmHg58继发性高血压

是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%某些继发性高血压可通过手术得到根治或改善59以下情况须考虑有继发性高血压的可能：中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高恶性高血压60肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变61肾实质性高血压原发性高血压少见明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能可长期保持正常肾实质性高血压在血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降肾穿刺组织学检查有助于鉴别62肾实质性高血压治疗严格控制钠盐摄入，＜3g/d通常需要联合使用降压药物，联合治疗方案应包括ACEI或ARB将血压控制在130/80mmHg以下63肾血管性高血压病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断：凡进展迅速或突然加重的高血压应疑及本病。体检上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图静脉、肾动脉CT或MRI有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断64肾血管性高血压治疗经皮肾动脉成形术及支架植入术手术：血运重建术、肾移植术和肾切除术药物治疗：双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB65原发性醛固酮增多症病因：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮临床表现：以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症。血压轻、中度升高，约1/3为顽固性高血压66原发性醛固酮增多症实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定有较高诊断价值影像学检查：超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位67原发性醛固酮增多症治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙通道阻滞剂68嗜铬细胞瘤起源：肾上腺髓